阶段性目标教学结合PDCA循环在ICU护士规范化培训中的应用

肖玉婷 蒋静 唐晓铃 黄平 李瑞

重症医学科（intensive care unit，ICU）是医院集中监护和救治危重患者的场所，其救治水平直接反映了医院的综合实力，具有专业综合性强、患者病情危重复杂等特点，要求医护人员必须具有扎实的理论基础和较强的临床工作能力，所以对护士要求较高，需要进行综合能力的培养[1-2]。参加规范化培训的护士刚从学校毕业，理论知识和专业技能相对不足，难以适应及胜任临床护理工作，尤其是重症护理工作，所以在临床上采用有效的教学模式进行培训就尤为重要。阶段性目标教学以教学目标为导向和主线，在教学过程中将教学目标进行层层分解而又环环相扣，避免了传统教学模式中随意性和盲目性的弊端[3]。PDCA 循环主要包括计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）四个阶段,运用在临床教学中能够及时解决问题，不断优化教学计划，持续提高教学质量[4-5]。本研究选取在重庆市人民医院重症医学科进行规范化培训的护士作为研究对象，旨在探讨阶段性目标教学结合PDCA 循环在临床教学中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析研究，选取本院重症医学科2019年2 月—2023 年3 月期间进行规范化培训的58 名护士作为研究对象，于2019 年2 月-2021 年2 月培训分为对照组，于2021 年3 月-2023 年3 月培训分为研究组，2 组在重症医学科规培周期均为3 个月。纳入标准：（1）自愿参与本次研究；（2）通过护士执业资格考试；排除标准：（1）无法全程参与本科室规培；（2）既往有临床护理工作经历。对照组年龄20～25 岁，研究组年龄20～26 岁。2 组带教老师均由工作年限5 年及以上、职称为护师及以上、经验丰富的责任组长担任，通过医院和科室相关培训考核，具有临床带教规培护士的资格。2 组规培护士的性别、学历、年龄和带教老师资质比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 研究组、对照组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组按照医院护士规范化培训教学大纲进行传统教学，即以科室教学计划为基础，进行理论授课和操作培训，定期进行护理查房，临床上采用一对一方式带教，课程完成后进行统一考核。

1.2.2 研究组

研究组采用阶段性目标教学结合PDCA 循环方法开展教学，具体方法如下。

1.2.2.1 P-计划阶段

（1）成立科室教学质控组：由护士长-教学组长-教学骨干、院级操作能手组成科室三级教学质控，负责带教老师培训考核，规培护士教学计划的制定与修改，协助和督促教学工作的开展，进行教学质量分析和持续改进。

（2）制定阶段性教学目标：教学质控组根据规培教学大纲要求，结合重症专业知识技能与临床实践，将教学内容以周为单位进行分配，制定出详细的周目标，形成《ICU 规培护士培训计划表》。

（3）培训考核带教老师：每年进行一次对带教老师关于阶段性目标教学和PDCA 循环的理论与实践培训，使其掌握每周教学目标内容，并能熟练运用实施办法，完成相关考核后才能进行临床带教。

1.2.2.2 D-实施阶段

根据规培护士在重症医学科培训周期3 个月为基础，按照周目标大致分为5 个阶段，实行一对一临床带教。入科时，教学组长给每名规培护士发放一份培训计划表，详细讲解其作用，要求严格按照计划表进行临床实践。带教老师在熟知计划表内容的基础上灵活进行理论与操作培训，并按照教学目标对规培护士逐一进行考核，注明考核达标情况。具体实施如下：

（1）第1 阶段（第1 周）。目标内容：了解重症医学科规章制度和环境布局；熟悉各班工作职责和流程；掌握ICU 常见药物配置、仪器设备使用、医院感染管理方法、接收新患者准备工作等。实施方式：开始以集中带教为主，教学组长应用幻灯片对规培护士进行入科宣教和院感知识等理论培训；同时规培护士轮流跟上责辅、治疗班，跟班老师采用讲解+演示的方式进行常见药物配置和仪器设备使用等临床实践培训。

（2）第2 阶段（第2～4 周）。目标内容：熟悉常见检查结果正常值及危急值；掌握简单医嘱的处理执行、护理文书的规范书写、各种评估表的正规应用填写、常见基本及ICU 部分简单专科护理操作的正确实践等。实施方式：带教老师带领规培护士进组值班管理患者，根据个人能力因材施教，在日常临床护理工作中完成理论和操作讲授后，以放手不放眼为原则让规培护士进行实践，及时纠正错误并正确演示，着重对该部分内容进行考核。

（3）第3 阶段(第5～8 周）。目标要求：掌握ICU 常见药物的应用、呼吸机参数设置及报警处理、患者收治转出流程、交接班制度与流程、深静脉置管穿刺、气管插管置入与拔管等操作的物品准备和医生的配合、ICU 各专科常见疾病护理常规及监护原则等。实施方式：带教老师在日常临床工作中按照周目标，对规培护士进行ICU 常见疾病护理常规和较难操作技能等培训，指导其完成一次整体护理查房，再根据日常表现和考核情况进行综合评估，若达到单独管理病情相对较轻危重患者标准，可上报科室教学质控组进行审核，授权同意后安排其单独管理外科术后等患者，但仍需做到放手不放眼，避免不良事件发生。

