冲击波对不同类型腰椎间盘突出症的干预研究

向刚刚，陈建琨，黎太友，许 帅，高启龙*

1 宣汉县人民医院，四川 宣汉 636150；

2 云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650051；

3 曲靖市中医医院，云南 曲靖 655000；

4 云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650000

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）作为21 世纪脊柱外科常见疾病，其以反复发作、涉及人群广等特性而被骨科医师所重视［1］。LDH的类型密切影响着临床症状，常见的类型有中央型、旁中央型、旁侧型等［2-3］；与此同时，不同突出类型，其临床疗效也存在明显差异［4］。冲击波（extracorporeal shock wave，ESW）作为LDH 的常用物理治疗方式之一，因其安全、有效的特性，被骨科医师和患者所青睐［5］。随着精准医学概念的推广，关于LDH 的精准治疗研究，已有学者对椎间孔手术［6］、中药制剂［7］等治疗方式，筛选出其最佳适应类型LDH；关于ESW最佳适应类型LDH，相关研究尚处于空白状态。为探究ESW对LDH的最佳适应类型，本研究联合多家三级医院，采用回顾性分析方法，将符合纳入标准的患者，对治疗前、中、后的临床资料进行统计学分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1诊断标准 参考胥少汀等主编的第4 版《实用骨科学》［8］中LDH 的诊断标准：① 腰痛，伴或不伴下肢麻痛，且体征与腰椎CT或MRI等影像学资料符合；② LDH 相关查体呈阳性，如直腿抬高、仰卧挺腹试验等；③ 伴有肌力、腱反射减弱或感觉异常等表现。

1.1.2纳入标准 ① 年龄18～55岁；② 腰部皮肤无破溃、无红肿，满足ESW 治疗的皮肤条件；③ 未合并影响本次研究的疾病，如腰椎椎管狭窄、脊柱侧弯、马尾综合征等；④ 相关临床资料记录完好；⑤ 患者及家属完成知情同意书签署。

1.1.3排除标准 ① 病情已达到手术指征，且有手术意愿的患者；② 腰部皮肤条件不能满足ESW 的治疗需求；③ 处于经期、孕期的妇女。

1.2 一般资料

选取2020年2月—2023年2月云南中医药大学第三附属医院、云南中医药大学第一附属医院、曲靖市中医医院、宣汉县人民医院等4 家医院骨伤科收治的LDH 患者3 454 例，根据患者椎间盘突出类型不同进行分组（由3 个观察员独立对患者进行分型，如遇分歧时，交由具有高级职称的骨科医师裁决），分为中央型组1 231 例、旁中央型组1 081 例、旁侧型组1 142 例，3 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过云南中医药大学第三附属医院，伦理委员会批准同意（审批号：SZ201904）。

表1 3组一般资料比较Table 1 Comparison of general data in the three groups

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1基础治疗 ① 所有患者卧床休息3 d，为治疗创造条件；② 在治疗期间接受骨盆牵引治疗；③ 腰痛急性期过后，指导患者进行腰部功能锻炼；④ 必要时予以口服非甾体类药物，同时做好记录。

2.1.2ESW 治疗 在基础治疗的前提下，找到腰部压痛明显处，予以ESW 治疗（珠海黑马生物科技有限公司的S2 型ESW 治疗仪），以频率为10～12 Hz，能量为1.6～2.0 bar，每次冲击次数为1 500 次，治疗过程中频率、能量根据患者自身感受合理适当调整，3 d治疗1次，每次5～10 min，4次为1个疗程，整个治疗过程共计12 d。在治疗前后做好相关记录。

2.2 评价指标

2.2.1腰部疼痛改善程度调查问卷 采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）主要用于患者主观腰部疼痛量化评价，患者在0～10 分进行主观选择，分值越高，疼痛程度越重。在治疗前、治疗后2 d、治疗后6 d、治疗结束后做好评分记录。

