清脉解毒法治疗糖尿病足急性期的临床疗效及对相关炎症因子的影响△

唐香香，曹烨民，付国春，肖家军，汪碧澄，熊园园，崔琼

1 蚌埠市中医医院内分泌科，安徽 蚌埠 233000

2 上海市中西医结合医院脉管科，上海 200080

3 蚌埠市中医医院中西医结合临床科研成果转化中心，安徽 蚌埠 233000

糖尿病足溃疡创面是世界范围内极难愈合的创面之一，随着环境因素及时间的变迁，其在临床难愈性溃疡中的占比逐渐升高，也是直接导致截肢的主要原因。糖尿病足导致截肢患者占糖尿病总例数的22%，年病死率高达11%[1]，具有高致死率、高致残率的特点，也给患者、家庭及社会造成了沉重的负担。多项研究提示，中医药在改善患者的糖代谢紊乱、增强机体免疫力、改善局部微循环、改善机体及溃疡组织炎症状态、促进创面内肉芽组织新生及促进创面愈合等方面具有独特的优势[2-4]。本研究沿用曹烨民教授长期治疗糖尿病足的临床诊治经验，探寻清脉解毒法治疗糖尿病足急性期住院患者的疗效及对相关炎症因子的影响，评估其不良反应及临床可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年2月至2023年4月蚌埠市中医医院收治的60例糖尿病足急性期住院患者。纳入标准：（1）符合《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）》[5]中糖尿病足的诊断标准；（2）Wagner分级为2～3级；（3）符合急性期的临床表现，如局部红肿、灼热，足背、足底、趾跖部红肿高突，按之可有波动感或已溃破，腐筋外露，渗出物秽浊恶臭，引流不畅等；（4）无严重的心、肝、肾功能不全，存在其他严重的全身感染及危及生命的其他重大疾病；（5）对本研究药物耐受。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）对清脉解毒方中的中药成分有过敏史；（3）伴有认知功能障碍；（4）依从性低或拒绝参与本研究。脱落标准：（1）患者在治疗期间发生严重的心、肝、肾功能不全；（2）因药物不良反应及其他原因要求退出本研究；（3）治疗过程中患者死亡等。根据是否采用清脉解毒法将60例糖尿病足急性期住院患者分为对照组（给予常规基础治疗）和治疗组[在常规基础治疗的基础上采用清脉解毒法（清脉解毒方口服+中药化腐清创术、祛腐清筋术外治）]，每组30例。治疗组中，男性20例，女性10例；年龄52～82岁，平均（69.07±9.46）岁；创面面积1.16～23.38 cm2，中位10.38 cm2。对照组中，男性21例，女性9例；年龄48～83岁，平均（67.40±9.14）岁；创面面积1.10～23.12 cm2，中位9.95 cm2。两组患者的性别、年龄、创面面积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经蚌埠市中医医院医学伦理委员会审批通过（20211208-5）。

1.2 治疗方法

两组患者均接受了常规基础治疗，包括降血糖、降血压、调脂稳定斑块、改善血液循环、改善生活方式、抗感染等。对照组在常规治疗的基础上对创面进行清洁、换药以及必要的清创、截肢等，4周为1个疗程。治疗组在常规治疗的基础上对创面进行清洁、换药以及必要的清创、截肢等治疗，同时采取清脉解毒法（清脉解毒方口服+中药化腐清创术、祛腐清筋术外治）。清脉解毒方的具体药物组成：水牛角（代替犀牛角）30 g、生地黄20 g、牡丹皮12 g、芍药9 g、垂盆草30 g、黄芪30 g、连翘30 g、甘草9 g。水煎服，早晚分服，4周为1个疗程。

