机械吸栓联合导管接触性溶栓治疗肾静脉血栓形成1例△

杨馥锟，钱陈泽越，邱信杰，朱健

1 江苏大学医学院，江苏 镇江 212013

2 昆山市第一人民医院血管外科，江苏 苏州 215300

肾静脉血栓形成（renal venous thrombosis，RVT）是指肾静脉主干和/或其分支内血栓形成，导致肾静脉全部或部分阻塞而引起的一系列病理改变及临床表现的肾血管性疾病。RVT漏诊率及误诊率较高[1]，如未及时诊治，RVT可脱落造成肺栓塞，甚至死亡。急性RVT可表现为腰肋或腹部疼痛，肾功能异常，病侧肾增大，镜下或肉眼血尿，发热及外周血白细胞计数增多等[2]。抗凝与溶栓是RVT治疗的基础，但通过血管腔内介入方法治疗RVT相关的报道较少。本文报道1例机械吸栓联合导管接触性溶栓治疗RVT患者，总结相关诊疗经验，现报道如下。

1 病历资料

患者女性，33岁，因反复左腰疼痛不适4 d，加重1 d，于2022年1月入院。查体示左腰部压痛及叩击痛，双下肢呈中度凹陷性水肿，皮肤张力高，无静脉曲张形成，无溃疡形成，皮色皮温正常，下肢足背动脉及胫后动脉搏动可及，患者无突发呼吸困难、胸闷胸痛或休克等。既往伴免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）肾病即局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomurular sclerosis，FSGS）样改变、膜性肾病Ⅰ期病史2月余，服用醋酸泼尼松片10 mg，每日1次；益肾丸9 g，每日3次；他克莫司胶囊0.5 mg，每日1次；依折麦布辛伐他汀片10 mg，每日1次。无高血压病史、糖尿病病史、输血史、外伤史、过敏史、家族遗传病史、手术史。D-二聚体水平为26.28 mg/L。腹部计算机断层扫描（computer tomography，CT）示左肾强化延迟、左侧肾周筋膜增厚、左肾RVT。入院诊断为急性RVT、IgA肾病（FSGS 样改变）、膜性肾病Ⅰ期。充分评估病情后于急诊在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行下腔静脉及肾静脉造影，进一步确诊为RVT后行可回收下腔静脉滤器置入术+导管机械吸栓+置管溶栓术。患者取仰卧位，常规消毒双侧腹股沟区后铺巾，局部麻醉，采用Seldigner 法穿刺左股静脉，置入5 F 穿刺鞘，经鞘管入5 F 猪尾导管，造影示下腔静脉与左肾静脉开口处可见明显充盈缺损，考虑左肾静脉血栓形成，左肾静脉开口于第2腰椎横突水平，送入硬化导丝，交换长鞘，长鞘定位于第12胸椎下缘，沿鞘管送入下腔静脉可回收滤器，在下腔静脉第12胸椎至第1腰椎水平间释放滤器，滤器定位及展开良好，再次造影示左髂、下腔静脉及滤器内血流通畅。然后局部麻醉右侧腹股沟区，采用Seldigner法穿刺右股静脉，置入5 F 穿刺鞘，C2导管配合弯头泥鳅导丝超选入左肾静脉，造影示左肾静脉内大量充盈缺损形成，然后交换4 F 单弯导管，抽吸左肾静脉内血栓，抽出部分血栓后予以交换30 cm溶栓导管，溶栓导管头端位于左肾静脉肾门处，即刻注入10万单位尿激酶后固定溶栓导管及血管鞘，拔出左侧腹股沟区鞘管，加压包扎左股静脉穿刺点，结束手术。术后予以尿激酶20万单位+生理盐水50 ml沿溶栓导管泵入皮下注射，4 ml/h，低分子肝素6150 IU，每12小时1次；口服华法林钠片3 mg，每晚1次，口服迈之灵片300 mg，每日2次，并每日监测尿常规、凝血功能以调整抗凝、溶栓治疗剂量。术后第4天在DSA下行肾静脉溶栓导管造影示下腔静脉血流通畅，肾静脉充盈缺损明显减少。术后第7天再次造影示下腔静脉血流通畅，肾静脉血流通畅，拔出溶栓导管。术后第9天，患者两侧腹股沟区穿刺点愈合良好，予以出院。出院后继续进行抗凝治疗，口服利伐沙班片20 mg，每日1次。术后6个月患者复查再次造影示下腔静脉及肾静脉血流通畅，滤器下方未见明显大块血栓，并经右颈静脉取出滤器，嘱患者出院后继续进行预防性抗凝治疗，口服利伐沙班片20 mg，每日1次。（图1）

