神经内镜联合EVD及尿激酶治疗自发性脑室出血铸型的疗效

易琛芳,易琛浩

自发性脑室出血铸型会导致脑室系统扩张,进而引起梗阻性脑积水,严重威胁患者生命安全。临床针对自发性脑室出血铸型,通常选择引流手术治疗,有利于清除血肿,提高患者生存率,但脑室出血中的血凝块完全消除需要一定时间,期间若患者脑脊液循环不畅,引发颅内高压,会影响治疗效果。尿激酶联合脑室外引流(EVD)治疗自发性脑室出血,可清除血肿,有一定治疗效果[1]。神经内镜属于显微神经外科中常用的一种内窥镜,具有操作方便,创伤小的优势,可有效清除脑内血肿,提高脑出血治疗效果[2]。姚远等[3]研究指出,传统颅脑手术术后具有较高复发率,难以彻底清除尚未液化的血肿,而神经内镜手术可直视血肿位置,清除脑部血肿过程中可在主治医师视下置入引流管进行引流,及时清除尚未液化的血肿,对改善预后有明显效果,安全性高,可最大程度降低术后复发率。基于此,观察神经内镜联合EVD及尿激酶治疗自发性脑室出血铸型的疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2021年1月—2022年1月娄底市中心医院收治的自发性脑室出血铸型患者80例,根据治疗方法不同分为试验组(n=41)和对照组(n=39)。试验组男22例,女19例;平均年龄(52.5±22.5)岁;平均体质量(56±7)kg;平均发病到治疗时间(5±1)h。对照组男20例,女19例;平均年龄(52±22)岁;平均体质量(55.5±6.5)kg;平均发病到治疗时间(5±1.5)h。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合自发性脑出血诊断标准[4];(2)发病时间<24 h;(3)格拉斯哥预后(GOS)评分<10分;(4)年龄30～75岁。排除标准：(1)重要脏器功能障碍者;(2)凝血功能异常者;(3)神经功能障碍严重者;(4)近期接受过脑出血相关治疗者;(5)颅脑外伤者。

1.3 治疗方法 对照组采取EVD联合尿激酶治疗：(1)局部麻醉,建立引流通道,常规消毒铺巾,协助患者取侧卧位,单侧侧脑室额角置管,选择患者前额发际2.0 cm,中线旁开1.5～2.0 cm为手术切口,选择YL-I型一次性刺针刺破硬膜,穿刺成功置入F12特制硅胶带侧孔硅胶引流管于患者侧脑室的额角持续引流,术后通过CT查看引流管位置是否位于患者侧脑室,采用注射器抽出剩余陈旧血,固定引流管,连接脑室外引流器持续引流。(2)术后注入尿激酶,将2～5万单位尿激酶溶于2 ml生理盐水,每天2～3次,夹管2 h,关闭2～6 h开放引流,引流管放置低于患者头部血肿腔,护士记录每日引流量与颜色。

试验组采用神经内镜+EVD+尿激酶治疗,神经内镜治疗：选取患者脑室出血较多一侧额角作为手术入路,协助患者取仰卧位,抬高患者头部约15°,选择血肿最大层面作约6 cm弧形切口,切开皮肤后,避开血管、功能区,确定脑室位置,采用自制可调节的工作鞘扩大穿刺通道,轻柔穿刺血肿,确定植入深度,手持神经内镜观察镜及吸引器吸引清除血肿,若血肿完全清除,可选择双极电凝分离,吸引器吸出并进行活动性出血的止血,止血完成,持续生理盐水冲洗,确认是否存在出血点,冲洗至手术视野清晰,确保侧脑室中血肿清除,保护重要结构,以便减压。术后进行EVD治疗与尿激酶治疗,治疗方法同对照组。

1.4 观察指标与方法 (1)比较2组重症监护室滞留时间、引流管置管时间、持续发热时间。(2)并发症：包括颅内感染、术后再出血、脑积水。(3)血肿清除率：采用颅脑CT扫描判断血肿大小、范围,比较术后第1、3、7天血肿清除率。(4)GOS评分：比较术后1、5个月GOS评分,分为5个等级,1分(死亡)、2分(植物生存,患者眼睛可睁开,反应较小)、3分(重度残疾,患者清醒,但无法照料日常生活)、4分(轻度残疾,患者可独立生活,但需要保护)、5分(恢复良好,患者已恢复正常生活,但存在轻度缺陷)。评分越高提示患者预后越好。

2 结 果

2.1 重症监护室滞留、引流管置管、持续发热时间比较 试验组重症监护室滞留、引流管置管、持续发热时间均短于对照组(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 对照组与试验组重症监护室滞留、引流管置管、持续发热时间比较

2.2 并发症比较 试验组并发症总发生率为4.88%,低于对照组的23.07%(χ2=5.582,P=0.018),见表2。

表2 对照组与试验组并发症比较 [例(%)]

2.3 血肿清除率比较 试验组术后第1、3、7天血肿清除率均高于对照组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 对照组与试验组不同时点血肿清除率比较