（4）第四阶段（第9～11 周）。目标要求：掌握ICU 急救及各种应急预案处理流程、呼吸衰竭及休克等危重患者的抢救与护理等。实施方式：在经过所有培训后，教学质控组对规培护士进行综合能力评价，符合要求者作为带教老师组内年资最低成员单独对危重症患者进行管理，参与科室常规业务培训等。

（5）第五阶段（第12 周）。目标要求：掌握整体护理查房模式、完成出科理论及操作考核。实施方式：采用闭卷方式进行理论考核，由科室院级操作能手进行操作技能考核。此外，本批规培护士每人独立完成一次整体护理查房，教学质控组全体成员参加，带教老师进行相应补充，并将其护理查房和临床表现情况纳入综合能力评价中。

1.2.2.3 C-检查阶段

每周护士长或教学组长对教学目标完成情况进行检查，督促没有按时完成教学目标的带教老师和规培护士尽早完成，并将实施阶段中的问题及时收集整理。由护士长主持出科座谈会，教学组长、带教老师、规培护士参加，根据理论考核成绩、操作考核成绩、综合能力、教学满意度等四个方面数据进行检查，向规培护士反馈培训效果，收集对科室教学工作的意见和建议。

1.2.2.4 A-处理阶段

首先，教学质控组和带教老师在发现问题后及时寻找解决方法。其次，在一轮培训结束后召开教学质控专题会，护士长根据检查阶段所得结果进行本次规培教学的总结和评价。教学组长将实施阶段整理的问题与座谈会的建议归纳汇总，小组成员运用头脑风暴法分析问题，寻找相应整改措施，进一步完善教学目标及内容，制定改进方法，在PDCA 下个循环中进行调整。

1.3 观察指标

2 组理论和操作培训内容及进度一致，各项考核标准和方式均一致。

1.3.1 理论成绩

理论试卷由教学质控组根据教学目标统一制定，包括危重症患者病情观察与抢救、ICU 各专科常见疾病护理要点、医院感染管理、重症护理核心制度等方面内容。试卷题型有单选题（50 分）、多选题（15 分）、判断题（10 分）、简答题（15 分）、案例分析题（10 分），总分为100 分，均采用纸质闭卷方式进行考核。

1.3.2 操作成绩

根据护理部规培大纲和科室培训要求，以心肺复苏术、中心负压吸痰为院级考核项目，以有创机械通气上机技术为专科考核项目，分别采用重庆市护士规范化培训操作考核评分表和护理部制定评分表为标准，由科室院级操作能手进行统一考核，每项操作总分为100 分。

1.3.3 综合能力评价

带教老师采用科室自拟综合能力评价表对规培护士进行评估，包括临床专业实践能力、临床思维能力、护理专业发展能力、人际关系能力、职业道德素养等5 个方面，分值为0～20 分，总分为100 分，得分越高表示规培护士综合能力越强。

1.3.4 教学满意度评价

出科前，教学组长以调查问卷形式进行教学满意度评价，向每名规培护士发放出科问卷调查表，且已全部填写收回。规培护士从教学计划、教学管理、教学方法、师资教学水平、自身能力培养等5 个方面进行评价，每个项目0～20 分，总分100 分，分值越高表示对科室教学越满意。

1.4 统计学处理

本研究全部数据采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计学分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法；计量资料用（）表示，采用两独立样本均数t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

研究组理论考核成绩、操作考核成绩、综合能力、教学满意度评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 研究组、对照组理论成绩、操作成绩、综合能力、教学满意度比较（分，）

表2 研究组、对照组理论成绩、操作成绩、综合能力、教学满意度比较（分，）

3 讨论

随着我国生活和医疗水平的持续提高，临床护理工作面临着越来越高的质量要求，因此，如何科学有效地培养护理新生力量成为医学院校迫切需要解决的问题[6]。2016 年国家卫生健康委员会办公厅发布《新入职护士培训大纲（试行）》[7]，要求每名刚毕业的护士需在临床完成为期1～2 年的规范化培训。规培护士是一种特殊的存在，介于实习生和临床护士之间。其临床教学的目的是使护士能够胜任临床护理工作，因此与实习生时期的护理教学存在显著差异。其中培训大纲明确提出规培护士必须到ICU 或急诊等急危重症科室进行轮转培训[7]。重症医学科作为收治危重症患者的专业科室，仪器设备先进多样，治疗手段复杂，突发情况众多，和普通科室比较，对护士病情观察、仪器使用、抢救配合等综合能力要求更高[8]。刚进入ICU 的培训护士，重症专业理论水平较差，急救技能掌握不劳，缺乏临床工作经验，不具备重症护理的岗位胜任能力[9]。基于以上原因，如何进行规培护士的临床带教和综合能力的培养是ICU 护理教学需要解决的核心问题。

