PBL联合CBL教学法在眼科教学中的应用

陈兴旺 芶越 李露 任荟璇

以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）的教学理念重视让学生成为课堂的核心，培养其独立思考、独立处理、独立解决问题的能力。以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）的教学理念则注重让学生与教师一起参与，从而使学生能够更深入、全面地理解课程内容[1]。通过将两种方法相互融合，不仅有助于将理论知识转化为具体的实践应用，而且还有助于培养学生的独立性、创新性、批判性思维，从而培养出具有优秀医疗素养的医学生[2]。在新时代的大背景下，培养符合国家要求的新医科人才，是当前医学教育工作者的重要任务。随着经济社会的不断发展，医学教学的创新和改革已成为当务之急。为了更好地培养学生的主体地位，一线教师应该积极探索和实施新的教学方法，以提高学习效果。眼球作为重要的感觉器官，视网膜接受光的刺激并将其转化为神经冲动传送给大脑从而引发视觉。眼球具有非常精细的解剖结构，细小的损伤就有可能造成严重的视力问题，为患者带来不可挽回的损失[3]。由于眼球的解剖精细和生理特性等因素，使眼科的教学不够直观、难于理解。所以应当在眼科学的教学中多引入实践方法，以便学生可以拥有好的学习平台和过渡机会，从而将书本的理论与临床的实际结合。2019 年遵义医科大学《眼科学》开始以PBL 联合CBL 教学法进行教学，教学效果优异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018 年3 月—2019 年6 月在遵义医科大学接受《眼科学》教学的临床医学专业本科学生为研究对象，进行回顾分析。纳入标准：（1）于本校进行《眼科学》学习的学生；（2）第一次学习《眼科学》课程的学生。排除标准：（1）学习过程中有无故缺课或因病缺课的学生；（2）因各种原因休学或退学的学生；（3）留学生。2018 年3—6 月接受CBL 教学的学生，随机抽取50名作为CBL 组；2019 年3—6 月接受PBL 联合CBL 教学的学生，随机抽取50 名作为PBL 联合CBL 组。收集两组学生的眼科学试卷，2 组试卷难度、题型及分值分布一致。CBL 组男生24 名，女生26 名，年龄22～24岁，平均（22.50±0.68）岁。PBL 联合CBL 组男生22名，女生28 名，年龄22～25 岁，平均（22.58±0.76）岁。2 组学生的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

CBL 教学法：首先进行教学准备，根据教学大纲选取具有代表性的病例。然后在课堂教学中教师对典型病例中涉及的基础解剖、病理生理及诊断治疗等相关知识难点进行梳理，按照教材内容紧密联系临床实际进行课程教学。最后学生提问，带教老师进行针对性讲解。

PBL 联合CBL 教学法：教学主要由3 个阶段组成。第一阶段为问题准备阶段，教师根据大纲以及临床管理规章，结合实际找出需要掌握的知识点，结合临床案例用问题的形式来展现出来。要求学生通过自我学习查资料等方式搜寻答案。第二阶段为自学阶段，教师在课前告知学习问题，让其进行自学。随后将学生分为不同小组，组员之间分工合作，通过查找资料等方法研究和理解案例。第三阶段为讨论总结阶段，小组选取学生代表作相关汇报。每组学生需要准备一份幻灯片来汇报，内容包括问题答案、答案获得方式、参考书籍资料等。每组学生汇报后再进行针对性讨论。小组之间指出彼此汇报存在的问题与不足，同时对此进行思考[4]。带教老师针对各组汇报做出总结与点评。

1.3 观察指标

针对教学内容进行考试，试题选自本教研室自建题库。试卷满分为100 分，其中客观题包括名词解释、填空题和选择题共75 分，主观题包括简答题和病例分析题共25 分。对比两组试卷得分情况，包括总分、主观题和客观题得分情况。根据分析题的答题细节和思路，比较两组学生找出问题、分析原因及应对措施的正确率，以推测两组学生分析和解决问题能力的差异。

1.4 统计学处理

使用SPSS 18.0 统计学软件进行分析。计量资料采用（）表示，组间差异使用两独立样本t检验进行比较。计数资料采用n（%）表示，组间差异使用χ2检验进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

