个案追踪管理模式对乳腺癌化疗患者手足综合征的发生及患者生命质量、焦虑和抑郁的影响

张 青，肖建磊，唐 荧，张 秀，林 叶，甘 淋*

（1.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学，四川 泸州 646000）

目前，乳腺癌在所有癌症中占比高达11.7%[1]，在中国发病率达到8.9%[2]。化疗作为乳腺癌主要治疗手段之一，在减少乳腺癌复发和提高患者总体生存率上有非常重要的地位[3]。蒽环类细胞毒性抗生素中的新一代聚乙二醇脂质体多柔比星（pegylated liposomal doxorubicin，PLD） 在增加药物靶向性和减少心脏毒性等方面优势明显[4]，临床使用广泛，但其常见不良反应之一手足综合征（hand-foot syndrome，HFS）在乳腺癌化疗患者中的发生率在45%左右[5]。其严重时可导致痛性残疾，降低患者生活质量，甚至中断治疗，间接影响治疗效果[6]。同时有研究发现，胆汁是阿霉素脂质体排泄的主要途径[7-8]。当患者肝功能异常或胆汁排泄受限时，PLD 可能在体内长时间积聚，从而引起HFS。但HFS 又是可逆的，及时有效的干预可减少HFS 发生、发展，避免治疗中断，提高患者生活质量[9]。因此，HFS 的高发生率、相关性以及可预防性越来越受到研究者关注。

个案追踪管理模式是追踪方法学的一个分支，指对患者在整个医疗系统中所经历的诊疗护理过程进行追踪，以“患者”视角来评价医院的护理服务，使评价者以患者的角度“看”到护理全过程[10]。近年来有研究发现，个案追踪管理模式可快速发现临床护理质量问题并及时改善，对优质护理和护理安全等方面有明显的促进作用[10]。本文旨在将个案追踪管理模式运用到减少乳腺癌患者新辅助化疗后发生HFS 的规范管理中，探索其对患者手足综合征的发生发展及患者生命质量和焦虑、抑郁的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022 年1—10 月在泸州市某“三甲”综合医院乳腺外科住院期间接受新辅助化疗的150 例患者作为研究对象，将随机分配数字放在不透明的信封里，由专人保管。研究对象连续入组，随机分为对照组、试验组，每组75 例。本次对研究对象不设盲，但患者不知晓自己试验的研究目的。对评估者和数据分析者设盲。纳入标准：（1）经病理诊断确诊为乳腺癌；（2）术前接受含PLD 标准方案且完成化疗，包括多柔比星脂质体（A）环磷酰胺（C）×4-紫杉醇（P）/多西他赛（T）×4，总共8 周期的化疗方案；（3）具有较好的语言沟通能力。排除标准：（1）乳腺癌术后的患者；（2）不能配合治疗及随诊者；（3）在治疗期间病情进展的患者；（4）在治疗期间更换化疗药物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，责任护士在患者当日开始新辅助化疗前发放常规化疗护理包及预防手足综合征手册，告知患者使用化疗药时用冰袋对手脚进行降温、化疗后居家期间避免局部摩擦和受压等注意事项，以及HFS 的识别、护理和治疗要点等。待下一次化疗入院时由责任护士面对面了解患者手足综合征的发生情况、自我护理及用药情况。

