基于处方前置审核系统的门诊处方质量综合管理实践

张敏,刘健,吴雅兰,罗霞,张毕奎

《“健康中国2030”规划纲要》指出,在实现健康中国过程中要持续改进医疗质量和医疗安全,推进合理用药。国家卫生健康委员会发布的《进一步改善医疗服务行动计划》提到可运用处方负面清单管理、处方点评等方式改善抗菌药物不合理使用现象。处方点评是依据《中国药典》、药品说明书、权威机构发布的用药指南和临床路径以及相关法规对处方书写的规范性和药物临床使用的适宜性做出评价,发现问题以进行持续性质量改进,达到合理用药目的的过程[1]。处方点评可及时发现处方存在的问题,促进合理用药水平,保障患者用药安全。2011年,我国制定了《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》和《二级综合医院评审标准(2012年版)等文件,均对处方点评工作提出了相应要求。处方点评为药师参与临床合理用药提供了新的切入点,但传统处方点评模式存在一定主观性和滞后性,药师进行事后处方点评存在工作量大、漏检率高等难点和痛点[2]。因此,建立信息智能化处方管理系统迫在眉睫。随着现代化信息技术的发展,处方的线上审核和智能审核成已经可以实现。处方前置审核系统指的是将处方审核环节前移,确保处方审核通过后才可进入收费环节,减少患者因为处方不合格而在医师和药师间往返的情况,实现处方审核效率和质量的提升。本文对处方前置审核背景下中南大学湘雅二医院门诊处方质量综合管理模式实践经验及成效进行回顾性总结与分析,旨在为进一步保障患者合理用药、推进医院药学服务高质量发展探寻方向和措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取中南大学湘雅二医院2020年4—8月(实施处方前置审核系统前)与2021年4—8月(实施处方前置审核系统后)门诊药房处方点评的结果进行分析。

1.2 方法 医院门诊于2020年9月开始上线并运行处方前置审核系统,该系统基于计算机处方前置审核信息系统对所有门诊处方进行实时审核,对问题处方进行拦截。尽管系统经过不断优化升级,但系统“漏检”和“错杀”的情况仍存在。为完善处方前置审核系统,弥补“假阳性”和“假阴性”对处方质量的影响,门诊药房改进传统处方点评方法,推进“处方日点评+月点评”的双重点评,结合临床药学实施的专项点评,初步形成了基于处方前置审核系统的门诊处方综合点评模式,并通过进一步加强特殊药品管理优化和临床持续沟通,处方质量管理从“事中干预+事后点评”转变为“系统拦截+事前提醒+事中干预+事后综合点评+持续沟通”模式,具体见图1。

图1 涵盖处方审核、处方点评与药品管理的门诊处方质量综合管理模式流程图

1.2.1 处方前置审核流程：前置审方采用了“系统预审+药师复审”的审方模式,当医师开具处方后系统立即自动预审,预审通过的处方,进入收费及调配环节;对系统中审核出的不合理处方,由专职审方药师进行人工复审,并与临床医师实时沟通确认后进入收费及调配环节。

1.2.2 事中审核流程：门诊所有处方均由窗口药师快速审核后再发放给患者,药师在发药过程中对明显不合理处方进行干预,包括与医师沟通、返回修改、拒绝调配等措施。

1.2.3 事后点评依据：由处方点评工作小组对处方进行初审,初审后由专职临床药师进行复审。严格参照相关法规及药品说明书进行点评,包括：《处方管理办法》《中国药典·临床用药须知》《中国国家处方集》以及各相关疾病的临床治疗指南等,并按照《医院处方点评管理规范(试行)》的点评标准,逐一审核处方,进行各项指标的点评。点评药师专业水平是决定处方点评质量的关键因素,医院门诊药房所有的点评药师均需定期参加湖南省卫生健康委员会、湖南省药学会以及医院内部各类培训,提升其专业技术水平。