CBL 教学组总成绩略低于PBL 联合CBL 教学组，差异有统计学意义（P=0.049）。此外，在客观题方面，两个教学组的得分率也有所不同，但差异无统计学意义（P=0.055）。PBL 联合CBL 教学组主观题得分高于CBL 教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。PBL 联合CBL 教学组在分析题解答中的发现问题、深入探究原因以及提供有效解决方案方面表现出色，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 PBL 联合CBL 教学组与CBL 教学组学生眼科学考试成绩比较（分，）

表1 PBL 联合CBL 教学组与CBL 教学组学生眼科学考试成绩比较（分，）

表2 PBL 联合CBL 教学组与CBL 教学组学生分析题答题比较[名（%）]

3 讨论

3.1 PBL 联合CBL 教学法的优势

“传递-接受”的传统教学方法具有多种特点，其中最显著的就是：教师负责将信息传递给学习，而学习则需要从课本中获取信息，而课本则成了学习的基础。传统教学通过让学生反复记忆安全措施内容来达到教学目的。因此，接受传统教学的一部分学生缺少对眼科疾病发生发展的深刻认识，并在临床实践中缺乏发现和解决问题的能力。PBL 教学法和CBL 教学法虽然在教学效果上有着明显的差异，但是它们都具备许多独特的优势，可以为学生提供更加全面的学习体验[4]。PBL 教学法最早应用于McMaster 大学，在取得了良好的效果后被推广和应用。PBL 教学法更加注重问题教学，是一种以学生为主体，通过对问题的探究和解决来达到教学目的的教学模式。PBL 课堂上，带教老师会首先把学生们按照小队的形式安排好，然后根据小队的成员的能力和兴趣，让他们就具有挑战性的课堂内容，以及相关的知识点和技能，来探索和理解课堂上的知识点，教师则会提供指导和帮助[5]。这种教学模式下需要学生有较强的主观能动性，若不能调动学生的积极性很难达到理想的教学效果。CBL 教学法是在案例教学的基础上形成的一种教学模式。在CBL 教学过程中，教师通过基础教案对学生进行引导，同时准备相应的案例研究，然后学生通过准备的临床案例进行分组训练和资料准备学习，在分组讨论和学习的过程中，可以对于案例中涉及的疾病原因 以及理论知识和治疗方法等进行讨论和分析，并提出自身的疑问和问题，最终通过成果的展示和问题的互动交流来完成案例教学的整个过程[6]。CBL 教学法最早于1870 年在哈佛大学法学院运用，1979 年引进国内推广应用[7]。CBL 教学法以案例为基础，根据教学目的设计案例，以教师为主导，发挥学生的主体参与作用，让学生进行思考分析、小组讨论，从而强化知识点的学习，并提高学生分析问题和解决问题的能力。CBL 教学法的质量和效果与学生的参与度以及接受度有非常大的关系。在教学过程中，需要教师进行严格的监督和管理，有效的活跃课堂氛围。对于教学过程中沟通和表达能力较弱的学生，要给予充分的关注[8-9]。

联合教学应当充分发挥两种教学模式各自的优点，并规避各模式的缺点，争取将每一种教学手段的效果发挥到最好，寻找到适合自己学科教学发展的教学方式。教师在进行PBL 教学时需要总结学生们常见的问题，在CBL 课程上进行针对讲解。教师在进行CBL教学时需要记录学生的常见问题，在PBL 提出讨论和研究。

3.2 PBL 教学法与CBL 教学法在眼科教学中的对比

临床所提供的病例很难完全符合教学大纲的要求，以至于CBL 教学法的病例选择受到严重的限制。此外，它还需要学生具备较强的临床思维能力，但是由于部分学生们缺乏这种能力，他们很难适应这种教学模式，从而导致学习效率低下。PBL 教学法鼓励学生通过小组合作来探究和学习，但是由于当前学生人数众多，此方法的实施可能会遇到一些困难。首先学生对教科书以外的参考资料获取存在难度，其次是学生对数据库中海量的信息难以甄别优劣，最后由于眼科学的授课学时较短并且教学内容繁多导致对问题的讨论不够充分、不够深入。PBL 和CBL 联合的教学模式是一种多元的学习方法，它整合了两种教学模式的优点和缺点。通过PBL 与CBL 的结合，可以根据教学大纲，挑选出最能体现实际情况的临床案例，并且通过深入的探究，使得学生能够更加深入地了解疾病的定义、症状、发展趋势、治疗方法及预防措施，从而更好地掌握课本的知识[10-11]。它将枯燥的书本知识与临床实践相结合，学生通过查找资料等自学方式能够培养自身的临床应变能力。表1 显示，PBL 联合CBL 教学组学生在考试中成绩相较于对CBL 组明显提升。PBL 联合CBL 教学组的学生在主观题的得分也显然更高。教师主导学习过程是传统教学的另一大特点，这往往造成学生对课程的兴趣和积极性不高。而PBL 联合CBL 教学法是由学生主导学习过程，学生在学习过程中需要查阅相关书籍资料，制作并汇报幻灯片，这在一定程度提高了学生对学科的学习兴趣。