1.3 观察指标及判定标准

参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]和《中医病证诊断疗效标准》[7]评价中医临床疗效：治愈，创面完全愈合；显效，创面明显缩小≥75%；有效，创面缩小＜75%且≥25%；无效，创面缩小＜25%，甚至扩大。比较两组患者的治疗总有效率。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。应用Image-Pro Plus软件计算创面面积。创面愈合率=（治疗前创面面积-治疗后创面面积）/治疗前面积×100%。记录治疗4周后截肢情况。大截肢是指踝关节以上的截肢；小截肢是指踝关节以下的截肢。截肢率=（大截肢+小截肢）例数/总例数×100%。记录并比较两组患者治疗前与治疗4周后的创面证候积分，评分范围为1～4分，分为无证候、重度，其中，无证候记为1分，重度记为4分。创面证候包括足部漫肿、皮肤灼热、皮肤疼痛、创面脓腐、创面臭秽、趺阳脉异常。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估并比较两组患者治疗前与治疗4周后的疼痛程度，评分范围为0～10分，其中，0分表示无痛，10分表示不能忍受的剧痛。应用全自动荧光免疫分析仪通过量子点荧光免疫法检测治疗前与治疗4周后空腹血清中的C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-6水平。观察两组患者治疗期间的肝肾功能、胃肠道反应、过敏反应、大小便次数及频率等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗总有效率的比较

治疗4周后，治疗组患者的治疗总有效率为93%（28/30），高于对照组患者的73%（22/30），差异有统计学意义（χ2=4.321，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者治疗4周后的临床疗效

2.2 创面愈合率、截肢率的比较

治疗4周后，两组均无大截肢病例，治疗组患者的小截肢率为20.0%（6/30），低于对照组患者的33.3%（10/30），差异有统计学意义（χ2=4.97，P＜0.05）。治疗组患者的创面愈合率为（83.00±25.88）%，高于对照组患者的（63.33±26.3）%，差异有统计学意义（t=3.036，P＜0.05）。

2.3 创面证候积分的比较

治疗前，两组患者的创面证候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，两组患者的创面证候积分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者创面证候积分的比较（±s）

表2 治疗前后两组患者创面证候积分的比较（±s）

证候 时间 对照组（n=30）治疗组（n=30） t值 P值足部漫肿 治疗前 2.78±0.68 2.63±0.57 0.926 0.358治疗后 1.27±0.38 0.94±0.16 4.384 ＜0.05皮肤灼热 治疗前 2.65±0.84 2.67±0.89 0.090 0.929治疗后 1.36±0.35 1.02±0.28 4.155 ＜0.05皮肤疼痛 治疗前 2.86±0.58 2.63±0.47 1.686 0.097治疗后 1.28±0.35 0.89±0.22 5.167 ＜0.05创面脓腐 治疗前 2.89±0.86 2.92±0.94 0.129 0.898治疗后 1.01±0.42 0.78±0.31 2.413 ＜0.05创面臭秽 治疗前 2.59±0.76 2.48±0.82 0.539 0.592治疗后 0.76±0.12 0.52±0.13 4.068 ＜0.05趺阳脉异常 治疗前 1.17±0.35 1.03±0.36 1.527 0.132治疗后 2.19±0.47 2.74±0.56 4.121 ＜0.05总分 治疗前14.94±0.67 14.56±0.86 1.909 0.061治疗后 6.86±0.45 6.13±0.46 6.213 ＜0.05

2.4 疼痛程度的比较

治疗前，对照组和治疗组患者的疼痛程度评分分别为（6.03±2.09）分和（7.00±1.66）分，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，对照组和治疗组患者的疼痛程度评分分别为（3.03±1.09）分和（2.00±1.02）分。治疗后，对照组和治疗组患者的疼痛程度评分均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（t=6.971、3.779，P＜0.05）。治疗后，治疗组患者的疼痛程度评分低于对照组患者，差异有统计学意义（t=2.659，P＜0.05）。

2.5 血清炎症因子水平的比较

治疗前，两组患者的CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于本组治疗前，且治疗组患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者血清炎症因子水平的比较（±s）

