肾动脉交感神经消融术(RDN)有望成为难治性高血压的有效治疗选择

司思,那开宪（.北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心,北京 00025;2.首都医科大学附属北京朝阳医院,北京 00020）

高血压是临床常见的慢性病，也是心脑血管疾病的主要危险因素之一，已然成为严重威胁人类健康、带来沉重经济负担的全球性公共卫生问题。目前我国成年人高血压患病人数约为2.567亿，总体年龄标准化患病率为27%，其中男性高血压患病率约为30%，女性约为24%。我国高血压诊断率为52%，治疗率为39%，治疗达标率仅为16%。高血压诊断率、治疗率及达标率远远低于发达国家水平。在血压不达标的患者中，难治性高血压患者是重要的组成部分，其靶器官损害风险高、预后差，是高血压管理的重中之重。

近年来，尽管高血压治疗药物更新较快，但是对难治性高血压控制效果仍然有限。近十余年，随着肾动脉交感神经消融术（RDN）技术的不断发展，RDN确实给高血压治疗提供了一个新的重要选择，成为了继改善生活方式和药物治疗之后的第三种选择。

病例

路先生，56岁，发现高血压20年，父母亲均罹患高血压。路先生于20年前体检时发现高血压（150/90mmHg），因无任何症状，未行任何检查及治疗。10年后因工作忙碌常常感到头晕、颈项不适，到医院检查后，诊断为原发性高血压、高脂血症，医生给予其拜新同30mg/d、舒降之20mg/d治疗。路先生服用后血压、血脂控制满意。5年前路先生无明显原因感到颈项不适伴头沉，到医院检查发现血压160/110mmHg，低密度脂蛋白胆固醇高，医生给予拜新同、海捷亚及阿托伐他汀治疗，前5个月血压得以控制，但之后路先生又无明显原因感到头沉、头晕，测量血压170/100mmHg，医生给予拜新同30mg/bid、厄贝沙坦75mg/d、富马酸比索洛尔2.5mg/d、吲达帕胺2.5mg/d，血压起初控制满意。4个月后，路先生因与他人生气后感到头晕、头沉、走路不稳，立即到医院就诊，检查血压为170/110mmHg，医生建议其到安贞医院高血压科门诊进一步诊治。经检查排除继发性高血压，因该患者白天及夜间血压均高，考虑为难治性高血压、高脂血症。给予拜新同30mg/bid，富马酸比索洛尔2.5mg/d，厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg/12.5mg，一日两次，一次一片，盐酸特拉唑嗪2mg/d。服药后路先生血压控制在140-150mmHg/90-100mmHg，其常常感到乏力、头晕、头沉。两年前，因血压不能够达标，更换多种降压药物，血压仍在140-160mmHg/90-100mmHg，医生建议路先生行肾动脉交感神经消融术（RDN）治疗。为此，路先生及其家属走访多家医院，多名专家一致认为路先生应该尝试这一项技术。于是路先生在2021年10月9日实施RDN，手术十分成功。术后血压138mmHg/84mmHg，术后一周血压波动在138-150mmHg/80-90mmHg，给予络活喜5mg/d，血压控制在130mmHg/80mmHg左右。术后一年血压在130-140mmHg/80-90mmHg，以奥美沙坦氢氯噻嗪替换络活喜后血压控制满意。术后两年来服用奥美沙坦氢氯噻嗪血压达标，患者无任何不适。

什么是难治性高血压

难治性高血压患者约占高血压患者的5%-30%，继发性高血压中难治性高血压患者约占10%-30%，难治性高血压患者心梗、卒中和死亡风险较普通高血压患者高出2-6倍。

我国高血压指南将难治性高血压定义为：在改善生活方式基础上，应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。

ISH全球高血压实践指南（2020版）中将难治性高血压定义为：在应用了最佳剂量（或最大耐受剂量）的3种或3种以上降压药（包括1种利尿剂），并且排除了假性难治性高血压（血压测量不准确、白大衣效应、依从性差和降压治疗方案选择不佳）、药物导致的高血压和继发性高血压后，坐位诊室血压仍然＞140/90mmHg。