1.2.4 处方点评模式优化：处方前置审核系统应用前门诊处方采用单一月点评的模式,处方抽样方案如下：(1)抽取在上月处方点评中存在不合理处方的医师;(2)患者投诉多、门诊退药量大的医师当月所有门诊处方;同时由信息网络中心随机抽取上月门诊出诊医师(排除前2步中纳入的医师)≥50名,根据每个医师门诊处方量,分别随机抽取10～80张处方进行月点评。

处方前置审核运行后,处方点评方式由原来的单一月点评转变为日点评、月点评、专项点评相结合。(1)日点评：与窗口药师发药时的事中审核相结合,对审核出的不合理处方进行每日快速点评,并将典型问题处方实时反馈至审方小组、临床医师或医务科。(2)月点评：按照标准抽样方案,每月随机抽取1周(节假日除外)中的所有门诊处方,对处方前置审核系统判定为不合理的处方进行集中点评。(3)专项点评：联合医务部、门诊部和药学部临床用药质控中心,不定期开展血液制品、中药注射剂和辅助治疗药物专项点评,结果上报医务部,并反馈至相应临床科室,将不合格率高的药物列为重点监控药物管理。日点评和月点评由门诊药房处方点评工作小组开展,专项点评由临床药师完成。

1.2.5 特殊药品管理精细化：为加强门诊药房毒性药品、麻醉药品、Ⅰ类精神药品、终止妊娠药品等特殊管理药品的处方质量,医院对药房窗口发放特殊药品时遇到的不合理处方原因进行分析总结,发现主要存在以下问题：(1)处方书写不规范;(2)超说明书用药不规范;(3)临床对特殊管理药品认知不足。针对上述几点,医院采取了以下管理措施：(1)加强处方审核,不合理处方联系医师修改确认,严重错误处方拒绝调配;(2)依据药品管理规定制定门诊药房特殊药品发放管理细则,包括限定发放科室,限定发放数量等,并充分告知临床医师;(3)制作麻醉、Ⅰ类精神药品患者告知卡、告知章、注射用A型肉毒素用药须知等,告知患者药品特殊性;(4)定期组织药师总结常见处方问题,学习药品管理知识,持续提高药品使用质量。(5)审方规则精细化修订[3]。

1.2.6 建立处方点评制度：上述一系列新举措优化了处方质量管理的工作流程。为保障处方点评开展和加强处方点评结果反馈,我们联合医务部、门诊部和信息科,将最优化的处方点评模式制定成详细的处方点评制度。如制定了《处方点评制度》《门急诊处方点评细则》等制度或规定,将工作模式进行固化,并对日点评收集不合理处方的窗口药师进行绩效激励。随着工作开展,不断对制度及时修订和完善。

1.3 统计学方法 运用Excel软件进行数据统计分析并进行描述性统计。

2 结 果

2.1 管理前后门诊处方点评率比较 医院在实施基于处方前置审核系统的处方质量综合管理后,由于处方抽样方法的优化,每月点评的处方数量均值由5 116.6张上升至43 190.6张,每月处方点评率均值由4.59%上升至32.27%,处方点评数量及处方点评率均得到大幅提升,见表1。

表1 处方质量综合管理模式应用前后门诊处方点评率比较

2.2 接入系统前后门诊处方合格率比较 门诊处方合格率反映了医院合理用药的水平。基于前置审核系统的处方质量综合管理新模式应用后,医院门诊处方合格率有所上升,处方合格率均值由96.99%上升至99.03%,见表2。

表2 处方质量综合管理模式应用前后门诊处方合格率比较

2.3 接入系统前后不合格门诊处方构成比较 医院门诊处方常见不合格原因有超疗程用药、临床诊断书写不规范、适应证不适宜、用法用量不适宜等。管理后各种类型的处方不合理率均下降,其中不规范处方如超疗程用药和临床诊断不规范处方占比大幅下降,见表3。

