强化降压并改良填塞治疗隐蔽部位高血压鼻出血150例病例分析

连冈，陈蕙菁

1福建省泉州市光前医院五官科，泉州 362321；2福建省泉州市光前医院肿瘤内科，泉州 362321

鼻出血是耳鼻咽喉科工作中常见的急症之一。鼻出血可由鼻局部疾病引起，也可因全身性疾病引起，出血次数可多可少，出血量可大可小，严重者危及生命。据统计约6%的鼻出血患者会至医院寻求医疗救治，但有约0.2%的鼻出血难以止血甚至需住院治疗[1-2]。对于初次就诊或经止血后再次出血后的原发性鼻出血患者，积极地使用鼻内镜定位鼻腔出血点，此后无论采取局部电凝或微填塞的方式，都可以收到良好的效果，已经成为鼻出血治疗的首选方案[3-4]。但在临床工作中，由于多种原因，导致鼻出血点难以定位[5]。传统的鼻腔填塞及保守的降压目标，常常导致反复出血。我科自2016 年1 月至2022 年1 月采用强化降压法，部分患者加用改良前鼻孔填塞法治疗此类鼻内镜难定位的高血压鼻出血患者150 例，能一次性止血，操作简单，低年资的耳鼻喉医生即可掌握，效果良好，无不良并发症。本文介绍了该治疗方式与治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择常规鼻内镜检查未发现明确出血点的高血压鼻出血患者150 例。纳入标准：常规鼻内镜检查未发现明确出血点的高血压鼻出血患者；均自发性鼻出血3 次以上或单次出血量在50 ml 以上；年龄18～87 岁。排除血压正常，肿瘤、外伤、血液系统疾病、近期有鼻腔手术史及遗传性毛细血管扩张症等。所有患者均签署知情同意书，且该方案通过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 在《2019 年日本高血压学会高血压管理指南》[6]中，隐蔽性高血压高危人群还包括了血压为130～139/80～89 mmHg 的人群。研究表明，对高血压前期人群进行降压治疗可以预防或延缓高血压的发生[7]。因此，急诊时要告诉患者，其鼻出血与高血压有关，理解强化降压的安全性与必要性。

1.2.1 强化降压治疗 收缩压160 mmHg，舒张压100 mmHg以上的患者均给予三联降压法：贝那普利氢氯噻嗪片22.5 mg 每日一次+硝苯地平控释片30 mg每日一次。低于此值者可仅选用两药之一降压。对于住院患者，监测收缩血压，目标值为120/80 mmHg左右。对于重度高血压患者，只要未再出血，虽然短时间内未达到目标值，可以不必加量。部分患者经口服降压，收缩压暂时更低也不必马上减药，大多患者继续用药后数天内血压又会回升至目标值，以免减药后血压反弹导致出血。

1.2.2 改良填塞法 ①就诊时患者有大量血液自口鼻涌出者，或短期内反复多次大量出血者即刻给予改良前鼻孔填塞。否则不予以填塞，仅予以强化降压治疗。150 例患者中共48 例患者行改良前鼻孔填塞止血。②改良前鼻孔填塞法：膨胀海绵+湿润烧伤膏纱布填塞法。在常规丁卡因肾上腺素收敛局麻鼻内镜详细检查完毕，在无法发现出血点的情况下采用，分三步填塞：第一步，下鼻道、中鼻道和嗅裂区等狭窄部位可以明胶海绵先进行填塞；第二步，以8 cm 长的膨胀药棉一块塞入直达鼻咽部，然后注入生理盐水，使膨胀药棉充分膨胀软化；第三步，以数块拌过湿润烧伤膏的凡士林纱布自柔软的膨胀药棉上叠瓦状挤塞入鼻腔，并尽量深达后鼻孔区，直至无法再塞入为止，以充分封闭后鼻孔。对于鼻腔宽大者，可将一块纱布自鼻中隔面挤塞入，以促使柔软的膨胀药棉将下鼻道填实。③以患者完全无鼻出血算起，填塞时间在3 d以上，最多可达1 周。

1.2.3 其他注意点 饮食与生活方式对于防止再出血非常重要。因没有发现出血点，主要靠机体的生理止血，所以48 h 内尽量避免下床，1 周内尽量不要劳动。避免饮酒及使用抗凝药物，如暂停阿司匹林、氯吡格雷、丹参滴丸等药物一周，不要服用人参当归等活血化瘀的中药等，因笔者所在地区的闽南人喜欢炖利肾汤、高丽参汤、四物汤，喜欢用降火中药菊花、金线莲、绿豆等，这些都具有活血化瘀的功效，门诊追问病史时，患者常常会说以为喝高丽参可止血，红枣可以补血，绿豆汤可以降火，结果越喝出血越厉害。因此须向患者解释1 个月内不能服用中药的原因，以争取其配合治疗。嘱患者低盐、大便时切勿用力，便秘多日者可使用开塞露或拉克替醇散。打喷嚏者加用抗组织胺药。禁止使用抗生素。在拔除鼻腔填塞物时注意先以鱼肝油滴剂充分湿润鼻腔，分次分日缓慢去除。尽管纱布发臭，也不必使用抗生素，待解除鼻腔填塞物后，医源性鼻窦炎会迅速好转。

