外伤致臂丛神经损伤的法医学伤残等级鉴定一例

张建鹏 闫红婧

1.天津迪安司法鉴定中心，天津 300000；2.天津青果科技有限公司司法鉴定中心，天津 300000

一、案例

（一）案情摘要

赵某，男，59 岁，于2019 年7 月20 日因交通事故受伤。伤后自觉右肩、双下肢及胸部剧烈疼痛，随即送至当地人民医院进行治疗。案件审理过程中，为处理本例纠纷，办案机关委托本鉴定机构对赵某的伤残等级进行鉴定。

（二）病历摘要

被鉴定人赵某2019 年7 月20 日至2019 年7月22 日，因“左肩、双上肢及胸部外伤后疼痛3小时”入院，查体示右上肢无畸形，右肩背部肿胀明显，未见皮损，压痛明显，可及骨擦感，右肩关节活动受限，手指屈伸活动大致正常，末梢血运好，感觉较对侧迟钝，右上肢肌力Ⅳ级。

2019 年7 月22 日至2019 年7 月25 日，因“头面部、颈部、右肩部、右上肢、右下肢撞伤、疼痛伴右上下肢活动受限1 天”入院，查体示颈后部颈7 压痛明显，未触及异常活动及骨擦感。右上肢皮肤针刺感觉迟钝，右肩部、右腕部疼痛，未触及明显反常活动及骨擦感桡动脉波动好，皮温正常双下肢无皮肤破损，可见多处淤血斑。出院诊断：右肩胛骨骨折、颈7 右侧横突骨折、颈髓损伤……

2019 年7 月25 日至2019 年8 月31 日因“车祸致颈部外伤4 天”入院，查体示：左上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力远端肌力Ⅱ级，近端肌力0 级，右下肢肌力Ⅴ级。右上肢肌张力减弱，余肢体肌张力正常。右上肢活动受限。深反射正常，双侧巴氏征阴性。出院诊断：颈3 至颈7、颈7 至胸1 椎间盘突出伴椎管狭窄，颈髓损伤，右侧肩胛骨骨折，颈7 右侧横突骨折……

2019 年8 月31 日至2020 年01 月12 日，因“颈髓损伤”入院，入院查体示：周身散在瘀青，右下肢支具固定，右肩部、右上臂感觉减退，肌力0 级，右前臂、右手感觉正常，肌力3 级，余肢体感觉、肌力、肌张力正常，病理征均阴性。

2020 年2 月27 日至2020 年3 月20 日，主诉因“车祸致伤右上肢功能障碍半年”入院，查体示：右肩部呈“方肩”畸形，右侧胸大肌锁骨部萎缩，耸肩活动可，斜方肌肌力2 级+，肩关节外展、外旋活动无，冈上肌、冈下肌、三角肌肌力0级，肩关节内收活动可，胸大肌锁骨部肌力0 级，胸肋部肌力3 级，背阔肌肌力0 级。伸肘活动可，肱三头肌肌力4 级。屈肘活动可，桡侧腕长、短伸肌肌力4 级，尺侧伸腕肌肌力4 级，屈腕活动可，尺侧腕屈肌肌力4 级，掌长肌肌力4 级。拇长屈肌肌力4 级，拇对掌肌4 级，屈指深、浅肌肌力4 级，拇长伸肌肌力4 级，指总伸肌肌力4 级。右上臂外侧皮肤感觉减退，前臂外侧皮肤感觉无，前臂内侧皮肤感觉正常。右手手掌桡侧半皮肤感觉减退，尺侧半及手背侧感觉正常。右腕部桡动脉搏动可触及。2020 年3 月15 日臂丛神经超声示：右侧臂丛C5 神经根断裂可能，右侧臂丛神经C6、C7 根性撕脱可能，右侧臂丛上干、中干肿胀增粗。2020 年4 月3 日行“右臂丛神经探查松解术+神经移位术”（手术经过：探查臂丛神经上干，粘连，给予松解；探查肩胛上神经连续，神经尚可，近端切断备用；探查副神经，远端切断，将神经移位，修复肩胛上神经……探查肌皮神经、尺神经，正中神经，给予松解肌皮神经，近端切断备用，松解分离一小束尺神经运动支，远端切断，将神经移位修复肌皮神经），术后对症治疗，定期伤口换药，目前无特殊治疗，后患者出院。出院诊断：臂丛神经损伤（右侧）。

