结构式报告及评分系统在放射科实习生培训中的应用研究

李 然，凌 茜，朱晓玲，王光宪

（重庆医科大学附属巴南医院，重庆 401320）

近年来医学影像学发展迅速，对影像科的技术、诊断也提出了更高的要求。放射科报告对患者下一步的诊疗起到重要的参考作用，一份规范、高质量的报告可以反映放射科医师的整体专业素养和业务能力[1]。因此，如何培养出优秀的放射科医师，使其书写的报告更规范化、专业化，从而最大限度地满足临床医师和患者的需求，是临床教育工作者面临的重要问题。

目前，大多数高校对放射科实习生的培训标准细则中仅仅只对书写疾病的种类、报告数量做出了相应要求，而对实习生的报告质量并没有提出非常明确的量化指标。鉴于放射科报告质量在临床工作和教学中的重要性，近年来，各个基地已逐渐采用各种方式对实习生的报告质量进行量化评价。本研究以培养放射科实习生诊断思维严谨性和规范性为宗旨，以提高放射科实习生的报告质量为目的，以乳腺MRI 影像报告和数据系统（BI-RADS）为例，将结构式报告和评分系统运用到放射科实习生教学过程中，探讨其对实习生的培养价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择10 名2019 级医学影像学本科实习生作为研究对象，其学制均为5 年，本研究获得所有研究对象的同意。

1.2 研究方法

我们采用实验对比的方法进行研究，将10 名实习生随机分为实验组和对照组，每组5 人。实验组中男性3 人，女性2人；对照组中男性2 人，女性3 人。所有学生之前均未系统地接受过有关于BI-RADS 的专业培训。

本研究分为3 个阶段，第一阶段（2022 年8 月）由我教研室1 位具有多年工作经验的胸部诊断组副主任医师对两组实习生进行有关于BI-RADS MRI 结构式报告的专业培训，培训内容主要参照BI-RADS（2013 版）的乳腺MRI 结构式报告模板，包括报告框架、临床评估、乳腺整体评估、病灶大小、位置、形态及边缘、伴随征象、强化特点、分级标准等。尤其是对乳腺实质背景强化、非肿块强化等实习生较少接触的征象进行重点讲述，培训课时为10 学时，见表1。第二阶段（2022 年9—10 月）为实战模拟阶段，挑选30 个已得到病理证实的乳腺MRI 病例作为模拟测试病例，其中乳腺癌15 例，乳腺腺瘤3 例，乳腺导管内乳头状瘤3 例，浆液性乳腺炎2 例，乳腺叶状肿瘤3 例，乳腺腺病2 例，乳腺增生2 例。对照组按照传统的自由式报告在PACS系统上调用模板书写报告，实验组按照结构式报告的方式在系统上对相关选项进行勾选，在必要时输入相关文字，然后点击“确定”生成报告。报告书写完毕后实习生可自行查看标准报告并与之对比进行自学，最后由带教教师收集实习生在书写该报告时遇到的各种问题，经过相关分析后统一讲解答疑。第三阶段（2022 年11 月—2023 年6 月）为研究阶段，对照组和实验组按照第二阶段的模式开始正式书写日常的乳腺MRI 报告。

表1 MRI/BI-RADS 培训内容Table 1 MRI/BI-RADS training content

1.3 培训效果评价

在PACS 上调阅研究初期（2022 年11 月—2023 年2 月）和研究后期（2023 年3—6 月）两组实习生所书写的乳腺MRI 报告，删除部分资料不全、图像模糊者，最后每个时间段每组随机选择100 份，每位实习生20 份乳腺MRI 报告作为评价对象。从报告评分、失分模块、报告完成时间、受试者体验度调查等4 个方面进行评价。我科PACS 系统升级后已嵌入了报告评分系统，我教研室专家可通过该系统对实习生的报告进行评分，评价模块主要包括病变定位不清、直接征象与间接征象描述不清、重大误诊漏诊、错别字、结构混乱、未测量大小、左右写反、定性错误等，每个模块按照其重要程度赋予不同的分值。专家可在相应选项勾选进行扣分，最后得出报告相应得分，利用统计功能还可对各个评价模块进行统计分析。每份报告的完成时间由PACS 系统自动记录，精确到每分。受试者体验度调查只针对实验组，其内容包括7 个项目，为是非题，具体为节省书写报告时间、操作方便、有利于提升报告质量、有利于提高医师诊断水平、内容过于烦琐、规范诊断思维和书写习惯、推荐运用于实习生教学。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS18.0 进行统计学分析，用t 检验分析两组实习生在研究初期、研究后期报告评分的差异和报告完成时间的差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 报告评分分析及完成时间分析

实验组在研究后期较研究初期的报告得分高（P<0.05），且研究后期实验组的报告评分高于对照组（P<0.05）。两组在研究后期的报告完成时间较研究初期都有缩短（P<0.05），且实验组在研究后期的报告完成时间短于对照组（P<0.05），见表2。

表2 放射科两组实习生乳腺MRI 报告评分及报告完成时间比较（±s）Table 2 Comparison of breast MRI report scores and date of report completion between two groups of interns in radiology department（±s）

表2 放射科两组实习生乳腺MRI 报告评分及报告完成时间比较（±s）Table 2 Comparison of breast MRI report scores and date of report completion between two groups of interns in radiology department（±s）

组别 报告评分/分完成时间/min研究后期 t实验组对照组P 研究初期85.1±4.1 81.3±7.4 11.21 0.069 P 0.034 0.061 12.81 16.12研究后期 t 17.23 19.24 0.020 0.042 tP 94.9±2.6 87.5±4.2 16.34 0.021研究初期16.1±2.8 15.2±1.9 13.84 0.782 9.6±2.1 11.7±1.6 10.28 0.632