1.3 观察止血效果及治疗并发症，以及随访半年的鼻出血复发情况。

1.4 统计学方法 本研究采用描述性统计学方法进行描述。计数资料采用例数和率（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入高血压鼻出血患者150 例。以初诊时的血压作为主要参考。收缩压高者100 例，血压在130～220 mmHg；舒张压高者30 例，血压90～130 mmHg，两者均高者20 例。

2.2 治疗结果 150 例患者中102 例（68.0%）经强化降压治疗及健康教育后无需填塞即未再出血，48 例（32.0%）患者加用改良前鼻孔填塞法处理进行止血，5 例拔出填塞物后再出血，重新填塞并延长填塞时间并强化降压后治愈。

5 例再出血分析其原因，2 例拔除填塞物时未充分湿润纱布，拔除过程患者有明显的疼痛和少量出血，导致再出血；3 例患者从填塞初即开始使用抗生素，鼻腔填塞物拔除时无任何臭味，使用抗生素后，抑制了鼻腔炎症。而鼻腔填塞后的炎症对止血有促进作用。故使用抗生素不利于止血。

另有5 例经上述处理仍反复鼻出血的患者最终由资深鼻科医生接手，采用下鼻甲内移，中鼻甲内移，鼻中隔矫正术等最后发现出血点。提示鼻出血治疗水平与鼻科手术经验有关。

所有病例强化降压过程中未出现心脑系统的并发症。

2.3 鼻出血复发情况 以上病例均随访超过半年，鼻出血无复发。

3 讨论

原发性鼻出血自从采用常规鼻内镜检查后，发现几乎所有可以检查到的出血点均为1 mm 以下的单个血管出血。与鼻内镜手术损伤大量更大的血管却很少术后出血形成鲜明的对比。笔者认为，此类单个小血管出血应从生理性止血机制寻找原因。生理性的止血过程一般包括三个时相：①损伤局部血管挛缩，可以封闭小的破损血管；② 血管内膜损伤后，内膜下组织激活血小板，血小板黏附、聚集破损处，形成一个松软的血栓，初步实现止血；③血浆中凝血系统被激活，局部血浆凝固，形成纤维蛋白凝块，用纤维蛋白网加固之前松软的血栓达到有效止血。其实，血凝块形成并不是完结，纤维组织进一步增生，长入血凝块，这才达到永久性止血。

临床上，原发性鼻出血的患者常常是在第3 个时相之后发生问题。有的是因为松软的血栓无法得到纤维蛋白网的加固而过早脱落，表现于自行止血后4～6 h左右自发性出血；有的是因为纤维组织增生不良，未能充分长入血凝块达到永久性止血，表现为止血后1～2 d 后自发性出血。

对高血压患者强化降压治疗后，破损的血管内灌注压充分降低，使血栓被冲走的机会减少。卧床休息，禁用活血化瘀的中西药物，避免大便用力，防止打喷嚏等一般治疗，也是防止血栓脱落的重要措施[8]。经过强化降压治疗，大部分的患者可以短期止血。强化降压在出血点不明的高血压鼻出血治疗中起到关键性的作用。以往我科选用的降压方案多为二联以下的药物，即使请内科会诊，使用的药物也较保守，大多数患者无法达到满意的降压效果，导致此类出血点不明的原发性鼻出血初次止血失败率在50%以上。而采用包含氢氯噻嗪在内的复方制剂三联降压，即可以在短时间内使血压达到目标值，又能最大程度地减少药量及药物副作用。世界卫生组织已将固定剂量复方制剂（fixed-dose combination，FDC）纳入基本药物清单[9]。2017 年美国心脏病学会/美国心脏协会的成人高血压指南推荐使用FDC 提高抗高血压治疗的依从性[10]。An 等[11]的研究也显示，FDC 能够改善服药依从性、降低临床惰性、提高用药安全性、缩短血压控制时间、改善心血管结局[12]。