1.2.2 试验组 同样采用常规护理，并在使用PLD 期间进行个案追踪管理模式。（1）成立医护合作小组：该小组由10 人组成，包括乳腺外科主任医师/副主任医师1 人、皮肤科主治医师1人、乳腺外科主治医师1 人、乳腺外科医师2 人、护士长1 人、责任组长1 人、责任护士3 人。由乳腺外科主任作为小组组长，护士长作为副组长，所有成员共同商定追踪乳腺癌新辅助化疗后患者HFS 的防治、护理及质量管理。（2）小组职责：①参加院内外有关个案追踪管理的培训和学习，考核合格后方可上岗；②负责确定HFS 标准管理流程；③负责梳理和完善HFS 健康教育资料；④建立小组微信群和医护患微信群，便于信息传递，及时沟通反馈；⑤负责追踪HFS 发生率、严重情况和上报，根据患者发生HFS 的严重程度进行讨论或会诊，便于及时进行药物干预；⑥负责追踪HFS 治疗是否合理，避免HFS 进一步进展。（3）明确具体追踪内容，落实追踪方案：①实施个案追踪管理模式。由个案追踪小组成员向患者及其家属介绍个案追踪管理的具体操作流程和目的，获得他们的知情同意，建立患者信息登记表，包括患者姓名和年龄等基本信息，同时还应记录其主治医生和责任护士，并与患者互加微信，进行有效沟通和交流。②具体追踪时间和内容。由经过培训的小组成员分别在第1 次使用脂质体化疗药前和第5 次使用多西他赛/紫杉醇化疗药前，使用生命质量测定量表（FACT-B） 及焦虑和抑郁自评量表（HADS）对患者身体、心理状况、家庭关系和社交活动等情况进行评估。每次化疗周期结束后7 天内，小组成员通过电话或微信询问患者化疗后反应并给予针对性指导，内容包括早期识别HFS 相关症状、预防HFS 相关措施、饮食指导以及心理支持等，通过反复指导和教育，动态调整管理方案，提升个案追踪管理质量。对已有HFS 的患者，严重的通知其来院复诊，明确诊断及分级，及时用药，并观察预后情况，及时记录等。在持续的个案追踪管理和与患者及家属反复沟通的过程中建立一个及时评估—及时处理—持续监测的循环工作流程。（4）完善个案追踪检查方法，提高追踪效果：护士长随机抽取小组内一名责任护士，每周一次对其统计的HFS 发生情况、治疗效果和护理情况进行追踪检查。小组每月召开1 次工作例会，成员对追踪的内容进行汇报，护士长对个案追踪护理管理中存在的问题进行讲评，针对现有和潜在的问题进行探讨，分析其原因，并运用PDCA（计划Plan、实施Do、检查Check、处理Act）循环的方法进行持续质量改进，总结追踪效果。

1.3 评价指标

收集两组患者的基本资料、第一次化疗前肝功指标等基线数据，分别在首次使用PLD 前和首次使用紫杉醇/多西他赛前，使用FACT-B 和HADS 对患者进行调查。（1）FACT-B：共37 个条目，包括生理状况（7 个条目）、社会/家庭状况（7 个条目）、情感状况（6 个条目）、功能状况（7 个条目）、附加关注（10 个条目）5 个维度。采用Likert 5 级评价方式，从“一点也不”到“非常”分别计0～4 分。本量表侧重于评价乳腺癌患者的情感健康对生活质量的影响[11]。量表中生理状况、情感状况、附加关注反向计分，得分越低生命质量越好；功能状况、社会/家庭状况正向计分，得分越高生命质量越好。此量表Cronbach's α 系数为0.891，具有良好的信效度。（2）HADS：由两个分量表（焦虑和抑郁）组成，每一项范围从0 分（无症状）到3 分（严重症状），用Likert 4 分制评分。单个项目得分累加值为每个分量表的总分，得分范围为0～21 分，其中0～7 分为阴性，8～10 分为轻度，11～14 分为中度，15～21 分为重度。其中以8 分作为有无焦虑、有无抑郁的划分界值。Cronbach's α 系数为0.837。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件进行数据管理与分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用频数和百分比进行描述，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验法。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者在年龄、婚姻状况、文化程度、体质量指数（BMI）、肿瘤分期、高血压、肝炎病史（包括HBV 非活动携带者）、胆结石/胆囊炎病史、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、谷氨酰胺转肽酶（GGT）等指标上差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients

2.2 干预效果评价

2.2.1 两组患者HFS 发生情况和严重程度比较 结果发现，两组患者HFS 的发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.671，P=0.027）。其中对照组发生HFS：Ⅰ级20 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ级3例；试验组发生HFS：Ⅰ级15 例，Ⅱ级5 例，Ⅲ级0 例，见表2。

表2 两组患者HFS 发生情况和严重程度比较Table 2 Comparison of HFS incidence and severity between two groups of patients

2.2.2 两组患者干预前后生命质量（FACT-B） 的比较 干预前，两组患者生命质量各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。干预后，两组患者生命质量的生理状况、情感状况、功能状况、附加关注4 个维度的得分试验组均优于对照组（P<0.05），但两组在社会/家庭状况得分上差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 干预前两组患者FACT-B 得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

表3 干预前两组患者FACT-B 得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

维度 组别t P生理状况-1.667 0.098社会/家庭状况0.803 0.423情感状况-1.841功能状况附加关注试验组（n=75）对照组（n=75）试验组（n=75）对照组（n=75）试验组（n=75）对照组（n=75）试验组（n=75）对照组（n=75）试验组（n=75）对照组（n=75）干预前5.36±2.40 6.07±2.78 18.68±3.23 18.28±2.85 12.64±3.00 13.51±2.76 17.36±3.12 17.32±2.79 9.55±3.03 8.67±2.42 0.083 1.967 0.068 0.934 0.051

表4 干预后两组患者FACT-B 得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients after intervention（±s，score）

表4 干预后两组患者FACT-B 得分比较（±s，分）Table 4 Comparison of FACT-B scores between two groups of patients after intervention（±s，score）

维度 组别t P生理状况-3.438 0.001社会/家庭状况1.859 0.065情感状况-2.408 0.017功能状况附加关注试验组（n=75）对照组（n=75）试验组（n=75）对照组（n=75）试验组（n=75）对照组（n=75）试验组（n=75）对照组（n=75）试验组（n=75）对照组（n=75）干预后7.75±2.56 9.32±3.03 19.43±1.79 18.93±1.44 14.44±2.78 15.45±2.36 16.53±3.00 14.49±3.00 17.08±3.10 18.51±2.46 4.165-3.123 0.000 0.002

2.2.3 干预前后两组焦虑、抑郁得分比较 干预前，两组患者焦虑、抑郁的得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。干预后，对照组患者抑郁得分高于试验组（P＜0.05），两组焦虑得分差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表5 干预前两组患者焦虑、抑郁得分比较（±s，分）Table 5 Comparison of anxiety and depression scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

表5 干预前两组患者焦虑、抑郁得分比较（±s，分）Table 5 Comparison of anxiety and depression scores between two groups of patients before intervention（±s，score）

维度 组别t P焦虑-0.114 0.909抑郁试验组（n=75）对照组（n=75）试验组（n=75）对照组（n=75）干预前9.05±1.84 9.09±1.85 8.71±1.28 8.93±1.97-0.836 0.405

表6 干预后两组患者焦虑、抑郁得分比较（±s，分）Table 6 Comparison of anxiety and depression scores between two groups of patients after intervention（±s，score）

维度 组别t P焦虑抑郁试验组（n=75）对照组（n=75）试验组（n=75）对照组（n=75）干预后8.32±1.87 8.81±2.93 7.84±1.61 9.03±2.63-1.229-3.337 0.221 0.001

3 讨论

在治疗乳腺癌的过程中发现，使用PLD 治疗的患者HFS的发生率较高。HFS 是一种与多种化疗药物相关的独特且相对常见的剂量限制性皮肤毒性反应[12-13]。它虽不会危及患者的生命，但对其生命质量将产生严重的影响，降低了患者的用药依从性。有研究报道，45%的乳腺癌和卵巢癌患者在应用PLD 化疗后出现HFS，其中4%～7%的患者因HFS 而停止应用PLD[14]。因此，如何早期识别、管理HFS 以及有效延缓其发生发展，从而提高患者的生活质量，避免治疗中断，是临床护理中面临的一大难题。个案追踪起源于美国，被广泛应用于医院评审工作中，通过追踪出院患者诊疗护理经历，进而从患者角度评估医院护理服务质量，及时发现护理中存在的漏洞与缺陷，从而持续优化改进护理服务，使患者得到更加优质的护理[15]。