表3 治疗前后两组患者血清炎症因子水平的比较（±s）

指标 时间 对照组（n=30）治疗组（n=30）t值 P值CRP 治疗前 31.08±8.97 33.90±8.82 1.228 0.224治疗后 8.21±3.13 6.32±2.69 2.508 ＜0.05 IL-6（mg/L）治疗前 28.94±11.38 27.62±12.62 0.426 0.672治疗后 17.26±7.83 11.20±3.13 3.936 ＜0.05 TNF-α（pg/ml）（ng/ml）治疗前 219.26±22.83 218.47±23.61 0.006 0.995治疗后 157.42±19.52 106.91±18.63 10.253 ＜0.05

2.6 不良反应发生情况

两组患者在治疗期间均未发生严重的肝、肾功能异常、过敏反应及胃肠道反应等。与对照组患者相比，治疗组患者腹部不适、大便次数增多的出现频率有所升高。

3 讨论

在古代，糖尿病足属于“脱疽”“脱痈”“脉痹”“脱骨疽”的范畴，其发生与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚、阳虚或气虚有关，为本虚标实之证[8]。现代医家奚九一教授提出该病的发病原因为“因虚感邪，因邪致瘀”[9]，以祛邪为先、分期辨证为治疗原则，其中，急性期以祛邪为先，即清热、解毒、利湿，托毒生肌[10]。本研究秉承奚九一教授的分期辨证诊疗经验，在糖尿病足急性期治疗中以清脉解毒之法为治疗方法。清脉解毒方以犀角地黄汤[11]为基础，方中的犀牛角（水牛角代替）味咸，性寒凉，入血分，清热解毒，凉血止血；生地黄味甘，性苦寒，养阴生津，清热凉血，既助水牛角清热凉血，又复已失之阴血；芍药、牡丹皮清热凉血，活血散瘀；在原方的基础上加用垂盆草，利湿退黄，清热解毒；连翘性寒凉，清热解毒，散结消肿，能够加强君药水牛角的清热解毒功效；黄芪味甘，补气扶正，托毒排脓，敛疮生肌，且能防寒凉太过伤正；甘草味甘，补中益气，清热解毒，缓急止痛，调和诸药。清脉解毒方的中药成分在糖尿病足溃疡的治疗中发挥着清脉解毒、通络化瘀、托毒生肌的作用，解毒化瘀不伤正，攻补兼顾，使热毒清而正气存。外用中药化腐清除术、祛腐清筋术处理创面，兼顾整体与局部，内外同治。

研究提示，局部炎症的持续存在是糖尿病足溃疡迁延难愈及持续恶化的重要因素[12-13]。炎症因子的表达参与糖尿病足发生、发展的全过程，CRP、IL家族、肿瘤坏因子家族的表达水平与糖尿病足结局有一定的相关性[14-17]。多项研究证明，中医药通过内服、外用等途径发挥协同作用，参与糖代谢和炎症因子表达的调控[18-20]，改善创面血流、供氧，改善局部微环境，促进创面肉芽组织生成，为溃疡创面的修复提供有利保障。

现代药理学研究发现，中医药可通过多靶点、多途径发挥作用。水牛角具有清热、止血、镇静的功效，可通过降低实验大鼠血浆中IL-1、IL-6、TNF-α、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）等炎症因子的水平，从而改善炎症状态[21]。生地黄、芍药、牡丹皮、连翘、垂盆草等中药通过多个信号通路发挥作用，能够下调IL-1、IL-1β、IL-6、TNF-α、PGE2等炎症因子的水平，从而改善炎症状态[22-26]。黄芪中含有的黄芪甲苷、黄芪多糖等成分，不仅可以通过调控相关信号通路，改善自噬障碍，抑制炎症[27]，同时可以修复成纤维细胞，促进成纤维细胞增殖及创面肉芽组织生长，还可以通过抑制胰岛β细胞凋亡、改善胰岛素抵抗等方面来调节血糖，减少糖基化终产物形成，改善微循环。

综上所述，清脉解毒方在糖尿病足急性期住院患者的治疗中发挥了清热、解毒、化瘀之效，可有效改善患足的疼痛感和创面炎症状态，提高创面愈合率，降低截肢率，疗效较好，未增加明显的不良反应，值得临床推广。