表3 处方质量综合管理模式应用前后不合格门诊处方构成比较

2.4 日点评不合理处方构成 处方日点评对窗口发现的不合理处方进行实时统计、分析和干预,并将典型问题及时反馈给医师,弥补了传统处方点评的滞后性。2021年4—8月门诊处方日点评发现不合理处方共计2 447张,其中不规范处方70张,不适宜处方2 083张,超疗程用药处方298张,见表4。

表4 处方日点评不合理处方构成 (张)

2.5 特殊管理药品使用情况 随机抽取2020年4—8月特殊管理药品精细化管理举措实施前以及2021年4—8月特殊药品管理举措实施后的毒性药品、麻醉药品、Ⅰ类精神药品、终止妊娠药品等特殊管理药品处方各500份进行再点评。经统计,未实施药品精细化管理举措时特殊管理药品处方合格率为90.40%(452/500),药品精细化管理举措实施后,相关药品合格率提升为97.00%(485/500)。

3 讨 论

处方是药师实施药品调配以及发放期间的主要依据,也是患者药物治疗的原始记录。保证处方的书写质量,有助于提升医院合理用药水平。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)将点评处方占总处方的比例作为合理用药的考核指标,要求逐步提高处方点评率。《医院处方点评管理规范》指出： 根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况,确定具体抽样方法和抽样率,但未说明具体的抽样方法和抽样量。医院之前的处方点评重点考察特定医师,抽样方式并非完全随机。据笔者所知,国内其他医院主要采取以下几种抽样方法。如每月随机抽取指定数量处方进行点评[4-5];每月随机抽取某天的处方进行点评[6]。以上抽样方法存在一定主观性和随意性,且处方无法覆盖所有医师,存在点评盲区。为此部分医院采取100% 处方点评的方式[7]。但这种模式给点评药师增加了很大的工作量,难以保证点评质量。该院目前的每月处方点评采用分层抽样法,结合该院门诊医师派班方式,随机双盲抽取一周所有医师处方进行点评,在减少工作量的同时保证了医师覆盖率100%,处方点评率由先前的4.59%上升至32.27%,符合国家公立医院考核要求[8]。

随着信息化在医疗机构的不断推进和完善,处方前置审核系统与调剂中互动审方、处方点评的联合得以实现[9]。在处方前置审核的基础上,处方点评能对用药的适宜性进行再次审核,目的是发现审方过程中忽视的问题。处方综合点评模式能有效弥补审方系统存在的“假阴性”和“假阳性”问题,通过与审方小组的互动和促进,协助审方规则的修订和完善。处方日点评能实时发现并干预处方审核系统未拦截的问题处方,弥补处方审核“假阴性”问题,避免不合理用药事件的发生。在处方前置审核基础上,月点评对所有抽中的处方进行复评,能在一定程度上减小前置审方“假阳性”的影响。并通过对处方点评过程中常见的问题及原因进行总结,及时反馈给审方小组,进一步完善审方规则。

实现合理用药的根本途径是提高医师、药师对药品使用的认知和科学使用能力,掌握合理用药技术。医院合理用药需要医师、药师、管理部门增进沟通,共同努力[10-11]。医院处方质量综合管理过程是药师与医师、医务部、门诊部互动提升的过程。通过日处方点评,药师将重要问题当天反馈给临床医师和医务部,对严重不合理用药进行及时干预。通过月处方点评,药师发现不合理处方的共性行为,定期汇总发送至医务部和门诊部,规范临床医师的处方行为。通过特殊药品处方质量管理举措优化,药师制定门诊药房特殊药品发放管理细则并告知医师。药师、医师、管理部门的良性互动,有助于保障患者用药安全、促进医院合理用药水平。

综上所述,医院在处方前置审核信息系统预审基础上,形成了窗口药师处方日点评、点评小组处方月点评、临床药师处方专项点评相结合的处方综合点评模式。这种模式与处方审核工作结合,联合特殊管理药品精细化管理,不断提高医院药事管理水平,促进合理用药持续改善,推进公立医院高质量发展,提供让人民群众更加满意的医疗服务。

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