穴位贴敷联合营养教育对肝硬化合并糖尿病患者血糖及营养的影响

张凤玲 秦 越 张金兰

肝脏是参与人体生命活动的重要器官之一,食物进入机体后,经过胃肠道的消化、吸收,由门静脉系统进入肝脏,在肝脏内进行储存和合成,最终被代谢和利用。因此,肝脏是参与食物代谢的重要脏器,直接影响营养素的吸收利用,和营养状况密切相关。慢性肝病患者多有糖耐量异常,容易并发糖尿病,这与肝细胞数目减少,胰高血糖素、糖皮质激素等分泌异常有关[1],而肝硬化合并糖尿病可加重机体营养代谢障碍,常出现食欲减退、摄入不足、血糖不稳定等状况,从而引发营养不良。中药穴位贴敷属于中医学内病外治范围,通过辨证组方将中药贴敷在特定穴位,持续刺激,起到健脾和胃、疏肝解郁作用,加之配合个性化营养教育,影响肝硬化合并糖尿病患者血糖水平和营养状况。笔者联合淄博市中医医院肝病科,开展中药穴位贴敷联合个性化营养教育,收到良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年5月—2022年12月在淄博市中医医院肝病科住院治疗的肝硬化合并糖尿病患者62例,按照住院先后随机分为对照组、观察组,每组31例。对照组男20例,女11例;年龄41～67岁,平均(51.95±9.65)岁;病程最短4个月,最长6年,平均病程(3.48±1.63)年;体重指数19.5～27.4 kg/m2,平均(23.52±3.38) kg/m2。观察组男22例,女9例;年龄39～68岁,平均(52.04±9.53)岁;病程最短5个月,最长7年,平均病程(3.52±1.57)年;体重指数19.3～27.6 kg/m2,平均(23.49±3.42)kg/m2。对比2组肝硬化合并糖尿病患者一般资料,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准肝硬化诊断符合《肝硬化诊治指南》[2]代偿期肝硬化诊断标准,且已经组织学、内镜或影像学证实;糖尿病诊断参考《中国 2 型糖尿病防治指南(2020年版)》[3];代偿期肝硬化属中医“积聚”范畴,肝气郁结证综合参照《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准(试行方案)》[4]中病名诊断、证类诊断标准。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:(1)符合上述诊断标准;(2)肝硬化病因不限,肝功能分级评估(Child-Pugh)分级为A级;(3)认知交流正常,无严重情绪障碍或精神疾病;(4)营养风险筛查NRS 2002评分≥3分;(5)同意参加本次研究,且签署知情同意书。排除标准:(1)肝硬化发展到失代偿阶段,Child-Pugh分级为B-C级,肝功能指标严重异常,合并消化道出血、腹水、肝性脑病等;(2)肾功能不全,以及正在应用有明确影响代谢作用的药物等;(3)合并胰腺炎或胰腺肿瘤;(4)干预期间应用营养药物及血制品等;(5)各种因素导致不能完成治疗、监测,中途退组。

1.4 方法2组患者入院后均给予病因治疗、抗炎、抗肝纤维化、降血糖、防治并发症等综合治疗,疗程均为20 d。对照组予以常规饮食营养指导,遵循高能量、高蛋白、高维生素、适量碳水化合物与矿物质、低脂低盐、减少精制糖摄入等饮食原则。碳水化合物供能一般占总热量的50%～60%,蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/(kg·d),脂肪供能比以低于总热量20%～25%为宜。观察组给予中药穴位贴敷联合个性化营养教育,具体实施措施如下:(1)中药穴位贴敷:①选穴:选取中脘、神阙、天枢、期门。②贴敷药物组成:柴胡12 g,白芍9 g,川芎9 g,香附9 g,枳壳9 g,陈皮9 g,醋乳香6 g,醋没药6 g,炒莱菔子3 g,大黄3 g,炙甘草3 g,炒芥子3 g,冰片3 g。上述诸药取等份,研磨成细粉,使用时用蜂蜜调成膏状。③穴位贴敷流程:根据敷药部位,协助患者取适宜体位,充分暴露患处,先以0.9%生理盐水或温水擦洗穴位及周边皮肤,选用6×7 cm 特制透气敷贴,将提前调制的药膏放置于敷贴中间直径约2 cm圆孔内,厚薄一般以0.2～0.5 cm为宜,贴敷于选定的穴位,每日1 次,每次持续贴敷 6～8 h,疗程为20 d。④特别提醒:操作前应评估敷药部位皮肤情况,询问有无药物及敷料过敏史,做好患者及家属宣教;贴敷前注意观察局部皮肤情况,如有红肿、破损时不宜敷贴药物,以免发生感染;贴敷部位如出现红疹、瘙痒、水泡等异常现象,应暂停治疗,做好对症处理。(2)个性化营养教育:①首先进行营养风险筛查,如果患者NRS 2002评分≥3分,根据每个患者病情阶段、营养状态、肝脏功能、血糖水平等进行全面营养评估,制定个性化营养干预方案。②计算热量供给,体重指数正常者按30～35 kcal/(kg·d),消瘦或超重者酌情增减。其中碳水化合物供能占比50%～65%,指导根据升糖指数(GI)和血糖负荷(GL)选择食物,以利餐后血糖稳定。③蛋白质供给:综合评估患者肝功能减退程度、有无肝性脑病风险等,以不增加肝脏负担、保持正氮平衡、不诱发肝性脑病为前提。基本状况良好条件下,每日蛋白质摄入以1.2～1.5 g/kg(约占总热量的15%)为宜,提高优质蛋白比例,其中奶、蛋等优质蛋白食物占50%以上。指导动物、植物蛋白平衡摄入,充分发挥互补作用,以减少氨的产生。④脂肪:脂肪摄入以0.7～0.8 g/(kg·d)为宜,其来源以植物油为主,一般占每日摄入食物总热量的25%以下。⑤矿物质与维生素:肝硬化患者往往伴有不同程度的代谢紊乱,根据其缺失情况,通过膳食对钾、锌、铁、镁等矿物质和维生素B1、维生素B6、维生素B12、叶酸、维生素A、维生素D、维生素K等进行有效补充。⑥在患者胃肠耐受的情况下增加新鲜蔬菜、水果及粗杂粮等富含膳食纤维食物的供给,推荐膳食纤维供给达25～36 g/d或12～14 g/1000 kcal。⑦指导患者少食多餐,每日4～6餐,包括睡前加餐,鼓励多采用汆、烩、炖等有利消化的烹调方式,少食或不食辛辣刺激食品。

