《神经精神系统疾病》整合课程期末考试实践研究

陈彦如 刘继红 李小凤 陈阳美

器官系统整合教学是目前我国医学院校改革的热点和主流方向。重庆医科大学于2016 年起在“5+3”临床医学专业学生中全面推广器官系统整合教学改革。自推广来，器官系统整合课程期末考试面临一系列挑战。该背景下，我国传统医学理论考题“重记忆、轻运用”，缺乏多学科知识融合的模式已不能满足器官系统整合教学的需要，探索新的期末考试模式是教学改革面临的重要问题。文章以重庆医科大学第二临床学院《神经精神系统疾病》为例，探索将美国执业医师考试（United States Medical Licensing Examination，USMLE）模式试题应用于器官系统整合课程期末考试的可行性和有效性，首次深入阐述器官系统整合教学背景下期末考试的改革和具体实施，为其面临的挑战提供可能的解决方案，以推动教学改革，进一步实现器官系统整合教学宗旨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择重庆医科大学2016 级临床医学“5+3”学制学生为研究对象，总人数130 名，纳入标准：（1）均为重庆医科大学2016 级临床医学“5+3”学制学生；（2）均参加《神经精神系统疾病》课程学习；（3）均接受《神经精神系统疾病》课程期末理论考试。排除标准：（1）学生中途辍学；（2）难以配合考核或中途放弃考核者。学生年龄20～24 岁，平均（21.6±0.72）岁。在2020年2—9 月开设《神经精神系统疾病》整合课程，并使用USMLE 模式试题进行期末理论考试。

1.2 方法

1.2.1 课程整合设计

根据器官系统整合教学的理念，对神经精神系统涉及的基础学科、医学桥梁学科和临床学科进行重组，按照“形态-结构-功能-病理-疾病-治疗”的框架，建立《神经精神系统疾病》整合课程，内容涵盖神经精神系统的解剖、生理、病理、药理、影像、儿童神经系统疾病、神经内外科疾病及精神疾病等，授课形式包括理论课、实验课、示教课、多学科案例讨论课，总课时132 课时，由对应学科的骨干教师联合授课[1]。

1.2.2 分析总结USMLE 试题特点

查阅USMLE 题库及相关文献资料，发现USMLE 理论考试试题具有以下特点：（1）题干为临床案例的客观选择题。（2）同一题目覆盖基础和临床等多学科知识。（3）同一题目至少考查2～3 个以上知识点。（4）每题选项超过4 个（可多达10～20 个）且部分选项内容接近。（5）重点考查学生运用知识分析解决问题的能力而非单纯记忆。将满足以上所有特点的试题定义为“USMLE 模式试题”。

1.2.3 梳理课程知识点

对照课程大纲及执业医师考试大纲梳理考点，并按考点重要程度、所属学科及临床联系对考点进行分类贴标签：（1）重要程度分类：按考点重要程度及课程要求分为“掌握”“熟悉”“了解”三类；（2）学科分类：根据考点所属学科分为“解剖”“生理”“药理”“病理”“影像”“神经系统疾病”“精神系统疾病”等，每大类下可继续分为亚类，如“解剖”大类下可继续分为“大脑”“脊髓”“周围神经”“传导通路”等，“神经系统疾病”大类下可分为“头痛”“脑血管病”“癫痫”“脊髓疾病”等；（3）疾病分类：将考点按对应的临床疾病进行分类，对于基础学科的考点，根据大纲及教学要求梳理与之联系的疾病，尽可能全地列出所有相关疾病，同一考点可对应多个疾病，将其贴上所属疾病标签，如“生理”-“运动神经生理”-“基底节的运动调节功能”与锥体外系疾病如帕金森病、亨廷顿舞蹈症等密切相关，故该考点的疾病标签为“帕金森病”“亨廷顿舞蹈症”。对知识点进行上述分类，以清晰显示临床疾病涉及哪些基础知识点。

