医联体模式下社区卫生服务中心老年失能患者压疮的预防及护理对策

赵倩（北京市西城区新街口社区卫生服务中心,北京 100035）

“失能”是指患者失去了某些行为活动能力，其原因多由于外部的刺激或意外的伤害，导致患者身体和精神上遭受了不同形式的损伤[1-2]。随着社会老龄化速度的加快，失能的老年患者比例也呈逐年上升趋势[3]。失能老年病患因其生活能力受限，需长时间卧床或坐轮椅，容易出现压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症[4-5]。压疮作为失能患者中常见的并发症之一，其主要是由于局部组织长时间受到压迫，导致该区域持续缺血、缺氧，从而引发组织坏死和溃烂，机体处于该状态下极容易导致二次感染，严重的情况下甚至可能引发败血症，对患者的生命安全构成严重威胁[6-7]。由于老年失能患者年纪偏大，并受到各种疾病的困扰，且其行动能力受限，因此入院就医、高昂的医药护理费无形增加了其家庭经济负担[8]。在国家分级诊疗政策的指导下，以社区卫生服务中心为代表的基础医疗卫生机构对慢性病患者的治疗和护理起着至关重要的作用，吸引越来越多的慢性病患者前去治疗或入院治疗[9]。但目前的社区卫生服务中心对老年失能患者缺乏系统的规范化管理，存在护理人员对专科护理知识掌握不足、临床经验不足、医疗资源有限等问题，难以有效降低压疮的发生率。而在医联体模式下，可通过上级专业医护人员的指导弥补社区护理人员在专业能力上的不足[10]。基于此，本研究通过查阅相关学术文献，对医联体模式下社区卫生服务中心老年失能患者压疮发生的影响因素进行分析，阐述医联体的优势，并针对性阐述相关护理对策，以期提高社区卫生服务中心护理人员对患者发生压疮的防范意识，降低老年失能患者压疮风险。

1 影响老年失能患者压疮发生的相关因素

1.1 年龄因素 老年人群皮下脂肪减少、血管弹性差及末梢血液循环不畅，更容易在受到压迫后发生压疮[11]。此外，由于老年失能患者的活动受限，往往需要长时间卧床或使用轮椅，可致局部组织受到压迫的时间延长，亦可引发压疮[12]。

1.2 营养因素 老年人群胃肠蠕动速度下降，食欲降低，加之牙齿的松动和缺失加大了咀嚼难度，可导致进食性吞咽困难，尤其对于老年失能患者而言，由于其自身对于食物的消化吸收能力减弱，患者可出现营养不良、体重减轻、低蛋白性水肿等，进而增加压疮发生风险[13]。

1.3 环境因素 由于受失能的影响，老年患者容易出现大小便失禁，或者是由于引流液、汗液等因素导致的潮湿刺激，从而使皮肤浸渍，更易受到外界剪切力和摩擦力的影响。加之湿润环境会降低皮肤角质层的防护能力，使得有害物质较易穿透皮肤，同时温湿环境也促进了细菌滋生，导致潮湿皮肤的压疮发生率远高于干燥皮肤[14]。此外，患者所用床单上的褶皱或渣滓亦可能会对患者皮肤增加摩擦力和剪切力，进一步增加压疮的风险[15]。在移动患者过程中存在拖拉等动作造成的摩擦力，以及坐轮椅时身体的前移倾向等因素，也可能对骶尾和坐骨结节部造成较大的剪切力，其亦是患者压疮发生的诱因[16]。

1.4 护理人员因素 护理期间，由于护理人员在患者压疮的早期阶段未引起重视，未落实有效的预防措施，可导致皮肤损伤继续发展，进而造成压疮[17]。且存在部分医护人员会在患者皮肤出现压红时先自行处理，如果处理后未改善或者患者出现了压疮，才会上报的情况。

1.5 心理因素 老年失能患者体质较弱，再加上长时间卧床或行动受限，且存在水肿等症状，其容易变得烦躁、忧郁[18]。该种情况常常可导致肝火过旺、肝气郁结和脾胃运化受阻。中医理论指出，情志抑郁可能会导致血液瘀滞，进一步加速压疮的发生。

2 医联体模式运作内容及在其模式下社区卫生服务中心老年失能患者压疮的预防及护理对策

2.1 医联体模式具体运作内容 社区卫生服务中心与其周边的二级和三级医院共同建立了医联体，并签署医疗合作协议，确立双向转诊的机制，并对双方的权益和责任进行明确规定。社区卫生服务中心建立一个由6-8名业务骨干组成的责任医师服务团队，其中包括临床医师和护理人员等。社区卫生服务中心与社区居民达成家庭服务的合作协议，签约的家庭将由专业医师团队提供一系列社区卫生服务，提供但不限于医疗康复、健康保健、预防康复教育等指导，同时在必要时，还可为患者提供就诊和转诊的预约服务。与社区卫生服务中心签约的家庭成员有权通过社区卫生服务中心被转诊到更高级别的医院，并享有优先医疗服务的权益。在医联体模式下，社区卫生服务中心与二级医院和三级医院共同建立微信群或钉钉群等作为沟通平台。当社区卫生服务中心的医护人员遇到复杂或难以解决的问题时，可以通过以上途径向二级医院和三级医院的专业医护人员咨询，以提升其医疗服务质量。

