钢板滑移技术治疗陈旧性胫腓骨骨折的临床疗效

王金应，张雄良,2*，黄林，林亮，杜思明，郑勇强，王旭东，黄高峰，岳慧玲,2，张金山，施慧鹏,2

1上海市第六人民医院福建医院（福建省泉州市晋江市医院）骨科，泉州 362200；2上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233

陈旧性骨折常存在不同程度的短缩移位，对于移位明显的常矫正困难，在进行切开复位内固定手术时，往往需要借助骨牵引或撑开器辅助下才能完成复位内固定手术[1-2]。为了高效完成手术，探索一种术中无需额外的骨牵引或撑开器辅助而能顺利完成手术的技术非常有必要，可以简化手术操作流程，节省费用，提高临床疗效。本研究探讨了上海市第六人民医院福建医院2020 年8 月—2022 年4 月骨科收治的陈旧性胫腓骨骨折患者在切开复位内固定手术时采用钢板滑移技术的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本回顾性研究纳入上海市第六人民医院福建医院骨科2020 年10 月—2022 年4 月收治的3 周以上陈旧性胫腓骨骨折患者8 例。纳入标准：研究入选所有患者均为我院收治的3 周以上陈旧性胫腓骨干骨折的患者；患者临床资料及随访资料完整。排除标准：合并严重甚至危及生命的脏器类疾病患者；妊娠或者哺乳期的女性患者；未在本医院进行完整康复治疗的患者；临床资料不全的患者；因其他原因未完成整个研究周期的患者。本研究获上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 患者平卧位，使用下肢止血带，常规消毒铺巾。

手术策略：根据骨折情况，选择胫骨和腓骨两者中为简单骨折的骨块行复位内固定，待下肢长度恢复后再复位固定另一块骨的粉碎性骨折[3]。以常见的Pilon 骨折为例，先复位固定简单骨折的腓骨，作小腿外侧切口，切开皮肤皮下组织，暴露骨折端，清理骨折端之间的软组织和骨痂，使复位时无软组织阻挡，但不做过多剥离以免影响血液供应。适当牵引肢体检查长度恢复情况，这时往往短缩畸形有一定程度矫正。采用图1 所示的钢板滑移技术对短缩的骨折端进行复位。如果肢体长度恢复不够，可以在其他联合孔中按照图中所示方法打入另外一枚定位螺钉用同样方法继续复位。重复以上操作直至肢体长度恢复，整复骨折端至满意，逐孔固定钢板。此时，由于下肢长度已大致恢复，整复胫骨骨折端相对容易。维持下肢正常力线，用合适器械固定胫骨骨折块。X 线检查复位内固定情况。冲洗伤口后缝合软组织。

图1 钢板滑移技术示意图

1.3 临床结局指标 所有患者术后均随访1～6 个月，观察下列指标：①进行X 片检查观察骨折复位情况；②观察患者伤口愈合情况；③记录伤口感染及血管神经损伤情况；④对实施皮瓣转移和植皮的患者，观察术后皮瓣及植皮区存活情况。

1.4 统计学分析 本研究采用描述性统计学分析进行数据描述。

2 结果

2.1 基线资料 共纳入8例患者，年龄范围38～58岁，男性6 例。其中开放性胫腓骨骨折5 例，急诊予清创缝合+外固定支架固定术，待病情稳定后改内固定手术，其中1 例胫前软组织部分坏死，手术中加做胫后动脉穿支皮瓣转移覆盖缺损软组织，供区植皮；1 例小腿后皮肤缺损，予取皮植皮术。闭合性胫腓骨骨折3 例，因各种原因未能及时手术，急诊予石膏固定3～4 周后行内固定手术。术前X 片均显示7 例存在不同程度的骨折端短缩移位，另1 例因术前骨牵引过度存在分离移位（表1）。

表1 8例陈旧性胫腓骨骨折患者的基本情况

2.2 临床结局 8 例患者的陈旧性胫腓骨骨折分为3 种情况：①3 例患者闭合性骨折，因保守治疗、出海及疫情管控等原因无法及时手术；②3 例患者系开放伤，急诊予清创缝合外固定架固定3 周，待皮肤软组织条件稳定后改内固定手术；③2 例患者开放伤，入院时胫骨周围软组织缺损骨外露，急诊予清创缝合或皮瓣覆盖后，分别予下肢骨折予外固定架术，术后3 个月待软组织情况好转后改内固定。

8 例患者术后均进行1～6 个月随访，8 例骨折均得到满意复位。X 片显示下肢长度基本恢复，力线正常；术后患者伤口愈合良好，没有发现伤口感染及血管神经损伤；皮瓣转移和植皮的病例术后皮瓣及植皮区均存活良好。

2.3 典型病例

典型病例一：病例3，男，38 岁，入院前11 d 出海时在远洋船上被重物砸伤致左小腿肿痛、畸形、活动受限，伴左小腿局部出血，临时予抗感染、止痛、夹板外固定处理。11 d 后至我院就诊，摄片示左侧胫腓骨骨折，为进一步治疗入院。入院后对症治疗，予跟骨牵引3 周，待胫前伤口愈合、无明显感染迹象，行左侧腓骨骨折切开复位内固定术+左侧胫骨闭合复位髓内钉固定术。该病例是本组8 例病例中唯一一例胫腓骨骨折伴分离移位，且胫骨使用髓内钉固定的病例。术中先固定简单骨折的腓骨，由于存在分离移位，术中反向使用滑移技术：在滑动孔的近端打入定位螺钉，钳夹螺钉与远侧螺钉孔，使腓骨远侧骨折块向近侧滑动，产生骨折端加压效果，锁定螺钉固定。恢复下肢长度后，再用髓内钉固定胫骨。术后随访示骨折端对位对线良好，骨折端骨痂形成良好。（图2）。