1.2.4 开发设计USMLE 模式试题

采用以下方法设计开发适合本课程的USMLE 模式试题：（1）直接翻译加工USMLE 题库试题：挑选USMLE 题库中与神经精神系统相关的题目并进行分析，选择所考知识点符合本课程大纲及执业医师考试大纲的题目进行翻译加工或保留原题；（2）采用“题模”技术开发平行试题和临床试题[2]：基于既往试题设计经验，总结一类试题编写规律与原则，用一种模块化的方式，通过调整题干成分和答案选项来产生新的题目；（3）开发编写新题目：根据“1.2.3”对知识点的梳理，确定每个疾病需考查哪些基础及临床知识点，题目主要由临床授课教师编写，基础授课教师辅以确定知识点的具体整合方式，该方案有利于实现多学科知识点的有机整合，并保证新编题目覆盖课程需考查的全部知识点。

1.2.5 成立期末考试命题委员会，组织召开命题教研会

教研室从课程涉及的每个学科抽调1～2 名骨干教师，组建命题委员会，并召开2 次研讨会。第1 次是命题研讨会，于开学时召开，确定考试题型、题目总量、考试时间，每个疾病需考查的知识点及题量、题型，并具体分配出题任务；第2 次是期末审题会，于期末考试前1 月召开，审查每个题目是否符合USMLE 模式试题特点以及是否覆盖要求考查的知识点。

1.2.6 考前难度测评

考前对新编题目进行难度评价：由相关学科教师及专家根据教学经验、往届学生掌握情况及知识点的重要性、综合性、易错性等相关因素综合评价得到题目的难度评估，分为“难”“合适”“易”三个档次。

1.3 观察指标

期末考试为机考，闭卷进行，共100 题，其中A2型题（病例摘要单选题）59 道、A3 型题（病例组型题）26 道、A4 型（病例串选择题）3 大题共15 小问。所有题目选项均在5 项以上。考试时间150 min，总分150分。所有考题均为“USMLE 模式试题”，考题覆盖本课程所有需“掌握”知识点及部分“熟悉”“了解”知识点。考前难度预测：难题25%、难度适中56%、容易19%。题目举例：女，60 岁，既往糖尿病病史，且血糖控制不佳，因复视就诊。查体：右侧眼睑下垂，右侧瞳孔散大，右眼球外展。患者右眼哪块眼外肌仍有功能？A 上直肌 B 下直肌 C 上斜肌 D 下斜肌 E 内直肌 F 提上睑肌（答案：C）。通过观察分析以下指标评估USMLE 模式试题应用于《神经精神系统疾病》期末考试的可行性和有效性。

（1）学生考试结果及试卷分析：统计分析学生考试成绩，包括最高分、最低分、平均分、及格率及成绩分布特点。利用机考系统配套的自动化试卷分析软件计算全卷难度系数[全卷难度系数=1-（试卷总分-学生平均分）/试卷总分]、区分度[（全卷区分度=（27%高分组的平均分-27%低分组的平均分）/试卷总分）]、信度系数（采用克朗巴赫系数法计算[3]）及不同难度题目所占比例，并与考前难度预测相比较，从而综合评估试题质量及考试效果。

（2）学生对期末考试的反馈及评价：期末考试结束后、成绩发布前，参考学生通过本校网络教学平台对期末考试进行匿名评价，收集学生评价并统计参评率及好评率，以评估学生是否接受该考试模式。

1.4 统计学处理

用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示；计数资料以n（%）表示，组间比较采用秩和检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考试结果及试卷分析

参考人数130名，总分150分，平均分（111.57±15.72）分，最高分142，最低分52，不及格7 名，及格率95%，成绩基本呈正态分布。成绩分布见图1。

图1 130 名学生期末考试成绩分布柱状图

试卷分析显示：全卷区分度良好、信度适中，试题有效、可靠，客观反映了学生的知识和水平，达到考试目的。全卷难度适中，且难度水平实测结果优于考前预测，差异有统计学意义（P＜0.001），提示学生对知识的掌握及运用较好，教学效果理想。试卷定量分析结果见表1。

