静脉用药调配中心肠外营养液规范化配置及稳定性分析

葛小芳,凌柏

作者单位: 224000 江苏省盐城市第一人民医院药剂科(葛小芳),药学部(凌柏)

通过胃肠外途径为人体代谢提供所需营养素的营养支持疗法即为肠外营养,适用于不适宜进行肠内营养或者肠内营养无法满足人体代谢需求的患者[1]。肠外营养液成分复杂,包括维生素、氨基酸、脂肪乳、各种微量元素、碳水化合物、电解质及氨基酸等,能够使无法进食患者或者高代谢患者维持良好的营养状况,同时也适用于坏死性小肠炎、器官衰竭或营养储备不足的患者,对于增强患者机体免疫力,加快伤口愈合及降低患者死亡风险具有重要意义,因此必须确保各种成分配比合理,同时还需要充分考虑水、电解质及矿物质和多种营养元素对患者可能造成的风险,确保营养液配比合理以取得预期应用效果,有效提高各种营养成分在机体内的生物利用度[2-3]。目前,肠外营养液的使用安全性及合理性受到了社会各界的关注,美国用药安全研究所将其列入高警示药物,配置或者使用不当均会对患者造成损害,甚至会导致患者死亡风险升高[4]。肠外营养液不稳定、不相容、被污染或者配置差错等均会对患者的生命安全造成影响。我国规定必须由药学部门集中调配肠外营养液[5]。本研究分析静脉用药调配中心规范化配置肠外营养液对其稳定性产生的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性选取2021年7月—2022年7月盐城市第一人民医院静脉用药调配中心肠外营养液100份,依照肠外营养液处方评审结果分为干预组(n=73)和对照组(n=27)。纳入标准:肠外营养液处方详细且能够对配置过程进行追溯式管理;肠外营养液配置方法相同。排除标准:无法追溯配置过程的肠外营养液处方;非肠外营养液处方。伦理委员会对本次研究方案进行审批后通过。

1.2 方法 对肠外营养液不规范配置影响因素及稳定性影响因素进行汇总和分析并有针对性采取规范化干预措施,确保配置的规范性和合理性。

1.2.1 保证配置环境的洁净度:肠外营养液必须由静脉用药调配中心统一调配和供应,确保各功能室洁净度可满足配液需求,定期对各功能室洁净度进行检验;需在ISO 5环境中层流洁净工作台中进行肠外营养液配置;配合应用尘埃粒子计数器测定悬浮粒子,若有超标现象需要及时采取洁净措施;静脉用药调配室温度设置为18～26 ℃,湿度为35%～75%,确保通风良好;可配合应用沉降菌测定以掌握微生物限度,在条件允许的情况下应定期进行浮游菌测定;确保各功能室微生物限度能够满足配液需求。

1.2.2 配置人员必须规范操作:肠外营养液配置人员必须强化无菌观念和无菌意识,在无菌状态下进行营养液配置相关操作,医院或静脉用药调配中心必须定期安排或者组织配置人员进行培训及考核,考核合格后方可上岗,针对未通过考核的配置人员必须再次进行培训直至通过考核;配置人员应定期进行体检,确保身体健康状况能够达到营养液配置要求;配置人员上岗前不仅需接受系统的卫生知识、岗位操作及专业技术学习和培训,还需要参加专业知识继续教育培训并定期进行考核,内容包括专业理论知识、净化设备应用情况、无菌操作技术、标准操作规程及管理制度及相关法律法规等;操作人员必须通过培养基灌装测试以对其无菌操作情况进行验证,充分保证肠外营养液配置的安全性;配液人员需要定期进行健康检查,在确保身体状况正常的情况下方可上岗。