2.2.2腰部功能改善程度调查问卷 采用日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分，该评分主要对患者主观、临床症状和日常活动、膀胱功能等4 个方面综合评价，该评分主要在0～29分。对患者进行综合评估，得分越高，表明腰部功能越好。在治疗前、治疗后2 d、治疗后6 d、治疗结束后做好评分记录。

2.2.3细胞炎症指标参与本次研究的所有患者进行白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）检测，所有患者在治疗前后均进行抽取静脉血3～5 mL用于检测。

2.3 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行数据统计分析，计量资料以（xˉ±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，组内多个时间点比较采用重复测量方差分析。计数资料用频数表示，采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 3组VAS评分比较

与治疗前比较，3 组治疗后2、6 d 和治疗结束后腰痛VAS 评分均明显下降（P＜0.05）。3 组治疗前腰痛VAS 评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组在治疗后6 d、治疗结束后腰痛VAS 评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但在治疗后2 d，3 组患者组间腰痛VAS 评分比较，中央型组明显低于旁中央型组、旁侧型组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组VAS评分比较（±s）Table 2 Comparison of VAS score in three groups （±s）

表2 3组VAS评分比较（±s）Table 2 Comparison of VAS score in three groups （±s）

注：与本组治疗前比较，1） P＜0.05；与本组治疗后2 d比较，2） P＜0.05；与本组治疗后6 d比较，3） P＜0.05；与中央型组比较，4） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with two days after treatment in this groups, 2) P＜0.05; compared with six days after treatment in this groups, 3) P＜0.05; compared with the central group, 4) P＜0.05.

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3.2 3组JOA评分比较

3 组患者治疗后2、6 d、结束后JOA 评分与治疗前比较，均明显下降，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。3 组患者治疗前JOA 评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组患者在治疗后6 d、治疗结束后JOA 评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但在治疗后2 d，3 组患者组间JOA 评分比较，中央型组明显高于旁中央型组、旁侧型组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组JOA评分比较（±s）分Table 3 Comparison of JOA scores in the three groups （±s）Scores

表3 3组JOA评分比较（±s）分Table 3 Comparison of JOA scores in the three groups （±s）Scores

注：与本组治疗前比较，1） P＜0.05；与本组治疗后2 d比较，2） P＜0.05；与本组治疗后6 d比较，3） P＜0.05；与中央型组比较，4） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with two days after treatment in this groups, 2) P＜0.05; compared with six days after treatment in this groups, 3) P＜0.05; compared with the central group, 4) P＜0.05.

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3.3 3组IL-6含量比较

3 组治疗结束后与治疗前比较，IL-6 含量均明显下降（P＜0.05）。3 组治疗前IL-6 含量组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗结束后3 组IL-6含量组间比较，中央型组明显低于旁中央型组、旁侧型组（P＜0.05）。见表4。

表4 3组IL-6含量比较（±s） pg/mLTable 4 Comparison of IL-6 content in three groups （±s）pg/mL

表4 3组IL-6含量比较（±s） pg/mLTable 4 Comparison of IL-6 content in three groups （±s）pg/mL

注：与本组治疗前比较，1） P＜0.05；与中央型组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the central group, 2) P＜0.05.

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3.4 3组TNF-α含量比较

3 组治疗结束后与治疗前比较，TNF-α 含量均明显下降（P＜0.05）。3 组治疗前TNF-α 含量组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组治疗结束后TNF-α 含量组间比较，中央型组明显低于旁中央型组、旁侧型组（P＜0.05）。见表5。

表5 3组TNF-α含量比较（±s） pg/mLTable 5 Comparison of TNF-α content in three groups （±s）pg/mL

表5 3组TNF-α含量比较（±s） pg/mLTable 5 Comparison of TNF-α content in three groups （±s）pg/mL

注：与本组治疗前比较，1） P＜0.05；与中央型组比较，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the central group, 2) P＜0.05.

