颈动脉溃疡斑块与缺血性脑卒中发生的关系

张会单，任冰，邹博，姜文弟

北京市仁和医院超声科，北京 102600

缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）主要是指脑部供血不足导致的脑组织坏死，而脑部供血不足多因大脑供血动脉狭窄或闭塞所引起[1]。研究表明，IS 患者中18%～25%发病与颈动脉粥样硬化相关，25%～50%的IS 与不稳定斑块关系密切[2]。颈动脉作为上游血管，其颈动脉溃疡斑块发生破溃、血栓和脂质坏死组织脱落阻塞远端动脉管腔诱发血栓发展为缺血性脑卒中[3]。因此，早期评估颈动脉斑块易损性并及时控制颈动脉斑块的稳定性意义重大。目前临床上使用最为广泛的诊断方法为颈动脉彩色多普勒超声检查（carotid Doppler ultrasonography，CDU），其具有可视化、高效、经济、无创、可重复性高的优势，可直观地观察颈动脉溃疡斑块形态、内部回声情况，已经成为颈动脉病变首选检查方式[4]。因此，本研究旨在探讨CDU 下的颈动脉溃疡斑块与缺血性脑卒中发生的关系，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2020年12月于北京市仁和医院就诊的缺血性脑血管疾病患者的临床资料。纳入标准：（1）CDU检查存在溃疡斑块；（2）临床资料、影像学资料完整；（3）均能配合完成研究。排除标准：（1）颈动脉狭窄行颈动脉支架术；（2）伴风湿性心脏病及左心房血栓；（3）出血性脑梗死；（4）颅内占位性病变；（5）存在精神障碍，语言沟通异常。根据纳入与排除标准，最终共纳入38例缺血性脑血管疾病患者，其中，男性21例，女性17例；年龄48～83岁，平均（68.46±3.76）岁。本研究经过北京市仁和医院医学伦理委员会审批通过（【2021】年院伦审第（005）号）。

1.2 方法

使用GE-LOGIQ-S8、VIVID-E9、MINDRAY-R7彩色多普勒超声诊断仪，应用线阵探头，频率设置为9～12 MHz，患者取仰卧位，充分暴露颈部，头后仰略偏向检查对侧，放松颈部，自颈根部向上横切连续扫查，依次扫查颈总动脉及颈内、外动脉，观察颈动脉内膜-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）有无增厚，斑块回声情况，斑块大小、形态、纤维帽是否完整，斑块最大长度及最大厚度，有无管腔狭窄或闭塞状况，评估颈动脉狭窄程度。

1.3 测量指标判定标准

颈动脉管壁分为内膜层（强回声）、中膜层（低回声）、外膜层（强回声），根据中国医师协会超声医师分会制定的《血管和浅表器官超声检查指南》[5]，IMT 增厚及斑块界定：颈动脉IMT ≥1.0 mm 为内膜增厚，IMT 局限性增厚≥1.5 mm 定义为斑块。

根据斑块声学特征将斑块分为均质回声斑块，包括低回声、等回声及强回声斑块；不均质回声斑块，斑块内部包含强、中、低回声。斑块的回声以胸锁乳突肌回声为对比，低回声斑块回声略低于胸锁乳突肌；等回声斑块，等于或超过胸锁乳突肌回声，但比动脉外膜回声低；斑块钙化时，斑块产生强反射伴后方声影为强回声斑块[6]。

根据斑块形态特征分为规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，形态规则；不规则型：如溃疡斑块，表面的纤维帽受到了破坏，表面不完整，溃疡斑表面的纤维帽破裂，局部组织缺损，形成尖锐的切迹。超声表现为斑块不规则，表面不平整，至少2个超声切面均可探及斑块表面的凹陷存在，凹陷处有明确的边界，缺损边缘回声减低，斑块表面缺损的长度和深度≥2 mm[7]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

38例缺血性脑血管疾病患者共发现颈动脉溃疡斑块40个，低回声斑块27个（67.50%），低回声为主的混合回声斑块13个（32.50%）。29例患者确诊为IS，阳性率为76.31%（29/38），其中，低回声斑块21个（72.41%），低回声为主的混合回声斑块8个（27.59%）。2例患者发生双侧颈动脉溃疡斑块，36例患者发生颈动脉单侧溃疡斑块。40个溃疡斑块中，33个发生在颈总动脉分叉处后壁，彩色多普勒超声显示“火山口”样充盈缺损（图1），1个发生在颈总动脉分叉处外侧壁，2个发生在颈总动脉分叉处前壁，4个发生在颈总动脉中段后壁（图2）。

图1 颈总动脉分叉处后壁典型影像图

图2 颈总动脉中段后壁典型影像图

3 讨论

颈动脉是人体动脉中最易发生粥样硬化斑块的血管，且观察较为方便。关于动脉粥样硬化发病机制，有学者认为受累动脉病变先从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚，巨噬细胞吞噬脂类物质形成泡沫细胞，导致动脉内膜增厚，平滑肌细胞从血管肌层到内皮下，转化成纤维细胞，形成斑块内纤维基质，斑块管腔面内膜下形成斑块纤维帽为主要病理变化[8]。因此，CDU 检测颈动脉IMT 增厚和斑块可以准确地反映颈动脉粥样硬化[9]。

一般而言，颈动脉IMT ≥1.0 mm 为增厚，IMT 局限性增厚≥1.5 mm 为斑块，研究显示，IMT 每增厚0.15 mm，IS 发生风险增加69.0%[10]。动脉粥样硬化早期表现之一为IMT 增厚，随着颈动脉粥样硬化程度的不断进展，管腔内可见斑块形成，斑块的稳定性取决于其内部组织结构，脂质坏死核心大小、斑块内出血、钙化、纤维帽的厚薄及完整性对斑块的稳定性均有重要意义[11]。

在脑血管疾病中，IS 具有发病率、致残率、致死率高等特点，严重影响患者的生命健康，颈动脉动脉粥样硬化是导致IS 发作的重要因素，研究显示，溃疡斑块与缺血性脑卒中的发生关系密切[12]。溃疡斑块使斑块处于不稳定状态，在血流不断的冲击下，粥样物质不能承受血管收缩时管周压力，引起压力重新分布，使纤维帽处压力增加，炎症反应、脂质体积及脂核对斑块内部压力增大均可导致斑块纤维帽破裂以及斑块边缘或基底部毛细血管破裂而引起斑块内出血，在此基础上形成血栓，继而脱落，堵塞远端血管[13]。此外，血液中血小板活性的上升，出现聚集情况，导致血栓形成，进而使得患者动脉血管阻塞，最终导致相应脑组织缺血坏死[14]。同时，斑块导致颈动脉发生狭窄甚至闭塞，使患者颅内相对缺血缺氧，亦可发生缺血性脑卒中。因此，颈动脉粥样硬化斑块的稳定性是可以预测脑卒中风险的因素之一。

一旦CDU 检查发现患者存在颈动脉溃疡斑块，应在积极进行针对性药物治疗的同时，每3～6个月进行1次颈动脉超声检查随访复查，对于具备手术指征及手术条件的患者应尽早采取手术或介入治疗[15]。

综上所述，颈动脉溃疡斑块与缺血性卒中的发生密切相关，CDU 能准确评估颈动脉溃疡斑块，对于尽早发现并精准治疗溃疡斑、防止缺血性脑卒中有重要的临床意义。