阶段性目标教学是由美国教育心理学家布卢姆教授的“教育目标分类学”发展而来的，它结合了目标教学法和分阶段教学法，按照初级和高级、简单和复杂的标准，将教学内容进行层层分解，以教学目标为导向进行教学的方式[10]。教师根据这种方法将护理教学内容按照难易程度分解细化为周目标，以周目标为导向进行理论与操作讲授培训，使教学方式更加规范有序，规培护士的学习更加精准高效，进一步有效提升教学质量。PDCA 循环能够科学地量化教学的准备、实施和评价三个阶段，确保教学行为有计划地、高效地实现预期目标[11]。教师在临床护理教学中使用PDCA 循环，将在每个周期教学实施阶段出现的新问题进行收集整理，再制定整改措施，在更高基础上开启新周期，逐步阶梯式提升教学水平，从而有效提高规培护士的业务能力和科室护理水平[12]。

本研究有机地将2 种方法结合起来，既摒弃了传统教学方法的缺点，也弥补了采用2 者单一方式进行教学的不足。本研究显示研究组在理论成绩、操作成绩、综合能力方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。分析原因：与传统教学方法相比，阶段性目标教学结合PDCA 循环根据规培护士在不同阶段的学习和能力情况，对知识进行分解制定成紧密且逻辑性较强的教学周目标，使规培护士能较容易地了解和掌握ICU 护理中的重难点，还能对其临床专业实践能力、临床思维能力等综合能力进行培训锻炼，强化思想和行动2 方面的效果[13-14]。在计划阶段设定周目标后，带教老师和规培护士开始分阶段进行临床教学。这个过程包括前期了解科室规章制度和环境布局，掌握基本护理操作、护理文书书写及医嘱处理等。中期则侧重于专业理论、操作技能和应急能力的实践锻炼。在后期，重点培养床边综合能力，确保教学内容具有明确的目的性、计划性和系统性。同时，在按照目标教学期间即为PDCA 循环的实践阶段进行随机检查和动态评估，及时发现收集问题和不足，在下一周期进行改进。经过以上教学方式培训，规培护士能在为期3 个月的培训期间掌握重症的专科知识与操作技能，从而能够单独管理危重患者，胜任ICU 专科护士岗位职责。

ICU 患者病情危重复杂，教学涉及的知识又广又深、操作技能评估内容和关注点较复杂，对于刚入ICU 的规培护士难度较大，容易产生畏难情绪，导致学习积极性不高，影响教学质量和护理质量。本研究显示研究组教学满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。分析原因：传统教学多为填鸭式教学，缺乏系统性和规范性，形式单一且过程枯燥，学员处于被动接受的位置，难以激发学习兴趣，缺乏主动性，从而对知识和技能的理解掌握不劳[15-16]。阶段性目标教学制定和执行周目标的2 个阶段对应PDCA 循环中的计划与实施阶段，二者相辅相成，密不可分。首先在PDCA 计划阶段，培训计划根据规培护士不同阶段能力进行制定，严格落实以学生为主体的准则，紧紧围绕教学目标展开教学活动。在实施周目标阶段，规培护士将复杂的教学要求目标化，根据自身能力开展临床实践，能够充分发挥自己的主观能动性，从而激发学习的兴趣性、积极性、主动性，提升专业技能和综合能力。同时，带教老师根据教学目标可以及时掌握规培护士培训情况，对其进行正确指导，有针对性地沟通交流，有助于将理论有效应用于实践，实现知识的融会贯通[13]。在实施阶段，护士长或教学组长将进行随机抽查，以确保目标按时完成。如果目标未按时完成，带教老师应与规培护士共同商讨补救措施。而如果目标如期完成，应给予规培护士肯定，以激发他们的学习积极性，实现从“要我学”到“我要学”的转变，最终达到提高教学效果的目的[17]。其次，护士长在出科座谈会上对本次教学进行总结评价，肯定规培护士里每个人的闪光点，并对在规培期间表现优秀者提出表扬，充分反馈本次教学效果；规培护士发挥主人翁精神，对此次教学内容提出中肯的意见或建议。最后，科室召开教学质控会讨论问题寻找改进措施，在下一周期循环中进行整改。由此，2 种方法相结合可以不断发现问题、分析问题、改进教学内容及方式，不断完善阶段目标和PDCA 循环教学方案，实现教学质量持续改进，有效提高教学满意度[18]。

综上所述，在重症医学科护士规范化培训临床教学中应用阶段性目标教学结合PDCA 循环，不仅可以有效提高规培护士的理论操作和综合能力水平，为以后护理事业打下坚实基础；还可以不断优化教学内容及方式，从而有效提高教学满意度，提升护理教学质量和科室整体护理质量。