3.3 PBL 联合CBL 教学法提高了学生分析问题和解决问题的能力

由于传统教学仅专注于教材，强调死记硬背[12]。但在学生毕业将要面对的是错综复杂的临床患者，临床表现不典型、并发症众多，这些情况需要临床医生必须具备根据不同的情况具体地寻找问题、分析问题和解决问题的能力。CBL 与PBL 的融合使得课堂上的内容变得丰富，它既强调了教材中的基本概念，又着眼于提升他们的实践技巧，比如如何运用这些概念来分析、处理实际情况，并且提高他们的综合素质。因此，在衡量课堂上的教学质量时，不只是依据课堂上的表现，还要关注他们的实践经验、思维过程、创新思维。对于一名医学生来说，其综合能力的衡量标准可以从多个维度来考量，比如：病历书写、小组讨论的参与程度、课堂笔记以及课堂参与度[13-14]。在此次研究中笔者发现PBL联合CBL 教学组的学生在主观题的分析、解答中体现出了更强的寻找问题、分析问题和解决问题的能力，特别是在分析和解决问题两个方面。这两方面的能力使得毕业生在临床工作中能够在千变万化的病情中寻找到真正的病因并给予正确的诊断和治疗方案。因此，减少误诊率并提高治愈率，减少不良医疗事件确保医疗质量。

3.4 PBL 联合CBL 教学法在应用中的思考

在PBL 联合CBL 教学法推广和应用过程中，一些教师在传统教学理念的影响下认为采取这种模式可能不利于教学的顺利实施，甚至可能导致教学质量的降低。由于这些原因，PBL 联合CBL 教学法的普遍性仍然不够高。因此，应该更多地关注并努力提升教师的认知水平，从而深入挖掘他们的潜力。进一步加强对教授的宣教工作，在思想和意识上能够改变教师对于PBL 联合CBL教学法的理解。同时，并提高教师的应用能力，不断提升教师对新教学模式的应用水平和熟练度，使其在实践中理解新教学模式的特点和优势。

PBL 联合CBL 教学法的创新性在于它既考验学生的能力素养，又要求其积极参与，并不适用于所有的学生。因此，在实施教学法时，教师们必须加强与学生的沟通，以便更好地满足其学习需求。通过建立有效的沟通渠道，共同探讨解决教学中出现的挑战，并且教师应该密切关注学生的心理健康状态。由于学生人数较多且综合素养和能力参差不齐，如果他们无法适应新的教学模式，可能会产生自卑心理，这会对他们的学习积极性和心理健康造成负面影响。因此，教学过程中教师和学生之间的有效沟通，教师针对性的引导和鼓励是尤为关键的。

新教学模式的应用不是一蹴而就的，需要大量的前期准备工作。在教学设计的过程中要坚持学生的主体地位，通过引入问题和情境来引导学生进行自主学习，促进学生进行自我探讨。为了提高教学质量，应该经常关注课堂和课后的情况，并不断改进教学方法和手段。教师还应该建立评估机制，并充分利用其优势。为了最大限度地避免新教学模式的不足，应定期收集并解决在实施过程中遇到的问题[15-16]。教育一线工作者和管理者应共同加强对PBL 联合CBL 教学法的研究，对其进行专业化和系统化改造，将其建立成为一套健全的教学体系，为其进一步应用创造良好的基础和引导作用。

综上所述，PBL 联合CBL 教学法是一种优秀新颖的临床教学方法，不仅可以显著提升学生的认知水平，而且还能够帮助他们更好地理解、分析和处理疾病，具有极大的潜力。为了保证结合教学法能够在眼科广泛开展，带教老师除需有扎实的理论储备，还需要不断进行自我完善和提升，不断拓宽眼界，学习最新临床知识。