被鉴定人赵某2020 年4 月16 日至4 月29 日为继续治疗入院。2020 年4 月22 行“右臂丛神经探查神经移位术”（手术经过：探查见锁骨下壁从神经粘连，探查保护腋动脉，松解神经，显微镜下探查腋神经在四边孔处断裂，修整神经断端至正常神经，探查分离正中神经内侧头较大束支，经远端切断，将神经移位，修复腋神经），术后对症治疗。

二、法医学鉴定

（一）法医学活体检查

被鉴定人赵某自诉：右胳膊无力，不能活动。法医学查体示：被鉴定人步行入室，步态不稳稍向右偏，神志清，精神可，查体合作。右锁骨走形处见一8.5cm×0.1cm 横行手术瘢痕；右胸外侧见一10.5cm×0.1cm 斜行手术瘢痕，右腋下及右上臂内侧见一7.5cm×0.1cm 手术瘢痕。右肩部呈“方肩”畸形，右肩三角肌萎缩，冈上、冈下肌萎缩。右臂肘上10cm 测量周径25.5cm，肘下10cm 测量周径23.3cm；左臂肘上10cm 测量周径30.7cm；肘下10cm 测量周径24.0cm。右肩关节被动活动度：前屈上举125°（对侧170°）、后伸60°（对侧60°）、外展上举100°（对侧170°）、内收30°（对侧40°）、贴臂位内旋55°（对侧55°）、贴臂位外旋45°（对侧60°）。右肘关节被动活动度：伸展：0°（对侧0°）、屈曲90°（对侧140°）。右肩关节前屈肌力2 级，后伸肌力2 级，内收肌力2 级，外展肌力1 级；右肘关节屈曲肌力1+级，伸展肌力3+级；右腕关节背伸肌力4-级，右腕关节掌屈肌力4-级；右手握拳肌力4-级，拇指外展肌力4-级、屈拇肌力4-级。双手皮温可。肱三头肌、肱二头肌腱反射及桡骨膜反射未引出，病理征（-）。左上肢肌各大关节各方向活动正常，肌力5 级，肌张力正常，神经反射存在，病理征未引出。

（二）阅片

被鉴定人赵某2019 年7 月20 日胸部CT 片示：右侧第1 ～5 肋骨见骨质断裂影，断端稍错位；右肩胛骨可见多处骨碎片影，颈7 椎体右侧横突骨质断裂。

被鉴定人赵某2020 年3 月20 日胸部CT 片示：右侧第1 ～5 肋骨骨折处已基本愈合，未见明显畸形改变；右肩胛骨仍可见多发粉碎性骨折。

（三）肌电图报告

依据被鉴定人赵某2021 年4 月30 日肌电图检查结果：……，提示：右尺神经（肘下至腋）MCV 示脱髓鞘变性及右正中神经（腋-Erb 点）、右尺神经（腋-Erb 点）、右桡神经（肘上-腋）MCV、右肌皮神经、右腋神经、右肩胛上神经、右肩胛下神经末梢潜速率轴索变性伴右正中神经（腋）、右尺神经（腕- 肘下- 肘上）MCV 轻度轴索变性；右桡神经浅支末梢潜速率示脱髓鞘变性及轴索变性！右尺神经SCV 示轻度轴索变性！

依据被鉴定人赵某2021 年5 月11 日肌电图检查结果：……，提示：右尺神经（肘下-肘上）MCV 减慢，右尺神经（Erb 点）MCV 波幅降低，右正中神经（Erb 点）、右桡神经（腋、Erb 点）MCV波幅稍降低；右肩胛上神经末梢潜速率减慢，右肌皮神经、右腋神经、右肩胛上神经、右肩胛下神经双末梢潜速率波幅降低；右桡神经浅支末梢速率减慢，波幅降低。

鉴定人员通过审阅上述肌电图，分析认为右尺神经（肘下至腋）、右正中神经（腋-Erb 点）、右尺神经（腋-Erb 点）、右桡神经（肘上-腋）MCV 波幅明显降低，传导速度减慢，末端潜伏时延长；右肌皮神经、右腋神经、右肩胛上神经、右肩胛下神经MCV 波幅明显降低；右尺神经SCV 波幅轻度降低；右尺神经、正中神经、桡神经（腕部-记录点）MCV 波幅及潜伏稍有降低或延长。

