静脉用药集中调配中心常见差错分析及应对策略

鲁勇

静脉用药集中调配中心(PIVAS)是医疗机构为患者提供静脉用药集中调配专业技术服务的部门。PIVAS通过静脉用药处方医嘱审核干预、加药混合调配、参与静脉输液使用评估等药学服务,为临床提供优质可直接静脉输注的成品输液[1]。静脉用药集中调配是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱,经药师进行适宜性审核干预,由药学专业技术人员按照无菌操作要求,在洁净环境下对静脉用药品进行加药混合调配,使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液的过程[1]。我院PIVAS自2013年10月31日开始运行至今,开展42个病区的长期医嘱、全部化疗药物及肠外营养药物输液的调配工作,于2016年5月开展全部科室的临时医嘱输液调配工作。在PIVAS中,药学专业技术人员需按照严格的操作程序,调配抗生素、细胞毒药物、肠外营养及其他静脉滴注药物。由于PIVAS工作环节较多且繁杂,如流程不合理加上工作不仔细极易出现各种差错,所以医院需不断总结经验获得有效策略,以求不断改进工作方法,减少差错的发生,对不合理用药情况进行改善,避免用药浪费,降低患者用药成本,降低患者的输液反应发生率,分析总结且制订了相应防范措施,收到良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

根据2021年8月—2022年7月新泰市人民医院PIVAS差错登记本及工作量统计表,对各调配环节出现的各类差错分类汇总,计算各类差错占总差错的比例,分析差错出现的原因并提出应对策略。

2 结 果

2021年8月—2022年7月PIVAS调配医嘱总数为1 173 692组,发生差错137组,差错率为0.012%,其中长期医嘱979 917组,差错60组,差错率0.006%;临时医嘱193 775组,差错77组,差错率为0.040%。临时医嘱差错率大于长期医嘱。差错主要发生在摆药、审方、调配等环节,见表1。

表1 2021年8月—2022年7月PIVAS差错类别及占比 [组(%)]

3 讨 论

3.1 摆药差错及应对策略 在摆药过程中,差错很容易发生,尤其摆放针剂药品时经常出现少排、多排、漏排、排错药品等。

3.1.1 摆药差错：包括混淆规格、厂家、品种、相似药品及贴标签错误等差错[2]。(1)混淆药品的规格：例如注射用美洛西林钠有2.0 g及3.0 g两种规格,其生产厂家相同,且外观相似。注射用阿莫西林克拉维酸钾有0.6 g和1.2 g两种规格,一般情况下儿科用0.6 g规格比较多,成人科室一般用1.2 g规格,若摆药过程中核对不细致,容易混淆。(2)混淆药品的厂家：如化疗药多西他赛注射液规格均为40 mg,且均要求冷藏放置。规格相同但厂家不同。蔗糖铁注射液,规格均为5 ml ∶100 mg,厂家不同,外观相似。以上两种药物如果不仔细观察极易出现差错。(3)混淆复方氨基酸注射液的品种及厂家：常用的复方氨基酸类药品品种较多,包括复方氨基酸3AA、复方氨基酸9AA、复方氨基酸17AA、复方氨基酸18AA等。其中很多复方氨基酸类营养液有相似的包装及名称,例如笔者医院现有复方氨基酸18AAH和复方氨基酸18AA-VII,这两种氨基酸厂家不同但外包装相似,均为250 ml玻璃瓶,极易出现差错。(4)成品输液原瓶的混淆：这类药品外观极为相似,且多以原瓶送到临床科室,如复方甘露醇注射液与甘露醇注射液,甘油果糖注射液与甘露醇注射液等。(5)贴标签错误：由于贴签任务重、液体种类繁多,在工作中可能出现标签丢失或黏附在摆药筐及其他地方,从而出现漏贴、重复贴、贴错溶媒等差错。据统计贴错大输液的情况时有发生,例如医院复方氯化钠注射液与倍他司汀氯化钠注射液均为双阀且外观极为相似,工作人员如不仔细分辨,贴错时很难发现。

3.1.2 应对策略：为了防范摆药差错的发生,作为摆药人员需认真细致的开展工作。第一,制定科学合理的摆药工作流程,优化细节,把流程分开简化,减少不必要的步骤。第二,药品按坐标定位,标识清晰,不同班次由不同专人管理。第三,儿科用药剂量较小,且多有液体及用药不整的情况,因此建议儿科用药单独摆药。第四,建议上架分类时放置在不同位置,且重点标注相同规格、不同厂家,起到警示作用,容易混淆的药品隔远摆放,以提醒摆药人员此处应重点核对,以防差错发生。第五,将易混淆药品包括不同规格相同厂家药品、相同规格不同厂家药品、外包装相似药品加强标识,并注意排药批次合理性。第六,对于相同规格的冷藏药品一定要放置在冷藏箱不同层,并要有醒目的提示。针对以上药物药师要利用多媒体工具共同分享,共同学习,着重提醒。第七,要强化药品核对,确保多人摆放药物,摆药时严格双人核对。第八,要提醒新进药物的摆药,对差错进行有效防范。