表1 期末考试试卷定量分析

2.2 学生评价

期末考试结束后共收回126 份学生对考试的匿名评价（参评率97%），好评率91%（115/126）。72%（91/126）学生反映，与既往以记忆、解释为主的试题相比，更喜欢本次考试中以临床案例导入、偏重考查知识分析运用能力的试题，尽管试题难度更大、更富挑战性，但解答试题后更有成就感，并明白了所学知识的意义和作用。

3 讨论

器官系统整合教学是以人体器官系统为中心，整合基础与临床各学科知识，形成内容全面、重复少、协调连贯的知识体系[4]，自20 世纪90 年代英国爱丁堡世界医学教育高峰会议后[5]，该模式广受认可及推崇，被誉为20 世纪医学教育的里程碑[6]。该模式的核心在于“以器官系统为主线”[7]，强调多学科知识的交叉融合；培养宗旨则“以岗位胜任力为导向”[8]，注重学生解决实际临床问题的高级思维及综合能力。与以学科为中心的传统医学教育模式[9]相比，器官系统整合教学模式有利于基础医学与临床医学的融合渗透，促使学生早期接触临床[10]，培养整体临床思维，有利于培养符合时代要求的医学人才[11]，是医学教育改革的必然趋势。新的教学模式及宗旨对课程的考核提出一系列挑战，探索适合器官系统整合课程的考试模式是教学改革面临的重要问题。

3.1 器官系统整合课程的期末考试面临的挑战及改革现状

重庆医科大学自全面推广器官系统整合教学改革以来，器官系统整合课程的期末考试面临一系列挑战：（1）题目需整合基础与临床知识点[12]：整合教学的核心是让学生更好地将临床问题与其背后的解剖、病理病生、药理等基础知识相联系，要求在同一题目中有机整合多学科知识点以考查学生对临床问题背后基础知识的理解；（2）考题需着重考查学生解决临床问题的能力[13-14]：整合教学强调以岗位胜任力为导向，要求考题展示真实临床情境并考查学生运用所学知识分析解决复杂临床问题的能力；（3）需在短时间内考查大量知识点：以《神经精神系统疾病》课程为例，整合前的“神经病学”课程总课时为30 课时，期末考试时间90 min，整合后课时数增加为132 课时，知识点明显增加，但考试时间及题量不可能成比例增加，如何在有限时间及题量内全面考查学生知识点掌握情况，也是亟待解决的问题。

近年来临床医学院校已逐渐认识到建立适合器官系统整合课程的考试模式的重要性[15]，现有文献大多关注考核方式的变革，即从以笔试为主的单一方式转变为包含笔试、小组学习评价、客观结构化临床考试等多元化考核模式[15-16]，而关于期末笔试理论考核的改革的报道极少。郎尉雅等[17]报告生殖系统整合课程期末理论考试与执业医师考试形式、难度一致；王芳[18]等关于神经精神系统期末理论考试的报道中，仅有1 个病例分析题涉及多学科（神经病学、神经外科学、精神医学）知识的整合，且无临床与基础的整合；吴琼等[19]提出在神经系统整合课程期末考试中加大执业医师考试题型（多种客观选择题）的比例，增加问题解决类的题目，减少记忆类题目。墨晶等[20]对接受器官系统整合课程的临床医学生进行USMLE 试题测试，由于直接翻译原题，未根据课程大纲对题目进行加工改编，学生及格率偏低。目前适合器官系统整合课程的期末考试模式及内容的改革尚处于探索阶段，需要更多创新与实践以解决现有问题及挑战。

