半夏白术天麻汤治疗耳石症复位后残余症状36例

张小雪

良性阵发性位置性眩晕,又称耳石症,是最常见的外周前庭性疾病,占前庭性眩晕患者的20%～30%[1],常具有自限性,易复发。耳石复位治疗是目前治疗耳石症的主要方法,该方法效果良好,可有效缓解位置性眩晕及眼球震颤,但仍有高达61%的患者复位成功后存在持续的头部昏沉感,头部移动、起身及走路时不稳感等[2],持续数天到数月,严重影响患者的生活质量,称为耳石症复位后残余症状,给患者日常生活带来极大困扰,甚至产生恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪。本研究针对耳石症复位后残余症状,应用常规西药治疗及加用加味半夏白术天麻汤治疗,临床报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取洛阳市中医院眩晕病门诊2021年1月—2021年12月就诊的耳石症复位后仍伴有残余症状患者72例,随机分为治疗组、对照组各36例,其中治疗组男15例,女21例;年龄38～65岁,平均(51.3±7.12)岁。对照组:男16例,女20例;年龄40～68岁,平均(52.19±6.81)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),可比性较强。所有患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准西医诊断标准:符合《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南2017》[1]中制定的良性阵发性位置性眩晕诊断标准。中医诊断标准:符合《22个专业95个病种中医诊疗方案(合订本)》[3]中的诊断。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①年龄35～70岁;②复位治疗后位置性眩晕和眼震消失,但仍遗留残余症状;③患者及家属知情同意。排除标准:①有明显的心功能衰竭,肝、肾或及其他器官功能不全;②感染发热、月经期妇女、免疫接种者或者长期饮酒;③正在服用抗眩晕药、抗组胺药、抗焦虑药物等;④不愿或拒绝参加本研究。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组口服甲磺酸倍他司汀片[卫材(中国)药业有限公司,国药准字:H20040130,规格:6 mg],每次6 mg,每日3次,疗程2周。治疗组在对照组基础上加用加味半夏白术天麻汤,药物组成:姜半夏10 g,麸炒白术15 g,天麻12 g,茯苓15 g,泽泻10 g,陈皮10 g,生姜6 g,大枣10 g,炙甘草6 g,珍珠粉(打,先下)30 g,蒺藜15 g,钩藤15 g。水煎服,每日分2次服用,连续治疗2周。

1.4.2 观察指标①2组患者治疗后的总有效率。②中医证候积分。评分标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]症状分级量化表制定:主症轻度、中度、重度分别记2、4、6分,次症轻度、中度、重度分别记1、2、3分。③眩晕残障量表(dizziness handicap inventory,DHI)评分:采用中文版DHI量表[5],全表共25个问题,观察指标包括DHI总分、躯体(DHI-P,28分)、功能(DHI-F,36分)、情感(DHI-E,36分)4 部分,得分越高表示患者眩晕程度越重,日常生活被影响的程度越重,即生活质量越差。

1.4.3 疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]判断:临床痊愈、显效、有效、无效。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效对比治疗后,治疗组有效率较对照组高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效对比 (例,%)

2.2 2组患者中医证候积分对比治疗前,2组患者中医证候积分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者中医证候积分均下降,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分对比 (分,

2.3 2组患者DHI评分对比治疗前,2组患者DHI评分差异无统计学意义;治疗后,治疗组DHI评分较对照组更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者DHI评分对比 (分,

3 讨论

耳石症的发病机制尚未完全阐明,目前国内外普遍接受耳石脱落学说[6],也有学者提出其发病可能与内耳微循环障碍导致两侧前庭功能不对称有关[7]。目前临床常采用耳石复位治疗耳石症,能够有效缓解患者临床症状[8,9],经过成功的复位治疗后,眩晕感可缓解,但仍有部分患者存在头昏沉感、不稳等非特异性残余症状。耳石症复位成功后残余症状的临床特征常表现为连续的头昏目眩感、走路不稳感,视物漂浮感,转头或抬头时头晕感加重。这种症状不同于耳石症发作时的眩晕,无明显的视物旋转、无明显体位改变后眩晕及眼震的出现,不伴恶心、呕吐等症状,可持续较长时间。有研究表明,耳石症以中老年女性多见,年龄越大、眩晕程度重、持续时间越长、反复发作频次多的患者在治愈后发生残余头晕的比例愈高[10,11]。Jiang等[12]认为,年龄、病程、冷热实验异常以及骨密度异常可能是耳石症患者复位治疗后发生残余症状的不利因素。