2.2 报告评分系统主要模块失分分析

我教研室的报告评分系统不仅可以得出总分，还可以对各个模块的扣分情况进行统计分析。两组在研究后期的错误率都逐渐降低，对照组在间接征象描述不清、重大漏诊、错别字、左右写反、定性错误等模块上仍有失分，而实验组在研究初期出现2 次左右写反、9 次定性错误，在实验后期则只出现4 次定性错误，在其他模块上均无失分。

2.3 受试者体验度调查结果分析

在10 名实习生中，有7 人均认为结构式报告可以节省工作时间、有利于提升报告质量、可以规范诊断思维和书写习惯，推荐运用到实习生教学中；8 人认为操作方便；但有1 人认为内容过于烦琐，尤其是书写诊断较为明确的良性病变MRI 报告时，阴性的间接征象叙述较多，报告显得多余和呆板。

3 讨论

结构式报告的运用明显提高了放射科报告的价值。一份合格的放射科报告，应具有结构简洁、内容完整、用词规范、结合临床、易读易理解、结论明确等特点，这样才能为临床诊断和后续治疗提供重要的依据[2-3]。从放射科报告的发展历程来看，存在自由式报告和结构式报告两个模式，自由式报告具有强烈的个人风格，而结构式报告则对报告的排版和相关内容进行了明确的规定，对报告所使用的专业词汇亦进行了规范[4]，其内容完整、排版规范、条理性强、结构统一，结论能清楚地传递诊断信息[5]。目前国内外有很多学者都对结构式报告进行了系统性研究，证实了其可以提高放射科报告的质量，并得到了临床医师的广泛认可[6]。

3.1 结构式报告有利于提高实习生的报告质量

在我们的研究中，研究后期实验组的报告评分高于对照组（P<0.05），证明结构式报告可以显著提高实习生的报告质量。通过分析评价模块我们发现，实验组研究后期在间接征象描述不清、漏诊、错别字等3 个模块上没有失分，证明结构式报告可以在很大程度上降低报告中低级失误的出现率。至于实验组在研究后期仍存在4 次定性错误，可能与病变影像表现不典型、学生的经验不够丰富有关。对照组的实习生虽然同样进行了乳腺MRI 报告书写的相关培训，但是由于其采用传统的自由式文本来书写报告，而该方式受到医生个人习惯、阅片顺序、工作状态、医学基础甚至语法基础的影响，不可避免地会出现报告结构混乱、错别字、漏诊、专业术语不规范、逻辑不清等情况，从而造成临床医师不能很好地解读报告中的有用信息，使得原本很有价值的影像检查大打折扣[3]。结构式报告格式规范、固定，涵盖了BI-RADS MRI 报告中所有内容，医生只需要进入界面进行勾选，必要时输入部分文字即可完成一份报告，从而明显减少了传统式报告的缺陷，提高了报告的质量。

3.2 结构式报告和评分系统带来了全新的教学模式

实习生教育是带教导师传授和自学相结合的过程，而结构式报告也可以成为新的自学媒介[7]。通过受试者体验度调查发现，所有实习生都认为结构式报告的使用可以规范其诊断思维，提高他们的诊断水平。首先，规范化、全面的报告书写内容和专业术语可以在书写报告时潜移默化地将有价值的信息传递给他们，经过反复填写各项内容可以加深实习生对该疾病各种影像学征象的认识，将每个应该书写的细节形成一种习惯。另外，规范化的报告书写格式和步骤还可以培养实习生书写的逻辑性和严谨性[8]。目前很多实习基地都把报告内容、细节等方面的培训放在第一位，往往忽视了在阅片顺序、报告结构书写等方面的培训，从而造成实习生在书写报告时出现漏诊、报告条理混乱等情况。通过学习结构式报告设置的格式、诊断思路和分级标准，可使实习生在诊断疾病时思路更加清晰，定性诊断也更有信心。评分系统的嵌入可以更好地量化评价实习生的报告质量，通过对失分点的统计分析能使实习生更准确地认识到自己常犯的错误，如左右写反、乳腺强化曲线认识不准确等，使得学习更加有的放矢。

3.3 结构式报告提高了工作效率

通过对两组报告完成时间的统计发现，对照组和实验组在研究后期的报告完成时间较前都有缩短（P<0.05），这说明随着工作经验的丰富，实习生的熟练程度也在逐步提高，对自己所使用的书写报告模式也越来越熟悉。在研究后期实验组的报告完成时间略短于对照组（P<0.05），这与实验组医师对结构式报告的熟悉程度提高有关。另外，结构式报告与自由式报告相比输入文字较少，在一定程度上节省了时间。虽然结构式报告有很多优势，已得到很多专业人士的认可，但是我们通过一段时间的运用和调查发现，其模式稍显呆板，缺乏个性化，比如部分实习生提出当书写正常乳腺或乳腺增生时，使用结构式报告时显得内容多余、烦琐。因此，我们也会在今后的工作中进一步研究和完善，力争确定结构式报告应用的疾病范围，达到系统化和个性化的统一。

总之，结构式报告的出现和推广使放射科诊断工作的模式发生了转变，同时也为实习生的教育提供了新的媒介。实习生在日积月累中会逐渐适应新的教学和工作模式，使自己的诊断思维更加系统化、精细化、规范化，结合评分系统可以认识到自己常犯的错误点，从而提高自己的工作效率和学习效果。