（四）鉴定意见

被鉴定人赵某右臂丛神经损伤，构成七级伤残。

三、讨论

臂丛神经是由颈5 至胸1 脊髓神经根前支组成，向下分成上、中、下干，每个干分为前股和后股，上、中干前股组成外侧束，下干前股为内侧束，三干的后股组成后束，臂丛神经于根、干、束部分别发出分支，是支配上肢、肩、背和胸部肌肉的重要神经［1］。当出现上肢6 根神经（正中、尺、桡、肌皮、腋及前臂内侧皮神经）中任何两根神经联合损伤（非切割伤）即可诊断为臂丛神经损伤，根据臂丛神经损伤节段的不同，可分为根性撕脱伤、臂丛神经干损伤、臂丛神经束损伤；根据臂丛神经损伤累及范围的不同，可分为臂丛神经完全损伤和臂丛神经不全损伤，后者如上干损伤、下干损伤等［2］。诊断臂丛神经损伤的位置、严重程度及功能状态，需依赖神经肌电图检查，有别于神经影像学MRI、高频超声等神经系统结构检查，神经肌电图是神经系统功能检查的可靠手段［3］。通过神经肌电图检查对臂丛神经损伤进行定性、定位和定量检验，能够与鉴定人员临床检验工作相互印证，从而了解被鉴定人是否存在伪装或夸大症状的情况，并明确臂丛损伤的程度。

本案例中焦点问题为：第一，被鉴定人交通事故所致的臂丛神经损伤为完全性还是不完全性，涉及哪几条臂丛神经？第二，本案例主要依据《人体损伤致残程度分级》哪一条款进行伤残等级评定？应当基于单肢瘫还是周围神经损伤遗留相应肌群肌力下降进行判定？

经审阅被鉴定人肌电图报告，对比《肌电图诊断与临床应用》中正常人数值［4］，并结合手术记录，本研究分析认为，被鉴定人臂丛神经损伤为完全性损伤（上、中、下干均累及）。

被鉴定人因交通事故致伤，影像学资料提示其右侧第1 ～5 肋骨见骨质断裂影，断端稍错位；右肩胛骨可见多处骨碎片影，颈7 椎体右侧横突骨质断裂，认为其导致右侧臂丛神经损伤的病理基础存在。被鉴定人伤后经医院行相关神经手术治疗，至鉴定时已20 月余，临床症状已稳定。现经肌电图检查提示右侧臂丛神经完全损伤（上、中、下干均累及）。临床检查见右肩三角肌萎缩，冈上、冈下肌萎缩，右上肢肌肉萎缩，右肩关节前伸肌力2 级，后伸肌力2 级，内收肌力2 级，外展肌力1 级，右肘关节屈曲肌群肌力1+级，伸展肌力3+级，左腕关节背伸肌力4-级，掌屈肌力4-级，握拳肌力4-级，拇指外展肌力4-级，与其神经肌电图检查所示臂丛神经主要分支右尺神经、右腋神经、右正中神经、右肌皮神经、右桡神经的损害后果相符。

《人体损伤致残程度分级》中对于肢体瘫痪的具体累及范围及相应的周围神经损伤基础并没有明确的规定。但高东、夏文涛等学者认为，单肢瘫应当为一上肢或一下肢的三大关节相应支配肌群均有所累及，才可认定为单肢瘫［5］。本例中被鉴定人存在右侧臂丛神经根性损伤，其肩、肘、腕关节相应支配肌群肌力均有所降低，呈近端重、远端轻的情形，与上述学者所说单肢瘫的情况相符。

关于单个肢体肌力的测定，目前主流学者的观点认为，依据《人体损伤致残程度分级》“第5.5.1.6 条、第5.7.1.6 条、第5.8.1.5 条”中相关规定，评定“肢体肌力”需检查各关节活动肌群肌力，并计算平均肌力。本例中，经测算被鉴定人赵某右臂丛神经损伤导致右上肢肌力下降，其平均肌力约为3 级，故依据《人体损伤致残程度分级》中第5.7.1.6 条评定为七级伤残。

四、总结

在法医临床学鉴定工作中，难免会遇到此类案件。针对此类案件，应详细审阅病历材料，要求被鉴定人进行肌电图检查，在查体过程中针对性对各关节肌力进行分别检查，切勿笼统；结合肌电图检查结果，判断被鉴定人是否存在伪装或夸大症状的情况，并明确神经损伤程度及肢体肌力。对于鉴定意见的出具，要根据被鉴定人的损伤基础、肢体功能情况，综合考虑其损害后果的严重程度。