3.2 我国传统医学理论试题与USMLE 模式试题的特点分析

我国传统医学理论试题偏重考查学生对知识点的直接记忆与掌握情况，大部分考题为“一题一点”模式，即一道试题考查单学科的单个知识点，题目不涉及或较少涉及多学科知识整合[21]，且与临床结合甚少[22]；考查内容集中于基础知识和疾病诊断治疗，病因机制涉及少，不能考查学生临床思辨能力。这种一题一点、缺乏多学科知识融合的试题难以满足器官系统整合教学多学科融合的设计理念；且一题一点的考题知识覆盖面小，无法适应整合教学期末考试短时间、有限题目内考查大量知识点的要求；此外，以记忆为主、临床结合少的考题难以体现学生的思辨及综合能力[23-24]，有悖整合教学以岗位胜任力为导向的教学宗旨。因此，我国传统医学理论考题已不适用于器官系统整合教学。

USMLE 是由美国医学教育委员会组织的全国性医师资格考试，其中Step1、Step2 临床理论（clinical knowledge，CK）及Step3 选择题部分是理论考题[25]，其理论考试试题具有以下特点：（1）按人体器官系统出题：USMLE 按照人体器官系统出题，符合人体疾病的自然属性，内容涉及生物化学、解剖、微生物、药理、病理等基础学科及临床学科，该考试模式更契合器官系统整合教学的理念。（2）强调基础与临床紧密结合及多学科交叉渗透：USMLE 所有理论考题均以临床病例呈现，同一题目中融合了解剖、生理、病理、实验室及影像诊断及临床等多学科知识，旨在结合临床实际考查学生基础医学知识掌握程度，用基础知识解释和判断临床情况，充分体现临床医学思维的精髓。（3）注重学生解决实际问题的能力：USMLE 试题通过临床案例引出问题，在解题过程中需要综合分析临床表现、实验室检查等细微线索才能得出正确答案，题目的临床拟真性和应用性更强。（4）考题覆盖范围广：三级跳式考题，从题干到答案涉及2～3 个以上知识点，非常适合整合课程知识量大但考试时间及题量有限的情况。（5）概率得分几率低：选项多且部分选项内容接近，更能反映学生真实水平。基于上述特点，USMLE 模式试题契合器官系统整合教学的特点及宗旨，相较于国内传统医学考题，更适合器官系统整合课程的期末考试，但目前在国内器官系统整合课程中的应用极少。

3.3 USMLE 模式试题应用于器官系统整合课程期末考试的效果

重庆医科大学第二临床学院《神经精神系统疾病》课程组率先尝试应用USMLE 模式试题实施期末考试。通过将知识点按临床联系梳理分类，在此基础上开发设计试题，可保证以案例呈现的试题覆盖所有考点，达到全面考查学生知识点掌握情况的目的。同一题目覆盖多个知识点的设计也顺利解决在短时间（150 min）、有限题量（100 题）内考察大量知识点的问题。从试卷分析看，试题难度适中，区分度好，既不会让学生觉得过难、不适应，也达到了区分学生水平的目的。上述特点保证改革后的试题充分达到考试目的，证实该考试模式的可行性。

此外，USMLE 模式试题实现了多学科有机融合，并注重考查和培养学生整体临床思维及解决问题的能力，契合器官系统整合教学的理念及宗旨。通过题目难度的考前预测及实测结果对比可见，考生表现优于考前预测，提示考生对知识点掌握情况较好，实际应用能力较强，达到器官系统整合教学“以岗位胜任力为导向”的目标。从学生反馈看，USMLE 模式试题较传统以记忆为主的考题更受学生欢迎，主要源自于完成试题后的成就感，让学生明白所学知识可以解决实际问题，同时训练临床思维，为日后临床实践打下坚实基础。上述结果均体现出其优越性及有效性。

文章详细阐述了《神经精神系统疾病》期末考试的设计实施与效果，提出了适合器官系统整合课程理论考试的试题开发方案，为整合课程期末考试的改革提供了有益参考。实践证实USMLE 模式试题应用于器官系统整合课程期末考试可顺利达到考试目的，具有可行性；新型试题契合器官系统整合教学的理念及宗旨，并受到学生欢迎，具有优越性及有效性。期待USMLE模式试题在中国医学本科教育器官系统整合课程期末考试中的应用。