3.1 应用个案追踪管理降低了乳腺癌化疗患者HFS 的发生率及严重程度

Hsu 等[6]建议，医护人员应了解乳腺癌化疗患者的个人特征和外在影响等因素，提供以患者为中心的教育计划和应对HFS的策略，为他们提供持续性的护理，可有效改善HFS 的相关症状，从而提高患者的生活质量。本研究在患者化疗前对其及家属讲解药物不良反应知识，教会他们如何对HFS 进行早期预防、早期识别、标准管理以及出现HFS 后怎样积极寻求帮助途径等进行一对一个体化指导。同时，试验组使用的模式可使患者在化疗间隙持续性获得HFS 相关知识，加强了患者的自我管理能力，能使其以积极的心态面对HFS 的发生和发展。本次调查结果发现，试验组患者的HFS 发生率和严重程度均低于对照组（P＜0.05）。

3.2 应用个案追踪管理提高了乳腺癌化疗患者的生命质量（生理状况、情感状况、功能状况、附加关注维度）

生命质量包含对个体生理、心理、社会等多方面功能状态的评估，其作为患者结局评价指标之一，能够帮助护理人员识别疾病影响因素并开展指导干预[16-18]。本研究结果表明，试验组除社会/家庭状况维度外，生理状况、情感状况、功能状况、附加关注维度的得分均优于对照组（P＜0.05），与Hackbarth 等[19]对91 例HFS 患者的生活质量调查结果一致。表明在长期随访过程中，我们与患者建立了和谐融洽的医—护—患关系，在交谈中减轻了患者的顾虑，对其心理进行了疏导，使他们内心充满感恩和希望等正性情绪，提高了患者的主观幸福感，进而提高了生存质量。

3.3 应用个案追踪管理缓解了乳腺癌化疗患者的抑郁情况

乳腺癌的临床治疗以手术切除为主，但由于肿瘤本身的困扰、缺乏疾病相关知识、对预后的担忧、化疗副作用等，均可导致患者产生焦虑、抑郁等负性情绪[20-21]，而焦虑和抑郁又影响患者免疫系统的功能（包括细胞免疫和体液免疫），增加乳腺癌复发和转移的风险，甚至缩短生存时间，增加癌症死亡率[22-23]。本次调查发现，干预后试验组与对照组在焦虑方面差异无统计学意义（P＞0.05），但两组得分均较干预前低，原因可能是疾病本身会给乳腺癌患者带来一定的焦虑情绪，与HFS 的发生发展无明显关系，随着时间的推移和医护人员的疏导，两组患者慢慢接受了患病的事实，且在了解更多疾病相关知识后，焦虑情况得到了一定的缓解。在抑郁方面，干预后试验组得分低于对照组（P＜0.05）。说明试验组采用的模式能明显改善患者的抑郁情绪，试验组患者在与医护人员进行面对面交谈、电话或微信沟通后，其抑郁情绪得到了正确引导和正向反馈，产生了积极情绪，增加了其康复的信心，值得在临床推广应用。

4 结语

基于个案追踪管理模式对乳腺癌患者化疗后进行干预和随访，能有效降低化疗后HFS 的发生率和严重程度，有效改善患者的生活质量，缓解了乳腺癌患者的抑郁情绪。但本研究还存在一定的局限性：首先，此研究为单中心研究，且样本量较少，因此研究结果存在一定的偏倚，后期需进行多中心、大样本的研究来进一步论证；其次，本研究仅对患者的生命质量、焦虑、抑郁等症状指标进行了研究，之后可对患者干预前后一些生理指标的变化进行研究，这可为临床在选择药物治疗还是非药物治疗上提供一些理论依据。