针对贴标签错误可有以下应对策略：第一,利用电脑程序优势,从根本上解决打印标签的顺序及批次,从源头上杜绝错误。第二,采用病房护士在电脑分配输液批次代替人工手撕分批次,以减少输液标签的遗失,以便后期核对科室批次袋数。第三,优化标签的出签顺序,先按照批次出标签,其次利用合并同类项的原理按照溶媒进行分类,相同批次相同的溶媒汇总一起后出签。如先出葡萄糖氯化钠注射液500 ml,再出葡萄糖氯化钠注射液250 ml,最后出葡萄糖氯化钠注射液100 ml。第四,标签打印完成后,按批次打印汇总单,汇总单的药品顺序按照提前制定的库位码顺序排列。第五,汇总单上的液体数目一定要与实际的标签数一致,并按品种分别撕开。第六,全部溶媒按照汇总单上的数目进行摆药贴签复核,如有剩余,肯定存在差错的发生。

3.2 审方差错及应对策略

3.2.1 审方差错：审方中发现常见处方错误包括医师录医嘱错误,药物用法、用量、给药途径、药物配伍合理性等问题,如配伍禁忌、药品所选溶媒不适宜、用药剂量过量等。药师对用药医嘱适宜性审核包括：(1)处方用药与诊断是否相符;(2)规定必须做皮试的药品,是否注明过敏试验及结果判定;(3)处方剂量、用法是否正确,单次处方总量是否符合规定;(4)选用剂型与给药途径是否适宜;(5)是否有重复给药和相互作用情况,包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用;(6)是否存在配伍禁忌;(7)是否有用药禁忌证：儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物,患者用药是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证;(8)溶媒的选择、用法用量是否适宜,静脉输注的药品给药速度是否适宜;(9)是否存在其他用药不适宜情况[3]。由于审方药师每日所需要审核的医嘱条数较多,工作量大,再加上审方药师需逐条检查医嘱,如若对流程及防范差错要点不熟悉,尤其在上下拖动鼠标时极易发生医嘱漏审造成差错的问题。此外,在处理临时医嘱时,科室提交临时医嘱的时间不固定,时间紧,任务重,一旦提交后需立即处理,留给审方药师的时间少,低年资药师在处理这些环节上往往出现审方差错。部分审方药师专业知识不足,缺乏经验,对药品的适应证、配伍禁忌、用法用量、溶剂选择、超说明书用药等不熟悉[4]。在审核一部分药品时对药品的用量不了解,尤其是非整支或整袋药品,这部分药品的处方审核只能依靠审方药师的经验。在审核大批量医嘱时也易出现漏审错审的情况。

3.2.2 应对策略：制定审方标准操作规程,包括临时医嘱及长期医嘱的审核,定时开展工作制度、工作流程的培训。对每一位工作人员都应进行反复岗前培训(包括休假超过4周后再上岗者),熟练掌握审方要点及容易出错的地方。审方药师应加强学习,多查阅文献资料,阅读药品说明书,以便熟练掌握药品的适应证、用法用量、溶剂选择、配伍禁忌等信息。每新进一种药物,都要组织人员学习说明书,熟练掌握药物的各种特性,每周组织学习几种药物药理知识,提高专业技术水平并及时总结。同时开展药师下临床制度,药师到各科病区对不合理医嘱进行分析反馈,收集临床需求,与临床医师沟通,积累实践经验。低年资的药师要通过高年资的药师带教考核,直至考核合格后才可独立开展工作。此外,低年资药师要虚心向高年资药师请教学习,学习其工作经验及合理、先进的工作方法。另外,还要借助医院信息管理系统及医院配置的审方系统,标记好审核的医嘱,利用软件设置区分非首次医嘱(即审核过的医嘱)与首次医嘱,如审核过的医嘱显示为蓝色,首次医嘱显示为红色,以减少工作量及视觉疲劳,防止医嘱重复审查。要重视审方系统提示的可疑医嘱,发现可疑医嘱时要逐条认真审核。