2.4 术后GOS评分比较 2组术后5个月GOS评分高于术后1个月,且试验组术后1、5个月GOS评分高于对照组(P均<0.01),见表4。

表4 对照组与试验组术后GOS评分比较分)

3 讨 论

自发性脑室出血是指由非外伤因素所致的脑室出血,可分为原发性脑室出血与继发性脑室出血。原发性脑室出血指脑室内部多个区域血管破裂引起出血,例如下脑室内脉络丛以及室管膜下出血;继发性脑室出血通常指动脉瘤劈裂从而导致脑室侧壁血管破裂,使血液冲破脑室引起出血[5-6]。自发性脑室出血常见病因包括高血压病、动脉畸形及脑瘤卒中等,属于颅内血管破裂,血液破入脑室系统引起一系列临床症状综合征。脑出血后,血液破入脑室系统,造成脑室系统铸形,临床称为自发性脑室出血铸形。该病起病急,病程短,发病前有一定诱因,例如情绪激动、精神刺激、气温变化迅速等,临床症状以头晕、意识障碍、偏瘫、失语、昏迷等为主[7]。自发性脑室出血预后不良,具有高致残率与致死率,作为常见神经系统急症,治疗脑室出血关键在于早期判断患者病情,及时采取有效治疗方案,避免病情继续进展,造成难以逆转的损害。临床常用手术方式为EVD,可改善患者脑脊液循环,提高患者生存质量,但疗效欠佳[8]。EVD易受手术过程影响,手术创伤大,盲目性高,若积血清除不彻底,反而会损伤患者脑组织,且患者术后易出现持续性发热,影响预后。大部分患者为中老年人,耐受性差,需花费较多时间进行术前准备,调动多个医务部门配合,不利于节约治疗时间。且EVD是一种有创治疗方法,一旦处理不当,脑室铸形严重患者易出现一系列并发症,如术后再出血,具有较高致死率。为提高治疗效果,临床采用EVD联合尿激酶治疗自发性脑室出血。尿激酶属于纤溶酶原激活物,可溶解血肿,有利于提高引流效果,且尿激酶无抗原性,安全性高。近年来,神经内镜技术不断发展,应用范围广泛,临床上逐渐用于脑室出血治疗,能有效帮助医师全面观察患者脑室血肿与积液状况,血肿清除率高。但神经内镜联合尿激酶治疗脑出血报道较少,张溢华[9]研究发现,神经内镜摄像视野清晰,自2007年以来,设备持续改善升级,神经内镜结合神经导航与术中多普勒等先进模态技术,可减少手术过程中器械之间的干扰,能仔细分辨各种组织结果,提高操作准确性。

本研究结果显示,试验组术后1、5个月GOS评分、血肿清除率高于对照组。脑室出血后,患者语言及运动系统将受到影响,传统脑出血手术治疗难度大,手术时间短,无法完全清除血肿,联合尿激酶,频繁操作易增加感染风险,不利于预后。刘永杰[10]研究指出,使用神经导航辅助,神经内镜可最大程度清除血肿,并改善患者预后。本研究中,试验组重症监护室滞留、引流管置管、持续发热时间明显短于对照组。说明采用神经内镜联合EVD及尿激酶治疗可有效缩短患者恢复时间。Wang等[11]研究指出,神经内镜对清除脑室内积血有独特优势,脑室照明范围广,操作准确,同时可保护脑室周围组织结构,避免出现继发性损伤,从而提高血肿清除率。尿激酶具有消除纤溶酶抑制作用,有利于促进血凝块溶解。本研究中,试验组首先采取神经内镜治疗,后续及时给予引流术引流,联合尿激酶治疗,减少血肿压迫时间,有助于尽早清除患者脑室内积血,降低脑室压力,缩短患者持续发热时间,提高临床治疗效果。沙马拉罗等[12]人研究认为EVD需使用引流管长时间引流,具有较高感染率,血肿清除效果不佳。神经内镜可直视并清除脑室中多个血肿,降低术后并发症。吴春富等[13]研究中,使用神经内镜组血肿清除率与并发症发生率均高/低于使用单一EVD组,结果与本研究结果相似。吴春富等人认为,脑室出血手术主要目的是及时清除血肿,短时间内为患者打通脑脊液循环,但EVD局限于单一侧室与双侧脑室出血,神经内镜能准确放置脑室引流管,弥补传统手术缺陷,缩短引流时间。徐林等[14]人研究指出,脑出血中的血脑屏障功能易受到内皮细胞影响。脑出血患者血脑屏障受损,使用尿激酶能有效保护患者血脑屏障的完整性,同时减轻脑水肿[15-16]。本研究使用神经内镜联合尿激酶治疗,利用尿激酶对血脑屏障的作用,最大程度提高治疗效果,减少患者并发症发生,提高总体治疗效果。

综上所述,神经内镜联合EVD及尿激酶可有效提高自发性脑室出血铸型患者临床治疗效果,血肿清除率高,有效缩短患者治疗时间,降低并发症发生率,改善预后。但本研究受样本量少等因素影响,个别患者指标存在差异性,后续需采用大量研究来论证本次研究结果的准确性。

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