图1 肾静脉血栓术前、术后造影图像

2.讨论

本例患者因急性腰痛入院，结合患者既往史有肾病综合征和D-二聚体增高，根据腹部CT、肾静脉造影检查进一步确诊为急性RVT，通过抗凝、机械吸栓、导管接触性溶栓取得了较好的疗效。RVT可分为急性和慢性，一般以慢性多见。急性RVT主要与腰痛、肉眼血尿、发热有关，与本例相似，如双侧栓塞可出现尿量减少，男性甚至会出现睾丸疼痛；慢性可无明显症状，也可出现蛋白尿增加且持续不缓解、肾功能减退、患侧肾脏体积增大等表现。

RVT 形成基于Virchow 的三联征[3]（血管内皮损伤、血流速度减慢、血液高凝状态），如高水平的同型半胱氨酸、外伤、肿瘤导致的肾静脉血管壁受损；肾病综合征、应用糖皮质激素、避孕药、环孢素等导致的血液高凝状态；肾静脉受压导致的血流速度减慢，如典型的胡桃夹现象[4]，即左肾静脉在回流入下腔静脉过程中，受到腹主动脉和肠系膜上动脉所形成的夹角压迫，或受到腹主动脉与脊柱之间的间隙的压迫，甚至出现血尿、蛋白尿和左腰腹痛等胡桃夹综合征的表现[5]。RVT 通常双侧常见，单侧则以左侧更为常见，可能是由于左肾静脉长度约为右侧肾静脉的3倍（7.5 cmvs2.5 cm），拥有更广泛的静脉网络而更常受累[6-7]。本例患者主要考虑由于肾病综合征引起的凝血系统、纤溶系统异常等因素形成的左肾静脉血栓。

研究显示，在肾病综合征患者中，女性、体重指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m2、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、脓毒症、狼疮性肾炎和静脉注射皮质类固醇有助于评估静脉血栓栓塞的风险[8]。肾病综合征患者发生血栓栓塞事件的高危因素有严重低白蛋白血症（＜25 g/L）、大量蛋白尿、纤维蛋白原水平＞6 g/L、血浆抗凝血酶Ⅲ水平下降、D-二聚体水平升高（＞500 μg/L）[9-11]。目前，肾静脉血管造影是诊断RVT 的金标准[12]，由于其侵入性和造影剂的肾毒性很少直接用于诊断，作为治疗手段具有独特优势。RVT 的初始治疗包括使用普通肝素或低分子量肝素，然后桥接至华法林或者其他口服抗凝剂，抗凝治疗通常持续6～12个月[13]。预防性抗凝治疗可降低血栓形成的风险，而且并不会明显增加出血相关并发症[14]，当肾病综合征患者有栓塞高危因素存在时，推荐使用预防性抗凝治疗[15-16]，可降低栓塞风险。对于急性RVT 患者而言，首选导管接触性溶栓或联合导管机械吸栓，但RVT 同样有血栓脱落造成肺栓塞风险[17]，在此之前应先行下腔静脉滤器置入，本例患者采取此方法取得了较好的疗效。值得注意的是，因机械吸栓可能会造成红细胞破坏，使细胞内钾、含铁血黄素、腺苷等流入血液，造成血红蛋白尿，可能会加重肾损害[18-19]，术后可适当碱化尿液并严密监测肾功能。

本例患者在确诊急性RVT后通过及时机械吸栓联合导管接触性溶栓处理，血尿素氮由术前的8.7 mmol/L，术后第2天降为7.5 mmol/L，术后第20天复查降至3.4 mmol/L；血肌酐由术前的105 μmol/L，术后第2天降为95 μmol/L，术后第20天复查降至42 μmol/L；24 h尿蛋白定量由术前的5838.7 mg，术后第2天降为5214.3 mg，20 d 后复查降至3140.4 mg。与单纯抗凝治疗相比，机械吸栓联合导管接触性溶栓缩短了患者的病程及住院时间，及时挽回了肾静脉栓塞对肾功能的进一步损害，改善了患者预后。

综上所述，急性RVT患者采用下腔静脉滤器置入术+机械吸栓+置管溶栓术+抗凝治疗可取得较好的短期疗效，长期疗效仍需要进一步随访。早期诊断及介入治疗是减轻或逆转对肾功能损伤的关键因素，对于有高危因素的肾病综合征患者建议进行预防性抗凝治疗。