短效降压药一般维持的时间在5～8 h 左右，但起效作用时间却很快，如卡托普利只需15～30 min。长效降压药要求能维持降压疗效在24 h 以上，如氨氯地平、贝那普利，但这些药达到稳定的降压作用时间也较长，一般需4～7 d。故对血压过高并且出血量大的就诊患者可先口服一片短效降压药。我科在鼻出血时所定的强化降压方案属于短期数周内的目标，并非长期的降压方案，对心脑肾无明显损伤[13]。待鼻出血完全治愈后可恢复常规的用药，力求平稳降压。但仍有一部分患者，强化降压仍无法止血。对这类患者，进行改良的鼻腔填塞，一方面可以起到压迫止血作用，促进出血点突出的血管萎缩，减少大量失血的并发症，另一方面诱发医源性的鼻腔炎症，改变患者鼻腔的局部环境，促进纤维组织增生使血管破口永久愈合。但如果使用抗生素，则会抑制鼻腔炎症，延缓血管的愈合。所以对填塞过程出现的鼻腔发臭，不用担心，更不要使用抗生素。

隐蔽性鼻出血的部位常位于下鼻道穹隆部，下鼻甲上缘与后囟反折处，鼻中隔嗅裂区，中鼻甲后下端向外侧反折处，蝶筛隐窝等区域[14]，所以对下鼻道和中鼻道，嗅裂区等狭窄部位可以明胶海绵先进行填塞，保证基本无死角。同时重视有价值的体征，如鼻腔填塞后发现眼角有流血，说明出血部位在下鼻道，这时可改为内镜下局部止血，用耳内镜进行下鼻道检查，必要时将下鼻甲内移以充分暴露下鼻道，微波直接电凝出血点。膨胀海绵的可塑性使其可以被纱布挤压缩入下鼻道，而后鼻孔区有膨胀海绵支撑，即可以防止后来填塞的纱布从后鼻孔脱出，又可利用其可塑性使不规则的后鼻孔完全堵塞。纱布的压力加上膨胀海绵的可塑性使前鼻孔填塞既能填紧前后鼻孔，又能保证一定的压力控制住凶猛的动脉性出血。

由于原发性鼻出血常发生于基层民众，半夜急诊多见，就诊时常常因为出血凶猛而情绪紧张。接诊者多一线低年资医生，客观上鼻科手术经验不足。虽然进行了鼻内镜检查，却难以发现出血点。即使有良好的光源，足够纤细的鼻内镜，但对于下鼻道穹隆部、下鼻甲上缘与后囟反折处、鼻中隔嗅裂区、中鼻道后上方、蝶筛隐窝等区域能完全观察到的一线低年资医生非常之少。而且许多患者鼻腔鼻道过分狭窄，连2 mm 的耳内镜也难以进入，需要先进行鼻中隔手术才能进行下一步检查。下鼻甲上缘与后囟反折处需要带角度的鼻内镜，就连资深鼻科医生也深感棘手。此时，接诊的医生应该首选相对无创的改良前鼻孔填塞法迅速地将出血止住。同时严格进行强化降压治疗，以尽力达到一次性治愈鼻出血的目的，减少反复鼻出血产生的心脑并发症和患者身心上的痛苦。这种方法易学易用，低年资耳鼻喉医生也可轻松掌握，可以大大提高他们独立接诊鼻出血的成功率。

同时，耳鼻喉医生首先是医生，然后才是专科医生，要有整体观念，不能头痛医头脚痛医脚，治疗观念仅局限于止住了血，而忘记高血压作为四大慢病之一，是导致城乡居民致残致死的重要原因[15]。强化降压治疗可以降低亚洲老年患者心血管死亡、脑卒中、心力衰竭事件的发生，同时具有良好的安全性[16]。高血压鼻出血患者大多数平时血压控制不佳，对降压治疗不重视。尤其临床许多医生包括有些内科医生，其临床治疗理念没有跟上国内国际指南，降压治疗很保守，这对当地患者的降压治疗也未起到积极的引导作用。近年来，欧美等国际组织相继更新血压管理指南，推荐更为严格的降压目标。我国心血管病负担沉重，高血压的有效控制是减轻心脑血管病负担的重中之重。目前我国高血压患病率高，知晓率、治疗率和达标率低，亟需进行强化血压管理[17]。有必要加强公众相关健康教育，强调高血压是引起鼻出血的重要原因，介绍最新指南关于降低血压的标准。

在五官科，鼻出血的止血并不是治疗的终点。防止心血管事件，借鼻出血的契机进行强化降压及改善生活方式教育，通过健康教育，使患者逐步了解低盐不抽烟少饮酒的健康生活习惯、行为方式的重要性，转变以往的错误认知，强化其转变行为方式的意愿[18]，这也是耳鼻喉医生作为医生的职责所在。