中西医治疗出口梗阻型便秘的现状*

姜荣威 毛 红

1 概述

便秘是指一种(组)临床症状,表现为排便困难和(或)排便次数减少、粪便干硬,分为器质性便秘、功能性便秘和药物相关性便秘[1]。功能性便秘又分为慢传输型、出口梗阻型和混合型,出口梗阻型便秘(Outlet obstructive constipation,OOC)是最常见的亚型,约占慢性便秘的60%[2]。OOC是指排便出口附近的组织、器官发生功能性改变,导致排便困难的一种综合征,表现为排便困难、费力、肛门堵塞感、排便不尽感等[3]。其发病率逐年增加,且随年龄增长而增加,女性多于男性,全球患病率约14%[4]。OOC发生主要与社会环境、年龄和日常习惯相关,其发病机制复杂,目前尚不完全清楚。大多认为与盆底肌肉功能障碍导致肛门直肠运动不协调,如直肠前突、直肠黏膜内脱垂、耻骨直肠肌综合征等[5]。有学者提出“冰山理论”,认为解剖结构异常只是“冰山一角”,通过手术纠正后还发现其与精神心理、神经紊乱等相关[6]。有研究发现Cajal间质细胞是肠神经系统中的特殊细胞,其数量减少导致肠道机能下降,可能引发OOC[7]。还有研究发现OOC患者的直肠组织蛋白与常人不同,该种蛋白异常可能涉及OOC的发生[8]。随着科学研究不断深入,相信OOC的发病机制会逐渐被认清。

2 治疗

2.1 一般疗法一般疗法主要为保持健康的生活及饮食习惯,保证每天进食含膳食纤维的蔬菜,养成良好的排便习惯,避免久蹲、怒挣。长期便秘患者容易产生精神心理障碍,必要时予以心理治疗。

2.2 中药治疗中医的整体观念、辨证论治在OOC治疗中产生了显著的效果[9]。《素问·灵兰秘典论》记载:“大肠者,传导之官,变化出焉”。肺与大肠相表里,肺热与肺燥下移大肠,引起大肠传导失司而成便秘。《脾胃论》云:“脾不及,令人九窍不通”。脾主运化,水谷通过脾胃的运化腐熟,将糟粕传至大肠,脾失健运,胃失和降,则糟粕内停,出现便秘。同时便秘又与肝密切相关,肝主疏泄,调畅气机,肝失疏泄,导致肝气郁结,影响大便正常排泄而成便秘。心为“君主之官”,心主血脉,使气血输注全身,保证机体功能正常运转,维持正常生理功能,若功能异常,则气血不足,运化无力,导致大便排出不畅。《兰室秘藏·大便结燥》曰:“夫肾主五液,津液盛则大便如常”。肾司二便,肾阴肾阳不足,容易导致传导失常形成便秘。排便又与津液密切相关,津液不足,不能濡润大肠,传导无力,则大便艰难。故认为便秘的发生与肝心脾肺肾相关。中医内科学中常规便秘分型主要为:中气不足型、津亏肠燥型、脾肾阳虚型、气阴两虚型[9]。针对中气下陷,导致脏器下垂,从而引发便秘,陈晓光[10]采用补中益气汤联合穴位贴敷治疗,结果显示其能够提高肛门直肠动力,改善排便症状。肠道津液不足,运化无力,导致便秘的发生,孙兴伟等[11]使用增液汤加味治疗阴液亏虚导致的功能性便秘,治疗后有效率为94.12%。针对气阴两虚证,龙包亮[12]采用参芪润肠汤治疗76例气阴两虚型慢性功能性便秘,显示参芪润肠汤加减效果明显优于聚乙二醇4000散。肝气郁结,容易导致腑气不通,气滞不行,出现大便困难,李家诚等[13]采用行气导滞汤治疗肝郁气滞所致的功能性便秘,治疗后对排便费力和腹胀症状改善效果较好。针对脾肾阳虚证患者,李文利等[14]使用济川煎联合生物反馈治疗,治疗后改善了患者的微循环,缓解患者的焦虑。临床上辨证施治,均能产生较好的效果,但对于长期中药治疗无效则应采用手术治疗。

2.3 益生菌益生菌作为一种微生物,对肠道黏膜屏障功能、调节免疫功能等方面具有很大的功效,对腹泻、便秘等具有良好的作用[15]。有研究发现聚乙二醇联合双歧杆菌三联活菌散治疗功能性便秘患者的症状积分、炎症指标均低于单纯使用聚乙二醇,其生活质量评分高于单纯使用聚乙二醇[16]。Gan等[17]纳入92名儿童功能性便秘的患者,结果显示益生菌组更能使大便正常。国内外多项研究均发现益生菌对于改善肠道功能、便秘症状具有促进作用,临床上可以在基础治疗上加用益生菌。

2.4 粪菌移植粪菌移植作为一项新型方法治疗便秘,是将健康人粪便中的功能菌群通过技术手段转移到便秘患者的胃肠内,重新建立起正常的菌群[18]。粪菌移植在治疗OOC中的研究相对较少,但已有的研究表示其对便秘的治疗能产生正面的作用。一项针对100例顽固性功能性便秘的研究显示,粪菌移植联合聚乙二醇疗效优于单用聚乙二醇[19],目前对于粪菌移植在OOC的治疗中还缺乏临床数据观察,需要进一步研究。