图2 病例3胫腓骨骨折伴分离移位使用钢板滑移技术

典型病例二：病例8，男，40 岁。右侧闭合性Pilon 骨折。外伤后2 h 来我院急诊，因疫情防控原因无法及时安排入院，先手法复位石膏固定3 周后复查，肢体短缩已超过4 cm，建议手术治疗。予右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术。术中腓骨、胫骨切口均打开松解后，手法牵引下肢长度恢复2 cm，依然有2 cm 的短缩。采用钢板滑移技术，通过长的滑动孔滑移两次，短的联合孔滑移1 次，完全恢复肢体长度，最终达到解剖复位。术后随访示骨折端对位对线良好，双下肢长度对称，无血管神经牵拉损伤症状。术后1 个月随访X 线摄片，骨折断端模糊，骨折愈合如预期。（图3）。

图3 病例8右侧闭合性Pilon骨折使用钢板滑移技术

3 讨论

陈旧性骨折一般指超过3 周的骨折，短缩移位是陈旧性骨折常见的移位类型[5-7]，如不能有效矫正，将造成肢体长度缩短，影响治疗效果[8-9]。软组织挛缩和肌肉收缩是造成肢体短缩的原因。骨折发生后3 周开始，骨折断端的血肿开始机化，纤维组织形成，造成骨折端间纤维固定[10-12]，会影响骨折复位。因此，在陈旧性骨折手术时，首先要松解清理骨折断端间纤维骨痂，使骨折端间无软组织阻挡[13]。由于骨折端周围软组织是促进骨折愈合的重要因素，因此，在清理骨痂时要使骨折断端留有适量软组织附着，以免影响骨折愈合[14]。

在陈旧性胫腓骨骨折的手术中，清理骨折端间的骨痂后，术中助手徒手牵引可以部分纠正肢体短缩移位，但如果短缩过多，往往不能完全纠正。由于徒手牵引是通过摩擦力作用于肢体，然而经过皮肤、筋膜、肌肉、关节囊及韧带的缓冲，传导到骨折断端的作用力已经损失大半。因此术中助手往往倾尽全力，依然不能满意复位，却大大延长手术时间，增加患者出血、感染以及医源性损伤的机会[2]。以往报道多见采用外固定架或者骨折牵引器固定骨折两端后，将骨折断端牵开，以方便内固定操作[15]。采用以上器械有增加患者额外手术创伤、费用等缺点，外固定架使用不当还有造成血管神经损伤等医源性损伤的风险[16]。

本文介绍的方法，与AO 骨折内固定技术中采用撑开器的推-拉间接复位技术原理有些相似[1]：先用钢板固定远端骨折块，再用固定于骨折近端的撑开器使钢板连同远端骨折块产生向远端的位移，从而实现复位。这两者不同的是：①在本文的方法中，定位螺钉是在钢板体系内，有一定稳定骨折的作用，且无需延长切口；而AO 撑开器的定位钉是在钢板体系外，无骨折稳定作用，还需要更长的切口；②操作应力不同：AO 的方法是使用张开的应力产生复位效果，本文的方法是使用关合的应力产生复位效果；③无需专用器械。该方法多用于纠正骨折短缩畸形，但事实上，改变螺钉孔的受力点，也可以使骨折端产生一定的加压效果，如典型病例一中介绍的情况，通过反向使用滑移技术，在滑动孔的近端打入定位螺钉，钳夹螺钉与远侧螺钉孔，使腓骨远侧骨折块向近侧滑动，使骨折端产生加压效果。在复位过程中，受力点直接作用于骨组织上，该方法本质上也是骨牵引的一种。由于没有软组织传导引起力量的损耗，仅用复位钳钳夹的力量，就可以使骨折短缩得到纠正，复位效率高。但该技术由于螺钉孔长度限制，一次滑移的距离有限，临床所用的钢板最长的滑动孔最多可移动8 mm，但是可以通过更换定位螺钉位置的方法反复产生延长效果，直至复位满意。该方法既节省人力，又无需使用专用器械，可以替代外固定架或撑开器的使用，也可以作为两者使用后进一步的复位调整。

在使用连续滑移的过程中，需注意前后两次的定位螺钉位置不宜太接近，因为钉道过于接近将导致钉孔之间的骨皮质强度不够从而造成骨皮质断裂。其次，该方法要求定位螺钉必须固定住两层骨皮质，否则仅单层皮质的强度不够，可能会造成钉孔处骨质劈裂。由于会产生钉道，过多次数的滑移可能会降低骨干的力学强度。笔者临床上尚没有连续滑移超过3 次以上的经验，大多数情况下，3 次以内的滑移结合软组织松解都能满足复位要求。

在临床实际应用中，该方法主要用于纠正肢体短缩移位，可以用于横行、斜行、螺旋形、粉碎性等多种类型的骨折。虽然本文中介绍的该技术在陈旧性胫腓骨骨折的治疗中的运用，事实上，该技术也适合用于其他四肢长骨的骨折断端间短缩移位的情况。笔者在肱骨、尺桡骨骨折等内固定手术中也有尝试使用该技术，同样获得满意的效果。但如果骨折端一侧的骨块过于粉碎，无法有效固定于钢板使之滑动时产生位移，可能是该技术应用的禁忌证。另外，对于该技术在骨质疏松症的患者中的应用，笔者尚没有足够的经验，因此应用时需谨慎，以免发生术中骨折，造成医源性损伤。

综上所述，钢板滑移技术结合软组织松解在陈旧性胫腓骨骨折的复位内固定手术中可以有效纠正骨折断端短缩或分离移位，可以更好地保护软组织，且无需特殊器械，可以节省患者的费用和手术创伤及相关并发症，是一种简便有效的骨折复位技术。