1.2.3 肠外营养液配置方法:配液人员在配置肠外营养液前需确保肠外营养处方经药师审核无误,人工配置方法如下:(1)向高浓度葡萄糖或氨基酸中加入磷酸盐;(2)向氨基酸或葡萄糖液中加入其他微量元素或者电解质,不可与磷酸盐加入至同一稀释液中,也可向葡萄糖氯化钠注射液或0.9%氯化钠注射液中加入电解质注射液;(3)水溶性维生素需由脂溶性维生素溶解后再加入至脂肪乳剂中,如处方中无脂肪乳,则可用5%葡萄糖注射液稀释水溶性维生素,或可应用脂肪乳或5%葡萄糖注射液稀释复合维生素制剂(同时包含水溶性维生素及脂溶性维生素);(4)首先向一次性肠外营养输液袋中加入氨基酸,然后加入葡萄糖氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液及葡萄糖液等;(5)向一次性肠外营养输液袋中加入含钙盐的溶液后混合;(6)观察一次性肠外营养输液袋内是否有沉淀、变色、异物或浑浊等现象,若无明显异常则将脂肪乳剂加入其中;(7)配置操作过程必须确保连贯、不间断,配置过程中应不断轻摇一次性肠外营养输液袋,确保各种成分混合均匀(配置完成后尽可能将袋中空气排净并悬挂,观察输液袋是否存在变色、有异物、沉淀、渗漏或者开裂等);(8)在输液袋上粘贴营养液配方标签,包括成分、总容量、建议输注时间及有效期等。

1.3 观察指标与方法 比较2组肠外营养液稳定性(配置后即刻与配置后12 h、24 h、48 h),包括pH值、不溶性微粒数、乳粒多分散指数(PDI)及平均粒径。分别取营养液5 ml并应用PB-10酸度计测定2组各受试样品pH值。取肠外营养液1 ml并应用正立电动荧光显微镜对受试样品拍照并测定≥10 μm不溶性微粒数。取肠外营养液1 ml并应用去离子水稀释受试样品10倍,采用激光纳米粒度仪检测各受试样品粒度分布与乳粒大小,PDI值与颗粒单分散性呈负相关,即PDI值越低则颗粒单分散性越佳。

2 结 果

配置后即刻0 h,2组平均粒径比较差异无统计学意义(P>0.05);配置后即刻与配置后12 h、24 h、48 h干预组pH值高于对照组,不溶性微粒数、PDI值低于对照组,配置后12 h、24 h、48 h平均粒径低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 对照组与干预组肠外营养液稳定性比较

3 讨 论

机体需求总能量包括糖、脂肪及氨基酸等,糖与脂肪为非蛋白质能量的主要成分,糖、脂肪及氨基酸分别占总能量的50%～60%、30%～40%及15%～20%,而电解质则需要依照机体生理需求量与丢失量进行调整,人体对水溶性维生素、脂溶性维生素及微量元素需求量较少,但上述成分在机体生理代谢及生化反应过程中发挥着至关重要的作用[6]。

肠外营养支持为临床常用营养支持技术,能为存在消化系统功能障碍或有营养风险的患者提供机体日常所需脂肪、氨基酸等多种营养成分,可对分解代谢发挥抑制作用并可对合成代谢发挥促进作用,对人体结构蛋白功能可发挥维持作用,对提高机体免疫力具有重要价值[7]。确保肠外营养液配制的合理性和安全性可保证营养液支持的有效性、功能性,既能满足患者对各种营养成分的需求,又能避免发生医疗事故或者医患纠纷[8]。

肠外营养液稳定性即为药物制剂或原料药在光线、湿度及温度等影响下随着时间变化规律的变化情况,其稳定性体征主要表现在:所有成分均能够保持生物活性;营养液中各种成分间不发生化学反应;无变色、聚集或沉淀等现象;脂肪乳颗粒分布与大小等无变化。肠外营养液质量要求包括:pH值需要在人体血液缓冲能力范围内;渗透压需适宜;无热原且无菌;微粒异物不可超出规定值;无毒;营养液具有较好的相容性和稳定性;安全可靠且使用方便[9]。

