DMIST量表预测糖尿病足溃疡愈合后1年内复发的价值及预测模型构建△

赖建君，孙岩

1 山东第一医科大学附属省立医院外科门诊，山东 济南 250021

2 山东第一医科大学附属省立医院血管外科，山东 济南 250021

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是由肢体缺血、感染、下肢神经病变等多种因素共同作用导致的慢性创面，是糖尿病的严重并发症[1]。中国DFU 患者的平均住院费用为17 183元，平均住院时间为18天，50岁以上DFU患者的年发病率及DFU 导致的截肢率分别为8.1%和5.1%，年病死率为14.4%[2-3]。据统计，DFU 愈合后1年内复发率高达31.8%[4]，较高的复发率可进一步加重患者的痛苦和经济负担。有效评估DFU 复发的危险因素和采取针对性预防措施具有重要意义。创面评估工具或量表可指导临床工作人员对创面进行监测、评估并指导治疗。2016年，Arisandi等[5]研发了糖尿病足溃疡评估量表（diabetic foot ulcer assessment scale，DFUAS），它是首个用于评估DFU的工具，但由于条目多，评估过程繁琐，2020年，Oe等[6]在DFUAS 的基础上对评价条目进一步简化，形成DMIST量表，包含溃疡深度（depth）、浸渍（maceration）、炎症/感染（inflammation/infection）、面积（size）、伤口床组织类型（tissue type of the wound bed）、伤口边缘类型（type of wound edge）和皮下窦道或潜行创面（tunneling/undermining）7个条目，可全面评估DFU 的严重程度。本研究对DFU 愈合后1年内复发的影响因素进行分析，并构建预测模型，评估DMIST 量表对DFU 愈合后1年内复发的预测价值，旨在为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年6月于山东第一医科大学附属省立医院接受治疗的DFU患者的临床资料。纳入标准：（1）符合DFU的诊断标准[7]，Wagner分级为1～3级；（2）经治疗后溃疡愈合；（3）病历资料完整。排除标准：（1）就诊时已为复发性糖尿病足溃疡（recurrent diabetic foot ulcer，RDFU）；（2）合并恶性肿瘤。按照纳入、排除标准，最终本研究共纳入172例DFU患者，根据溃疡愈合后1年随访期内DFU是否复发分为复发性DFU组（n=51）和DFU 组（n=121）。本研究经过山东第一医科大学附属省立医院医学伦理委员会审批通过（SWYX:NO.2019-177）。

1.2 干预方法

初次就诊时评估患者下肢的血运状态，若下肢缺血较重，则给予球囊扩张、支架置入、斑块旋切等腔内治疗或人工血管/自体大隐静脉转流术治疗。若下肢感染较重，则给予坏死组织清除、创面换药或负压封闭引流治疗。根据细菌药敏试验结果决定是否给予抗感染治疗。

1.3 观察指标及随访

比较两组患者的临床特征、血液指标和DMIST量表评分，分析DFU愈合后1年内复发的影响因素并构建预测模型，分析DMIST量表对DFU愈合1年内复发的预测价值。临床特征包括年龄、性别、糖尿病病程、DFU病程、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、患足皮肤温度、血运重建手术史、冠心病病史、糖尿病肾病病史、Wagner分级。患者首次就诊时使用DMIST量表[6]进行评分，量表的Cronbachs'α系数为0.912，总分为0～34分，得分越高表明溃疡越严重。统计溃疡愈合后患者白细胞计数（white blood cell，WBC）、糖化血红蛋白、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、血清白蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）和降钙素原水平。溃疡愈合后的每个月通过电话或门诊的方式对患者进行随访，随访时间为3～12个月，观察溃疡愈合后1年内随访期内的复发情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件、GraphPad Prism 8软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较应用Mann-WhitneyU检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。等级资料的比较采用Mann-WhitneyU检验。绘制溃疡复发Kaplan-Meier风险曲线和受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线，验证DMIST量表预测溃疡愈合后1年内随访期内复发的可行性。采用多因素Cox回归模型分析溃疡复发的相关因素，利用R语言（4.1.2）“survival”“regplot”数据包构建预测模型，绘制列线图，计算DFU愈合后1年内的复发率；绘制预测模型的校准曲线和ROC曲线，验证模型的准确性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

两组患者的年龄、性别、糖尿病病程、DFU病程、患足皮肤温度、血运重建手术史、糖尿病肾病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的ABI、冠心病和Wagner分级比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 血液指标的比较

两组患者的WBC、糖化血红蛋白水平、血清白蛋白水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、APTT、FIB水平、hs-CRP水平和降钙素原水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者血液指标的比较[M（P25，P75）]

2.3 DMIST 量表评分的比较

两组患者DMIST量表中的浸渍、面积、伤口边缘类型评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者DMIST量表中的溃疡深度、炎症/感染、伤口床组织类型、皮下窦道或潜行创面评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。DFU组和复发组患者的DMIST总分分别为（12.42±1.94）分、（13.94±2.19）分，差异有统计学意义（t=4.504，P＜0.05）。

表3 两组患者DMIST量表评分的比较[M（P25，P75）]

2.4 DFU 愈合后1 年内复发影响因素的多因素分析

将表1～表3中差异有统计学意义的因素（ABI、冠心病、Wagner分级以及DMIST量表中的溃疡深度、炎症/感染、伤口床组织类型、皮下窦道或潜行创面、DMIST量表总分）作为自变量，将溃疡愈合后1年内复发作为因变量（未复发=0，复发=1），纳入多因素Cox回归模型中进行分析，结果显示，冠心病、溃疡深度评分、皮下窦道或潜行创面评分均是DFU愈合后1年内复发的危险因素，ABI是DFU愈合后1年内复发的保护因素（P＜0.05）。（表4）