3.3 调配差错及应对策略

3.3.1 调配差错

3.3.1.1 交叉调配使有些药品少加或漏加：交叉调配是指在同一操作台面上进行两组(袋、瓶)或两组以上静脉用药混合调配的操作流程[5]。一般调配到最后会剩下一些数量很少品种又不相同的几组输液。工作人员为了节省时间,会将几组输液同时间隔摆放在一起,这样不同药物的安瓿或西林瓶同时放在工作台上。如若不仔细误将前组药品加到后组袋输液中;或未及时更换输液器误用加过其他药物的注射器,使加药后的输液性状改变如浑浊或颜色改变。如5%葡糖糖溶液250 ml+热毒宁注射液2支,5%葡糖糖溶液250 ml+复方甘草酸苷注射液2支的两组液体,有时会因为交叉调配出现将用过加热毒宁注射液的输液器再次用到调配复方甘草酸苷注射液的调配中的现象,这时调配后的5%葡糖糖溶液250 ml+复方甘草酸苷注射液就会出现颜色,从而发生调配差错的现象。

3.3.1.2 非整支剂量药品加整支或非整(袋、瓶)剂量溶媒未抽出：非整支剂量药品加整支主要是针对儿科用药及KCl等药品,尤其是小儿用量比较特殊,儿科用药一般根据患儿体质量计算用药量,调配时一定要核对好标签剂量与抽取毫升数一致。非整(袋、瓶)剂量溶媒未抽出则主要为化疗药物或静脉高营养液中的半剂量,如10 ml艾迪注射液5支加入到0.9%氯化钠注射液200 ml中,如果核对不仔细很有可能忘记抽出50 ml氯化钠注射液。

3.3.1.3 成品输液中发现有悬浮的橡胶塞颗粒：成品输液中发现有悬浮的肉眼可见不溶性橡胶塞颗粒主要是西林瓶盖橡胶塞或者大输液橡胶塞反复抽插脱落产生的肉眼可见不溶性橡胶微粒。因有些药品使用数量多或者反复加入药品,在加药过程中,进针角度不正确或反复穿刺抽取,导致成品液体中悬浮肉眼可见不溶性橡胶颗粒。如10支10 mg共计100 mg注射用骨肽加入到0.9%氯化钠注射液250 ml,使用斜面注射器反复穿刺抽取,很容易使西林瓶盖橡胶塞脱落从而产生悬浮的肉眼可见不溶性橡胶颗粒。因此在操作此类药物时最好选用侧孔注射器,同时避免同一部位反复穿刺,进一步减少此类现象的发生。

3.3.1.4 配置抗生素时出现差错：一般而言,大多数抗生素类药品溶解需要一定时间,自然溶解有的需要3～5 min,为了加快溶解速度需使用振荡器[6]。在使用振荡器过程中,调配人员为了节省时间加快速度,会将不同药物放在一起振荡溶解,在调配加药时如果不仔细核对极易出现拿错药品或加错剂量的现象。为了防止这一差错的发生,禁止不同品种、不同剂量的药物放在一起振荡。调配加药时一定要仔细核对,将振荡后溶解好的药品与标签所列品种剂量一致后调配,确保调配药物的安全性及准确性。

3.3.1.5 溶解顺序错误：如注射用甲磺酸去铁胺直接加入到0.9%氯化钠注射液500 ml,本品说明书中明确规定使用时应先将本品溶于灭菌注射用水至澄清无色后,再稀释至氯化钠或葡萄糖注射液中使用。

3.3.2 应对策略：第一,严格按照输液调配操作规程,杜绝交叉调配,严格执行“四查十对”,调配时采取两人一组,一配一辅助,相互配合、相互监督。第二,加强药学知识的培训,遵循药品说明书,掌握药物相容性及配伍,药物稳定性方面知识,合理选择溶媒及溶解顺序,减少差错发生。第三,定期组织交流学习,了解调配工具与途径的合理选择。第四,禁止不同品种、不同剂量的药物放在一起调配,确保调配药物的安全性及准确性。第五,加强调配人员的责任心、慎独精神的培养,在调配工作中,过程无人监管,配药工作中的重复性,高风险,高质量、高标准、高速度、高封闭、单调枯燥环境易造成操作人员心理认知和防范能力下降,因此应加强调配人员责任心和职业能力教育,认真履行工作职责,是防止差错的关键。

3.4 打包差错及应对策略 打包差错主要是成品输液在分科室打包时,因未严格执行查对制度、违反操作流程,造成分错科室、混淆批次,尤其临时医嘱与长期医嘱一起调配时或其他原因(不合理的拼箱)导致药品送错科室[7]。应对策略：为了防范打包差错,严格执行查对制度、操作流程,加强成品输液分批扫描后核对数目,数目一致时再分配到各个病区送药箱(严禁不合理的拼箱)[8]。成品输液在出PIVAS前,配送人员及药师需清点、交接,确保无误后才可出科室。