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4 讨 论

LDH 的治疗方式不断丰富，在临床中常使用的方案如非甾体类药物、中医药治疗、物理治疗、手术治疗等［9］。随着生活质量不断提高，患者对无痛化、便捷化的治疗方式有着更高的需求，其中ESW 作为一种安全、成熟、可靠的物理治疗方式之一，近年来在肌骨系统疾病的治疗方面有着规范、长足的发展［10］。相关研究也表明，IL-6、TNF-6 与LDH 存在密切关系，尤其是与神经根炎症刺激呈正相关，因此，常被用于LDH 的诊疗及评价［11-12］。ESW 在LDH治疗机制方面的阐述，主要集中在抗炎镇痛、中枢敏化调节、受损组织再生等方面［13］。见图1。

图1 ESW治疗LDH的作用机制Figure 1 Action mechanism of ESW in treating LDH

本次研究病例来源方面，采用分层设计的方法，从省、市、县三级医疗单位，4 家单位入组病例，为结果的可靠性提供了保证。本次研究结果显示，在VAS评分方面，3组患者在治疗后2、6 d、治疗结束后，均较治疗前有明显下降，且呈依次下降趋势，表明ESW 对3 种类型LDH 的疼痛改善均为有效，这与沈向楠等［14］研究结果相符合，也侧面印证了该结果的正确性；此外，3 组在治疗后2 d 组间比较，中央型组明显低于旁中央型组、旁侧型组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明ESW 在LDH 的疼痛方面，对中央型表现最为突出。在JOA 评分方面，3 组在治疗后2、6 d 及治疗结束后，均较治疗前有明显上升，且呈逐渐上升的趋势，表明ESW 对3 种类型LDH 的腰椎功能改善均为有效；同时，在治疗后2 d 组间比较，中央型组明显优于旁中央型组、旁侧型组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明ESW 在LDH 患者的腰椎功能方面，以中央型为疗效最佳。在炎症指标方面，治疗结束后IL-6、TNF-α 含量均明显下降，与治疗前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明ESW对能有效地降低LDH患者的炎症反应，这与喻加东等［15］研究结果相似，也侧面印证了该结果的正确性；此外，3 组患者在治疗结束后，组间比较，中央型组IL-6、TNF-α 含量均明显低于旁中央型组、旁侧型组，表明ESW对LDH患者的炎性因子降低方面，以中央型表现为疗效最佳。

结合其他相关研究，对本次研究结果作如下推测：① 腰椎功能与腰部疼痛密切相关，患者常由疼痛而致腰椎功能活动受限，因此腰部疼痛缓解之后，则腰椎功能常得以恢复。② 针对不同类型的LDH，其炎性细胞浸润程度可能存在差异［16］，结合本次研究结果，在治疗结束后中央型LDH 的炎性因子下降最为明显，可能与中央型的纤维环破裂；局部炎症反应明显等因素密切相关；其次，降低炎症反应、缓解局部组织水肿则是ESW 的作用机制之一，故而，ESW 在中央型LDH 表现最为优异。③ESW 能松解组织粘连［17］，这是其缓解下肢麻痛等神经症状的作用机制之一，尤其是对神经根周围粘连组织所导致的症状。

综上，ESW 对各类型的LDH 均为有效，尤其是在疼痛缓解、功能恢复、炎症因子降低等方面。然而，本次研究中ESW 对中央型LDH 的干预，在各项评价指标中表现最为优异，因此，针对中央型LDH，以ESW 治疗值得优先推荐。但本次研究仍有不足之处，如未能进行双盲、前瞻性设计，难以避免地出现人为造成的研究结果偏差，此外，未能深入阐释ESW 对LDH 最为适应的客观原因。因此，如何进行双盲、前瞻性研究工作，以及通过动物模型进行客观验证本次的研究结果，可作为今后研究工作的重心。