1.5 观察指标(1)血糖指标:糖化血红蛋白(HbAlc)、空腹血糖 (FBG)以及餐后2 h血糖(2 h PBG);(2)营养相关指标:总蛋白 (TP)、白蛋白 (ALB)、前白蛋白 (PA)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)。

2 结果

2.1 2组患者营养相关指标比较2组患者均完成研究,无退组病例。干预前2组各营养指标差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组ALB、PA、TSF、AMC均较干预前明显提高,且显著高于对照组(P<0.05);2组TP干预后均有提高(P<0.05),但2组之间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者营养指标比较 (例,

2.2 2组患者血糖指标比较2组患者干预前血糖监测,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,观察组HbAlc、2 h PBG、FBG均明显降低,且显著低于对照组 (P<0.05);对照组干预后FBG、HbAlc与干预前比较,差异无统计学意义(P>0.05),2 h PBG明显低于干预前(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者血糖水平比较 (例,

3 讨论

慢性肝病进展到肝硬化阶段常出现食欲不振、恶心、腹胀、大便不成形等消化系统症状,也可有肝区痛、消瘦、乏力等症状,需要加强营养,提高热量和各种营养素的供给。由于肝功能减退等因素,需要限制脂肪摄入,只能以碳水化合物供能为主,但肝硬化合并糖尿病患者,为了血糖稳定,需要降低碳水化合物的比例,两者饮食原则存在矛盾,加之病情复杂,患者缺乏相关认知,不能科学管理饮食,往往会进一步降低食欲,因饮食不合理而导致预后较差[5,6]。本研究在饮食营养方面,根据患者个体情况,综合营养评估,合理调配膳食,给予个性化的营养教育后,血糖得到了良好控制,各指标均较对照组明显降低,达到了预期目标。

穴位敷贴技术是将药物制成一定剂型,敷贴到人体穴位,通过刺激穴位,激发经气,达到通经活络、活血化瘀、扶正强身等作用的一种操作方法。消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统及神经系统疾病,为穴位贴敷临床应用的优势病种[7],而传统穴位贴敷在消化系统疾病应用中主要集中在腹胀、腹泻、便秘方面。近年来诸多研究证明,中药穴位贴敷在调节患者脾胃功能、促进食欲方面取得良好效果[8-10]。

肝硬化患者食欲减退常因肝气郁滞、肝失条达,肝病及脾,脾胃失和,运化无权所致,本研究所选患者证型为肝气郁结证,穴位贴敷所选组方中柴胡为君,以疏肝解郁;配臣药白芍、川芎、香附以柔肝理气活血;佐以枳壳、陈皮行气导滞、和中宽胃,炒莱菔子消食化积,大黄泻下攻积通肠腑以增进食欲,醋乳香、没药增进活血通瘀之力;炙甘草为使,调和上药,补其不足,借炒芥子和气散结透肌、冰片辛散走窜之性助诸药入体直达病所。

穴位贴敷所选神阙为任脉之要穴,药物作用于此穴有和胃理肠、回阳救脱、增元固本之功;天枢为大肠之募穴、中脘为胃之募穴、期门为肝之募穴,持续刺激穴位可起理气止痛、活血散瘀、清利湿热、和胃健脾、降逆利水、疏肝解郁、理气活血之效;遵募穴脏腑之气汇聚之所可治疗本脏腑之疾之则,四穴相合,配以药物共奏疏肝理气解郁、健运脾胃之功。

综上所述,通过中药辨证组方,持续贴敷施药于特定穴位,配合个性化营养教育,有助于肝硬化合并糖尿病患者合理调配膳食结构,促进食欲,改善营养状况,稳定血糖,值得在临床推广应用。本研究尚存不足之处,如纳入样本数较少,缺乏专业营养评估软件等,尚需日后增加样本、借助专业营养评估工具等以深化研究。