本研究中,配置后即刻与配置后12 h、24 h、48 h pH值高于对照组,不溶性微粒数、平均粒径值以及PDI值低于对照组,提示干预组肠外营养液稳定性明显优于对照组。通过对比可知,对肠外营养液稳定性因素进行分析并有针对性进行规范配置能提高营养液配置的合理性和科学性,有助于最大程度保障患者的安全。pH值对肠外营养液稳定性可产生影响,肠外营养液pH值<5时,营养液中的脂肪乳微粒可出现聚集反应,表面有奶油状物质形成,主要原因在于营养液pH值降低使脂肪乳颗粒中的正电位减少,继而导致营养液中的脂肪乳稳定性受到影响。肠外营养液配置完成后可进行常规目视检查,确保营养液剂量准确且稳定均匀,开展相关质量检测可使营养液的质量安全得到持续提高[10]。营养液配置完成后必须按照标签信息对规格、内部成分及剂量等进行核对,确保营养液颜色均一、乳剂无破乳分层现象,无可视颗粒,输液袋密良好,无漏液现象;在将脂肪乳加入至营养液前配液员需进行目视检查,目视状态下不可有异物,观察时间≥20 s为宜;通过光散射法进行粒径分布测定,测定前需确保营养液分散体系状态稳定,确保供试品能稳定且均匀通过检测窗口,<1 μm粒子数应≥总粒子数的90%,不得有>5 μm的粒子;应用显微计数法以及光阻法检测不溶性微粒;配液员在营养液配置全过程必须无菌操作[11]。

为避免不合理配置现象,医师在进行处方开具时应先评估患者营养状况,了解患者营养风险程度与器官功能情况,然后准确计算患者机体所需电解质浓度、糖脂比、热氮比与机体所需维生素、微量元素、脂肪、糖、氨基酸、电解质、热量及液体量等,尽可能提高个体化配方的合理性和科学性[12]。此外,药师必须认真审核医师处方,不但需要确保各项指标合理,而且需要考虑各种成分的理化性质、配伍禁忌和药物相互作用,最大程度保证肠外营养液的稳定性。配液员配置过程中不得直接向脂肪乳剂内加入微量元素或电解质,钙制剂或磷制剂未经充分稀释后不可直接混合;不可将丙氨酰谷氨酰胺注射液作为肠外营养液中的唯一氨基酸来源,应与复方氨基酸注射液混合应用;不得将鱼油脂肪乳注射液作为肠外营养液中的脂肪乳来源,应注意与脂肪乳注射液混合应用;若处方中无脂肪乳,为了保证营养液的稳定性,不得将脂溶性维生素加入其中[13]。药师必须对肠外营养液处方调配、标识、配制、贮藏等环节进行审核,配液员配制过程中必须确保无菌操作,充分保证营养液的理化稳定性,确保微生物检查与标准相符。肠外营养液的无菌状态及化学稳定性为影响肠外营养液保存期限的重要因素,添加了微量元素与维生素的营养液应于配置完成后24 h内输注完毕,未添加微量元素及维生素的营养液可在室温状态下保存30 h,低温(2～8 ℃)下保存时间为7 d[14]。

肠外营养液发生不稳定、不相容等会对患者生命安全造成影响,为了提高肠外营养液的应用安全性,要求营养液处方开具、调配、使用等环节需要营养师、医师、药师及护理人员等加强合作,确保各专业优势得到充分发挥,保证营养液的规范配置和合理配置;确保营养液配伍合理,进行配置期间应注意混合药物之间化学或者物理方面的配伍禁忌,如氯化钾、门冬氨酸钾、浓氯化钠等会对脂肪乳稳定性产生影响,强电解质阳离子可导致脂肪乳稳定性下降,浓度越高则对脂肪乳稳定性破坏越大[15];确保组分配比合理,鱼油制剂、热氮、糖脂配比合理,脂肪乳供能≤60%,热氮比参考值为100∶1～200∶1,静脉药物调配中心药物必须与采购部门加强信息交流,及时向临床医师反馈药品信息以便其做出准确选择;确保营养液浓度合理,如钠离子、钾离子等一价阳离子浓度≤150 mmol/L,镁离子、钙离子等二价阳离子浓度≤10 mmol/L;确保用法及用量合理,确保所加入药物性质稳定且经过考证,防止所加入药物影响药物稳定性或者导致微粒增加,严格按照说明书合理用药。

综上所述,静脉用药调配中心规范化配制肠外营养液有助于使其稳定性得到提高,可使肠外营养液的使用安全系数得到提高,有助于改善患者体质状况,促进患者健康恢复。

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