什么是肾动脉交感神经消融术

交感神经系统的过度激活在高血压的发生和发展过程中起着至关重要的作用，也是治疗高血压的重要干预靶点之一。肾交感神经系统包括传入和传出神经，主要位于肾动脉外膜，伴随肾动脉走行。肾脏在交感神经过度激活中扮演重要角色，它不仅接受交感神经支配，还可促进交感神经系统的进一步激活。肾脏传入感觉神经，在病理条件下，激活的信号传递至大脑的交感调节中枢，导致交感中枢传出至外周血管、心脏、肾脏等各个效应器官的交感活动增加，引起广泛性、全身性的交感过度激活和血压升高。肾脏传出交感神经激活导致肾血流量减少以及水钠排泄下降，肾素释放增多，进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。因此，阻断肾脏传入感觉神经能够降低中枢到外周的交感活性，破坏传出交感神经能影响肾脏对水钠的重吸收等，这些都有利于治疗高血压。

肾动脉交感神经消融术是一种微创手术，通过在肾动脉内膜行导管消融，经皮穿刺将射频消融导管送入两侧肾动脉内，控制导管上的电极释放射频能量，选择性地阻断肾动脉壁上交感神经纤维的传导功能，阻滞传出和传入纤维，降低肾动脉交感神经活性，阻断交感神经过度兴奋，从而达到降低血压的临床治疗效果。术后消融导管即刻撤出体外，无需留置任何器械在体内。

指南推荐肾动脉交感神经消融术治疗高血压适宜人群

以往指南推荐RDN仅适用于难治性高血压，近些年来RDN适用范围有所扩大。亚洲高血压RDN联盟共识声明推荐以下患者可进行RDN治疗：亚洲高血压患者，包括顽固性高血压患者；未控制的隐匿性高血压患者；不受控制的高血压和已确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病（卒中、冠状动脉疾病、主动脉夹层等）和心力衰竭患者；不耐受或不依从降压药物治疗的患者；合并未控制的高血压、较低的脉压（＜10mmHg）或24小时动态心率增加（＞74次/分）的患者。

中国台湾心脏病学会（TSOC）和台湾高血压学会（THS）联合发表的《2022年台湾高血压指南》共识声明指出，RDN不应只被认为是难治性高血压患者的降压选择。对于高血压引起靶器官损伤或心血管事件、药物不耐受、依从性差、继发性高血压治疗3个月仍无法控制的高血压患者，RDN可作为一种降压治疗选择。

2023年欧洲心脏病学会高血压委员会和欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）关于RDN在成人高血压管理中的应用的临床共识声明提出：RDN可以考虑在符合以下条件的难治性高血压患者中应用：①诊间血压≥140/90mmHg；24小时动态平均血压≥130mmHg或者日间平均血压＞135mmHg；服用≥3种降压药；eGFR≥40ml/min/1.73m²。②通过共同的商讨决策，RDN可以作为无法耐受长期降压药物治疗患者的选择。③在综合考虑高血压靶器官损害、心血管并发症等因素的整体心血管风险评估后，对于高风险患者更倾向于进行RDN治疗。

2023中国高血压防治指南证明了RDN治疗高血压的有效性与安全性，要在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展RDN。对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者，以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN。

肾动脉交感神经消融术治疗高血压手术的主要风险

通过复习文献可知，RDN手术主要的风险包括：①与其他经股动脉途径介入治疗相似的风险及并发症，如血肿、动静脉瘘、动脉瘤、夹层及穿孔等；②肾动脉射频消融相关的风险及并发症，如疼痛、肾动脉痉挛、血肿、狭窄、闭塞及穿孔等；③麻醉药物及造影剂过敏等风险。