2.5 针灸疗法针灸治疗主要通过调节神经系统的信号传导,调节胃肠道的消化、吸收功能[20]。针灸治疗主要以腰骶部和膀胱经穴位为主,临床多选用八髎穴来针刺[21]。一项研究纳入了116例OOC患者,针灸选穴为中脘、大肠俞、腰阳关、肾俞、关元,结果显示针灸联合生物反馈治疗OOC比单纯生物反馈治疗效果更佳,能提高胃肠道功能[22]。目前多数研究均采用针灸联合生物反馈、中药等治疗,均取得了良好的效果。

2.6 生物反馈生物反馈(Biofeedback,BF)主要是使用肌电图传感器等来测量和提供患者的生理反应,改善患者的肌肉训练,进行反馈,达到治疗的目的[23]。BF作为治疗OOC的一种可行方法,患者没有不良反应。沈骁[24]研究80例OOC患者,结果显示 BF治疗有效率高于经皮穴位电刺激治疗,很好地改善患者便秘的症状。一项研究发现BF能够改善肛管压力、缩短结肠运输时间和提高生活质量[25]。目前大多数研究均是BF联合其他治疗方式,结果均显示联合使用效果均优于单一使用BF。

2.7 肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素(Botulinum toxin,BTX)通过抑制神经肌肉的传递,将BTX注射到肛门周围肌肉使肌肉松弛,从而改善OOC症状。Kajbafzadeh等[26]研究了60名顽固性便秘儿童,治疗后便秘评分和疼痛评分均比治疗前低,证明注射A型BTX对于便秘有效,并且成本低、并发症少。据研究,在肛门直肠环注射BTX,结果显示注射后可以增加排便次数,减少排便时长,明显改善排便障碍[27]。目前BTX在便秘疾病中的应用研究相对较少,缺乏一定的支撑。

2.8 骶神经刺激骶神经刺激(Sacral nerve stimulation,SNS)主要通过电刺激作用于骶神经,引起盆底自主纤维兴奋性的改变。最初SNS主要用于泌尿系统疾病,目前发现SNS还能用于大便失禁和便秘患者,SNS治疗便秘的疗效仍存在争议,其对胃肠动力的作用机制尚不完全清楚[28]。李惠[29]观察110例患者,结果显示SNS能对患者的胃肠道功能产生正面的作用。Besendörfer等[30]通过观察17名经过非侵入性的SNS治疗的患者,其中12名患者便秘得到改善。目前的研究表明,SNS的确切疗效还有待进一步研究,需要更多的证据来支撑其对OOC的作用。

2.9 手术治疗

2.9.1 PPH术吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH术)是使用吻合器,把齿状线上方的部分肠黏膜环形切除,阻断血液循环,固定悬吊组织,起到止血、改善肿物突出的作用。主要适用于直肠前突、直肠黏膜内脱垂,作为一种微创手术,损伤小、恢复快。童拥军等[31]研究了140例OOC患者,结果显示PPH手术时间较传统直肠黏膜柱状缝扎术更短、术后疼痛更轻。

2.9.2 TST术选择性痔上黏膜切除术(TST术)是在PPH的基础上改良的一种新技术,主要应用于Ⅲ期、Ⅳ期痔。具有精准定位、恢复时间短等优点,但适应范围较小,且远期疗效还有待研究。陈小朝等[32]采用TST手术治疗80例OOC患者,总有效率为87.5%,均无肛门狭窄、失禁等并发症。

2.9.3 STARR术经肛吻合器直肠切除术(STARR术)是采用吻合器选择性地切除直肠黏膜及黏膜下组织。适用于混合痔、直肠黏膜内脱垂等,手术操作简单、时间短,但应严格把握适应证。徐乐臣等[33]研究STARR手术治疗58例直肠前突导致的OOC患者,显示其能够缓解患者排便困难的症状,排便较术前通畅。

2.9.4 RPH术痔疮自动套扎术(RPH术)是将胶圈套于痔的基底部,通过胶圈紧缩,阻断局部血供,慢慢缺血坏死。适用于各期内痔,具有操作简单、痛苦轻微等优点,但治疗范围比较局限。吴小玲[34]使用RPH术研究86例OOC患者,总有效率为97.67%,相比于传统手术方式,RPH术对于OOC效果更佳,更利于患者创面恢复。

直肠黏膜切除肌层折叠缝合术(Delorme术)、经肛门腔镜切割缝合器直肠前突修补术(Bresler术)等研究相对较少,但在治疗OOC同样具备较好的疗效。

3 小结与展望

目前对OOC的研究不断深入、辅助检查不断完善、治疗手段不断发展,保守治疗与手术治疗均取得了显著的疗效,减轻了患者的痛苦,提高生活质量,但OOC病因复杂且发病机制尚不完全清楚,单纯使用保守治疗或手术治疗均不能达到理想的效果。综上,在治疗OOC时,要仔细询问病史、发病原因,结合辅助检查,严格根据患者的具体情况,选用个体化的治疗方式,将内治与外治结合、保守与手术相结合,从病因与发病机制上解决便秘的问题。