表4 DFU溃疡愈合后1年内复发影响因素的多因素分析

2.5 DFU 复发预测模型的构建

列线图中各影响因素均有相应赋分，累加后计算总得分，根据总得分对应的复发概率预测DFU愈合后1年内复发风险（图1）。ROC曲线和预测模型的校准曲线分析结果显示，该模型的ROC曲线下面积为0.832（95%CI：0.763～0.901），灵敏度为0.745，特异度为0.824，校准曲线与实际曲线重合良好，表明该模型的预测准确度好（图2）。

图1 DFU愈合复发预测模型的列线图

图2 预测模型对DFU患者溃疡愈合1年内复发的准确性评价曲线

2.6 DMIST 量表对DFU 愈合1 年内复发的预测价值

溃疡复发Kaplan-Meier 风险曲线和ROC 曲线结果显示，随着DMIST 量表中溃疡深度和皮下窦道或潜行创面评分增加，DFU 愈合1年内的复发率显著上升（图3A～B）。溃疡深度评分预测DFU 愈合1年内复发的ROC曲线下面积为0.699（95%CI：0.619～0.780），皮 下窦道或潜行创面评分预测DFU 愈合1年内复发的ROC 曲线下面积为0.665（95%CI：0.577～0.753），二者联合预测DFU 愈合1年内复发的ROC 曲线下面积为0.776（95%CI：0.700～0.852）（图3C）。

图3 DMIST量表预测DFU愈合1年内复发的ROC曲线

3 讨论

2型糖尿病的发病率呈上升趋势，以厦门为例，2019年2型糖尿病的发病率为4.84%，明显高于2014年的4.04%，且呈年轻化趋势[8]。DFU是糖尿病的重要并发症之一，据统计，10%～25%的糖尿病患者存在发生DFU的风险，此外，DFU导致的截肢约占非创伤性足部截肢的60%[9]。DFU的复发率很高，溃疡愈合后1年内的复发率约为40%，5年内的复发率约为65%[10]。DFU 的病程长，愈合难度大，为患者和社会造成严重的经济负担，严重者可危及患者的生命[11]。明确DFU复发的危险因素并及早进行预测具有重要意义。

本研究发现，ABI是DFU 患者溃疡愈合后1年内复发的保护因素，冠心病、溃疡深度和皮下窦道或潜行创面均为DFU患者溃疡愈合后1年内复发的危险因素。

DFU 的发病机制复杂，是糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变和软组织感染损伤等多种病理过程相互影响的结果[12]。肢体缺血是影响DFU 结局的重要因素，而ABI能够反映下肢缺血的程度，也是预测DFU患者截肢结局的独立危险因素（OR=17.9，P=0.003）[13]。本研究中，ABI是DFU 患者溃疡愈合后1年内复发的保护因素，提示血运重建有利于预防DFU 复发。高血糖状态导致的血管内皮功能障碍是导致糖尿病患者发生外周动脉疾病的主要因素；另外，高血糖状态还可激活氧化应激过程，增加晚期糖基化终末产物的生成，诱导炎症细胞因子和生长因子分泌，导致血管受损[14]。冠心病与下肢动脉硬化闭塞症，尤其是膝下血管病变存在显著相关性[15]。基于上述研究可以发现，DFU合并冠心病患者的下肢缺血程度更重，可增加溃疡复发的风险。有研究却发现，合并冠心病可降低DFU复发的风险，可能与治疗冠心病时抗血小板、降血脂及抗凝药物的使用有关[16]。

Wanger分级是目前评估DFU严重程度的常用标准，它将DFU分为6个级别[17]。Wagner分级应用于早期DFU的评估较为简便，但随着溃疡严重程度的增加，4级和5级的评估标准过于模糊，代表性较差[18]。DMIST量表将DFU溃疡深度由“皮肤完整”到“累及骨骼”划分为6个级别，层次由浅入深，界定更加清晰。本研究发现，复发组和DFU组患者的Wagner分级和DMIST量表中溃疡深度的评分比较，差异均有统计学意意义；多因素分析结果提示，DMIST量表中的溃疡深度评分是DFU患者溃疡愈合后1年内复发的独立危险因素，这可能与DMIST量表中溃疡深度的划分层次更加细致有关。

皮下窦道或潜行创面位置较深容易导致坏死组织清除不彻底或引流不通畅；窦道的走形复杂，且窦道内壁多因炎症刺激而导致纤维化，使创面反复感染[19]。在DFU创面修复的过程中，皮下窦道或潜行创面的深度清理是“创面床”准备的重要环节[20]。本研究结果发现，皮下窦道或潜行创面评分是DFU 患者溃疡愈合后1年内复发的危险因素，提示对皮下窦道或潜行创面的评估有助于预测DFU患者溃疡的复发情况，及时清理窦道和潜行创面有利于DFU创面愈合。

综上所述，冠心病、溃疡深度和皮下窦道或潜行创面是DFU患者溃疡愈合后1年内复发的危险因素，ABI是DFU患者溃疡愈合后1年内复发的保护因素。经校验，上述影响因素所构建的预测模型贴合临床实际，准确性较高，DMIST量表中溃疡深度和皮下窦道或潜行创面的评分对DFU患者溃疡愈合后1年内复发具有较高的预测价值。