2.2 医联体模式下社区卫生服务中心老年失能患者压疮的预防对策

2.2.1 加大对于年龄较大的失能患者评估力度 老年群体是压疮的高风险群体，因此在老年患者进入社区医疗服务中心后的6h内，首先通过使用Braden压疮评分量表对其进行压疮风险的评估以识别潜在压疮风险[19]，特别是对于年龄较大的老年患者，每次进行风险评估时，都需要进行全面的皮肤检查，并对每一次的风险评估结果进行详细记录，同时通过采取积极有效的预防措施以降低老年失能患者压疮的发生率，从而提高整体的护理质量。在此过程中，如有疑问或无法解决的问题，社区卫生服务中心可通过医联体沟通平台向二级医院和三级医院的医护人员寻求帮助。

2.2.2 加强老年失能患者的营养补充 尽管老年人的饮食习惯偏向于清淡，并受到多种疾病的制约，但仍然需要确保获得充足的营养。除了配合医疗计划外，护理人员可根据患者的具体情况，为其提供富含高质量蛋白、易于消化和吸收的食物，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等；对于部分无法自行进食的患者，可以通过鼻饲管方式帮助其摄取食物。在必要的情况下，可通过增加静脉注射营养、输注血浆和白蛋白等方式以增强患者营养支持，进而强化皮肤的防护功能，可有效地预防压疮的发生。此外，借助医联体，社区卫生服务中心可构建基于互联网技术的医院-社区-家庭三级老年照护体系，以降低患者营养风险，改善整体营养状况[20]。

2.2.3 强化皮肤管理 社区卫生服务中心医护人员应加强老年失能患者的皮肤管理，以确保皮肤始终保持干燥。对于部分处于昏迷状态或难以独立行动的患者，建议至少每隔2h协助其翻身一次，并仔细观察受压部位的皮肤状况。与此同时，在患者可接受的范围内为其提供正确的体位选择指导，并在患者家属和医护人员协助下调整体位，亦可以选择使用气垫床等工具作为辅助，以确保患者的身体倾斜角度不超过30°。此外，根据患者自身具体情况，检查脊柱是否受到压迫或损伤，并在骨突区域适当地使用减压敷料，给予患者预防性保护，同时在改变体位时尽量减少摩擦的次数，并保持床单等贴身物品干净卫生、无褶皱。

2.2.4 提升医护人员的综合素质水平 社区卫生服务中心医护人员的综合素质与患者病情缓解程度息息相关，其亦是衡量该医疗机构服务水平的重要指标之一。建议通过医联体内的各级医疗机构定期组织学术会议、业务培训和讲座等活动，以强化社区卫生服务中心医护人员的综合素质。此外，医联体内的二级医院可以安排高级医师到社区坐诊或派遣经验丰富的护师到社区进行教学，以达到加强社区卫生服务中心医护人员的专业能力、端正其服务态度，提高社区卫生服务中心医疗服务水平的目的。

2.2.5 加强心理护理干预 对于视、听、说功能正常的患者，可采取一对一的聊天形式，以了解患者内心的真实想法，并给予针对性的心理疏导，如以简单通俗的话语鼓励、安慰患者，向患者讲解保持良好心情的重要性，鼓励患者积极面对失能，积极配合治疗及护理。在此期间，对于患者的疑问，鼓励其随时通过医联体沟通平台进行咨询，以确保心理护理的顺利进行。

2.3 医联体模式下社区卫生服务中心老年失能患者压疮的护理对策 对于已发生压疮的老年失能患者，依据NPUAP分级标准，可选择不同的治疗护理方式，具体如下：I期：此阶段具有可逆性，如果能够及时消除导致疾病的原因，则可阻止压疮的进一步发展。II期：对于直径不超过5mm的小水疱，需要减少摩擦，避免水疱破裂和感染，确保其能够自我吸收。有研究指出，使用水胶体敷料可降低老年压疮患者VAS评分，促进创面愈合；若出现直径超过5mm的大水疱，对水疱周围进行标准消毒之后，可使用注射器从水疱的边缘抽取液体，或者用针头刺破水疱，使用无菌棉签将水疱内的液体挤出，贴水胶体敷料，等待水疱完全吸收，再将敷料撕掉。对于真皮层损伤的处理方法：使用0.9%氯化钠溶液对伤口及其附近的皮肤进行清洁，旨在去除伤口上残留的受损表皮组织，根据伤口渗出的液体和基底的实际情况，以水胶体或藻酸盐作为敷料贴敷。对于III期、IV期以及不可分期的患者，可进行全面的清创和坏死组织的去除，以降低感染的风险，若过程中出现难以处理的情况，社区卫生服务中心可将患者转诊到医联体的二级或三级医院进行更为全面的治疗及护理。

3 小结

老年失能患者因年龄、营养状况不佳、皮肤状况、护理质量以及不良的心理状态等多种因素的综合影响，已成为压疮高发的群体，同时也是社区卫生服务中心在护理工作中面临的一大难题和关注焦点。近年来，随着我国人口老龄化进程加快，老年失能者数量逐年增加，给临床治疗或护理带来极大困难。通过医联体模式的参与，社区卫生服务中心的护理人员能够及时实施有效的预防措施，并对已发生压疮患者给予科学护理，从而最大限度地促进患者身心健康。