目前关于耳石复位成功后残余症状的机制尚不十分清楚,分析考虑其原因可能有:耳石复位不彻底,复位后在半规管中仍有少量泥沙样的耳石碎片残留[13],少许的耳石碎片会随着体位改变而流动,虽然不能诱发典型位置性眼震,但可以引起头晕或头昏沉不适;双侧前庭系统仍不平衡;耳石复位后中枢的再适应;急性眩晕后部分患者产生紧张、焦虑、恐惧等精神心理因素,以致于在复位成功后仍然会对头晕、头昏等症状过度关注,而这种过度关注会诱发恐惧、焦虑、抑郁情绪,导致主观性头晕感等[14]。目前临床上常应用的西医治疗方法主要有药物治疗和前庭康复训练治疗。指南推荐[1]可给予改善内耳微循环的药物(倍他司汀、银杏叶提取物等),作为该病的首选药物。因此,本研究采用甲磺酸倍他司汀片作为对照组用药。甲磺酸倍他司汀片为血管扩张剂,是组胺衍生物,具有增加脑内血流量、扩张脑部血管、促进内淋巴吸收、抑制淋巴内水肿及抗血小板聚集等作用[15],可通过改善内耳循环,增加内淋巴水肿的耳蜗血流量、改善脑内血流量,从而缓解眩晕,同时可增强患者平衡功能,加速平衡功能再建立[16],还可促进细胞外液吸收,缓解内耳水肿,起效迅速[17]。长期用药易产生不同程度的不良作用,且部分患者用药效果不太理想。前庭康复训练可作为辅助治疗,主要用于复位无效及复位后仍有头晕或平衡障碍的患者,以前庭慢适应和代偿等机制为基本原理,促进前庭代偿,使大脑重新建立平衡状态,以此缓解眩晕症状[18]。

根据耳石症复位后残余症状的临床表现,可将其归属于中医“眩晕”范畴。历代医籍记载颇多,中医在眩晕类疾病的诊治上疗效确切,积累了丰富的经验,且显现出一定的优势。眩晕最早见于《黄帝内经》,称之为“眩冒”,耳源性眩晕在中医学中也有着悠久的历史和丰富的治疗经验,喻嘉言为钱谦益诊治疾病是中医手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕的最早记载[19]。中医学认为,眩晕病位在脑,与肝、脾、肾关系密切,痰浊上蒙清窍可形成眩晕。汉代张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出:“心下有支饮,其人苦冒眩”“心下有痰饮,胸胁支满目眩”,认为痰饮是眩晕的重要致病因素。元代朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中倡导痰水致眩晕说,强调“无痰不作眩”及“头晕,痰夹气虚并火,治痰为主”,提出治痰的重要性。风痰上扰证是眩晕的常见证型,在眩晕患者中所占的比例较大,有研究显示,风痰上扰证是各历史时期的常见证型[20]。李可法[21]对3258例眩晕患者病因病机和证类特点的回顾性分析显示,痰浊上蒙证1931例,占59.27%。李秀兰等[22]对555例眩晕患者中医临床辨证治疗分析显示,风痰上扰证是眩晕的常见证型,约占所有证型的69.37%,半夏白术天麻汤治疗眩晕效果良好。郭全等[23]对82例良性阵发性位置性眩晕的中医证候特征研究显示,中医证型以痰浊中阻最多,占31.0%。周爱玲[24]对148例良性阵发性位置性眩晕复位成功后残余头晕患者进行证候聚类分析及相关因素研究结果显示,痰湿是该病的主要致病因素。张晶文[25]在对良性阵发性位置性眩晕复位成功后残余头晕的研究中也发现,痰湿证型在该病中所占的比例明显高于其他证型。

半夏白术天麻汤是临床上治疗眩晕风痰上扰证的经典方剂,出自清代医家程钟龄《医学心悟》。本研究显示,半夏白术天麻汤加入化痰除眩方药,具有燥湿化痰、平肝熄风之功效,治疗由痰湿引起的眩晕疗效很好。此类眩晕的特点为头重昏蒙,或伴胸闷恶心,呕吐痰涎,舌苔白或白腻,脉象弦或滑。如舌苔薄、红或无苔,本方绝对不可使用。临床中,该类患者舌苔多白或白腻,脉象偏弦滑,多由痰湿、肝风内动所致,脾胃虚弱或脾失健运,不能运化水湿,酿湿生痰,痰气上逆引动肝风,上扰清窍,发为眩晕。纵观全方:姜半夏燥湿化痰有降逆止呕之功效、天麻平肝熄风共为君药,白术健脾燥湿、茯苓健脾渗湿、泽泻利水渗湿,三者共为臣药健脾祛湿,治疗生痰之源。佐以陈皮理气化痰,珍珠粉、蒺藜、钩藤平肝潜阳安神,生姜、大枣、炙甘草为使药,共调脾胃,调和药性。其中泽泻、白术有取“泽泻汤”之义。泽泻汤出自《金匮要略》,是历代医家治疗痰饮眩晕的效方,能够健脾利水,以除昏眩。诸药合用,风痰并治,标本兼顾。

本研究结果表明,加味半夏白术天麻汤联合西医常规治疗耳石症复位后残余症状,总有效率高于常规治疗,治疗后中医证候积分可有效改善,观察组躯体、功能、情绪评分及DHI总分均低于对照组。综上,加味半夏白术天麻汤治疗耳石症复位后残余症状,临床疗效确切,值得进一步推广应用和研究。