3.5 标签打印差错及应对策略

3.5.1 标签打印差错：在打印标签时极易出现标签内容不清晰、不完整、漏打标签、标签重打、重复打印等问题。这是因为在标签打印的过程中,标签打印者未发现标签纸或碳带不够,且在无系统提示的情况下仍旧继续工作,工作人员发现并对其进行更换时如若对打印机的特点不了解就会存在重复打印、漏打标签的问题,尤其是在处理临时医嘱时,这种情况更容易发生[9]。如果不及时处理或处理不当会对后续工作造成极大隐患。

3.5.2 应对策略：为了防止标签打印差错的发生,工作人员需时刻关注标签打印机的工作,确保分标签数量与摆药单所列品种数量一致。此外,要了解打印机打印标签的特点,尤其是在更换标签纸或碳带时。当碳带更换时,一般会漏打两张标签;而当标签纸更换之后,打印机都自动对最后一张标签进行重复打印,所以需要仔细核对前后两张标签,将重复的标签去掉。更换标签纸及碳带后,需要对打印机的碳带与标签纸结合部位的弹簧位置及时调整,以防止其偏离中间部位而造成打印的标签内容不清晰、不完整。如果发现标签内容不清晰、不完整,需立即对弹簧位置、碳带及标签纸进行调整。另外,在重新打印标签时,需及时核对标签内容,包括患者姓名、科室、床号、住院号、日期、组号等,其中最重要的是该标签的组号二维码及日期。

3.6 退药差错及应对策略

3.6.1 退药差错：退药原因主要是停药换药、患者出院未停医嘱和患者死亡等。医院退药中相关的差错类型分别为：科室护士提交患者床号姓名错误、提交医嘱错误、提交医嘱日期错误、已停医嘱未提交、退药医嘱未挑出、退药找错且未能及时发现而导致药品调配后送至病区等差错[7]。导致退药差错最主要的影响因素是医、药、护、患之间缺乏及时有效的沟通,科室护士提交退药错误,药师未及时发现退药后才发现差错。

3.6.2 应对策略：药师在处理退药医嘱时一定要与相关科室沟通,尤其在夜间出现患者转院、出院及死亡时,当班药师一定要明确患者床号、姓名及所退医嘱的日期。处理完成退药后当班药师一定要将退药标签打印并明确标识,并且一定要做好交接,保证加药调配人员能及时发现并找出退药医嘱。

3.7 送药差错及应对策略 送药差错主要是由于缺乏对新进送药工人的培训,送药工人对相关科室不熟悉导致。因此,要加强对送药工人的监管及培训,强化送药工人的责任心及积极性,一定要将输液成品及时准确的送达科室并做好交接。

3.8 临时医嘱差错及应对策略

3.8.1 临时医嘱差错：临时医嘱相对于长期医嘱发生差错的概率更高,临时医嘱的准确性、时效性与患者的治疗关系最直接和密切,也最容易发生差错,医、药、护能否认真、准确、及时、有效、完整地执行医嘱是患者治疗的关键。临时医嘱常见差错包括下达医嘱后未查看、医嘱查对不严、医嘱延误处理、医嘱漏执行、重复执行、执行错误等。这是由于医护缺乏沟通、医嘱错误、外科手术连台、查对流于形式、知识缺乏、责任心不强、思维定势僵化、护士工作量大等原因造成的。与PIVAS相关的就是临时医嘱的审核调配,临时医嘱的审核与调配对工作人员的个人能力要求比较高。临时医嘱的时效性及在高质量、高标准、高速度、高封闭、高压力单调枯燥环境易造成静配操作人员心理认知和防范能力下降,从而发生PIVAS与临时医嘱相关的内部差错[10]。

3.8.2 应对策略：对于临时医嘱的处理,除了医师与护士加强责任心与沟通外。静配工作人员也要加强学习,定期开展培训,提高个人业务水平,严格执行操作流程,有效利用人力资源。此外还要改进流程,加强目视管理,调整班次减轻工作人员压力,加强科室人文环境的建设,保证工作人员能够身心愉悦的积极工作,从而防止差错的发生。结合医院开展8S管理学习、8S管理理念,通过整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全、节约、学习等管理的活动,规范现场、现物,营造一目了然的工作环境,培养员工良好的工作习惯,可以明显提高工作效率,减少失误和差错。

4 小 结

通过分析PIVAS出现差错原因并进行分析总结,有针对性制定应对策略,及时发现工作中存在的问题。加强管理,优化流程,引进先进的电脑程序,同时提高调配人员药学知识,强化责任心,提高临床用药的安全,提高输液配置质量,确保患者的用药安全。只有严格控制PIVAS的每一个工作环节,才能降低差错的发生率。

综上所述,随着我国医院药学服务模式的改进和发展,PIVAS将成为其中的重要领域,静配工作人员必须尽快适应发展的需要,加强学习定期培训,提高用药的安全性和有效性,为防范差错提供有效的保证,实现自身为临床提供用药安全、合理、有效的价值。

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