肾动脉交感神经消融术治疗高血压临床效果

SPYRAL HTN-OFF MED Pilot研究、SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal研究、Global Symplicity Registry（GSR）等研究均以真实数据证实了无论是否联合药物治疗，RDN均能持续降低各种高血压患者的血压水平，且无其他明显并发症的发生。临床研究表明，RDN可显著减少肾脏与中枢神经系统之间的传导，降低中枢交感神经冲动传出，从而使外周血管阻力不再增加，达到降压效果，RDN可持续降低收缩压长达三年。RDN可有效帮助药物依从性差的高血压患者稳定血压，或优于半衰期较短的降压药物，且有效保障患者在夜间或清晨等“高危时刻”降低心血管事件发生风险。研究还发现RDN术后三年患者血压控制在目标范围内的时间逐年增加。2021年欧洲高血压学会（ESH）关于RDN的立场文件指出，RDN是一种耐受性良好、降压作用持久的血管内介入治疗方式，应被视为一种降压治疗选择，可降低血压并有助于改善高血压患者的心血管预后。2023中国高血压防治指南也指出，RDN应被视为难治性高血压或继发性高血压降压治疗选择。

RDN有望成为慢性心力衰竭治疗的一种选择

RDN技术已经经历了10多年的发展，随着RDN技术的进展，研究表明RDN不仅能有效、安全地应用于高血压治疗，还能够治疗慢性心力衰竭。临床研究同样发现慢性心力衰竭患者存在交感神经过度激活。交感神经激活是导致心力衰竭的重要的始动因素和促发因素，降低交感神经的兴奋性一直是改善心功能、治疗心力衰竭的关键。去甲肾上腺素水平增高或心脏及肾脏中去甲肾上腺素溢出是交感神经激活的重要表现，血液循环中儿茶酚胺浓度增加，大量儿茶酚胺释放，心肌细胞中β肾上腺素受体表达下调，是引起心脏及血管重构的重要因素。在早期可增加心肌收缩力及心脏功能，但持续升高的去甲肾上腺素可导致心率增快、血压升高、心脏负荷加重，并介导RAAS活性增加，心脏重构，左室肥厚，心肌及心脏外基质纤维化，心脏扩大，从而导致收缩和舒张功能障碍。而RDN阻断交感神经后，儿茶酚胺类物质释放减少，从而使心衰期间下调的β肾上腺素受体表达上调，以适应阻断的交感神经活性。

首次对慢性心力衰竭患者进行RDN的安全性研究发现，RDN术后心力衰竭患者自觉症状及运动耐量改善，半年后6min步行试验距离较术前明显增加，患者治疗心力衰竭的药物有不同程度的减少，RDN对心力衰竭患者血压影响较小，初步证实了RDN在改善慢性心力衰竭患者中的安全性及有效性。在随后的几项小样本的前瞻性随机对照研究中，与对照组相比，RDN治疗可降低HFrEF患者血浆NT-proBNP水平、增加LVEF、降低左室收缩末内径、改善纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、改善6min步行试验结果及血压水平。

RDN治疗心力衰竭长期的有效性以及对心血管终点事件的影响还需更多的临床试验去证实。目前的研究证据展示出RDN有望成为治疗心力衰竭的一种新的介入治疗手段。

肾动脉交感神经消融术面临的问题

基于众多的循证医学证据显示，RDN是一种安全有效的降压方法，值得在临床上予以进一步推广应用。尽管多项研究显示RDN安全且有效，但对于临床应用仍存在一些需要改进的问题。

首要问题是消融降压应答率不高。根据近期发表的研究结果，以血压下降5mmHg为标准，消融降压的应答率为64%；若以下降10mmHg为标准，应答率可能低于50%。其次是在对肾动脉交感神经进行神经刺激时，某些位置受到刺激后血压升高，某些位置刺激后无变化或降低，即热点和冷点问题。临床上发现并非所有的神经都分布于肾动脉主干，73%的右肾和53%的左肾存在绕开主干进入肾脏的神经，因此，若只对主干消融可能无法消融到肾神经和热点。

上述是当前肾动脉交感神经消融术所面临的主要问题，还有一些其他问题，如：术中采取什么方法能够保证导管头端固定而不会发生漂移，术中麻醉的选择能否影响手术效果，如何对RDN技术进行优化等，这些问题中提高降压效能以及减少无应答患者比例是亟待解决的问题。