体外膈肌起搏联合四点跪位训练对缺血性脑卒中患者肺功能的影响

2024-03-15 13:55董朋霞谢天培范颖洁刘昊宇

康复学报 2024年1期

卢伟，董朋霞，谢天培，范颖洁，仇浩，刘昊宇，苏敏*

1 苏州大学附属第四医院（苏州市独墅湖医院），江苏苏州 215000；

2 台州学院附属市立医院，浙江台州 318000；

3 苏州大学康复研究所，江苏苏州 215000

在过去的30年里，缺血性脑卒中给世界范围内特别是发展中国家造成的负担显著增加［1-2］。缺血性脑卒中患者常出现肺功能障碍，临床表现包括呼吸肌麻痹、肌力降低、肺通气和换气功能减弱等，存在加重脑卒中肺炎和复发的可能性［1］。因此，寻找有效的康复治疗手段改善缺血性脑卒中患者肺功能具有重要的临床意义。

目前，临床上除了吸气肌训练和气道清除技术等常规治疗手段外，体外膈肌起搏已被广泛应用于肺部康复。体位是控制呼吸的技术之一，通过改善呼吸肌功能，从而减轻呼吸困难［3］。研究发现四点跪式支撑改变了胸腹的形状和运动［4-5］，影响胸腹顺应性和肺功能性剩余容量，从而改变呼出潮气量的限制［6］。与有意识的俯卧位相比，四点跪式对改善胸腹呼吸辅助肌有重要作用，但目前有关于外膈肌起搏联合四点跪位训练对缺血性脑卒中患者的肺功能的临床疗效鲜有报道。本研究将探讨体外膈肌起搏联合四点跪位训练对缺血性脑卒中患者的肺功能的影响，为体外膈肌起搏联合四点跪位训练的推广应用提供依据。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1诊断标准缺血性脑卒中符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［7］中的诊断标准，并经MRI或CT检查确诊。

1.1.2纳入标准 ① 年龄18～65 岁，无严重认知障碍者；② 用力肺活量（forced vital capacity，FVC）＜正常期望值80%者；③ 病程＜3个月，无重症肌无力或膈神经麻痹者；④ 生命体征稳定，可以配合训练者；⑤ 患者临床资料完整，签署知情同意书，积极配合治疗者。

1.1.3排除标准 ① 有肺部、胸部和腹部疾病史；② 有吸烟史；③ 合并重症肌无力或膈神经麻痹；④ 合并严重心脏病、肝硬化、肾功能衰竭、严重全身性疾病和恶性疾病；⑤ 体内存在金属植入物；⑥ 上肢-手-下肢的Brunnstrom评分低于Ⅲ-Ⅲ-Ⅲ。

1.2 一般资料

本研究为前瞻性、随机对照临床研究。选取2023 年1 月1 日—6 月30 日在苏州大学附属第四医院康复科住院的缺血性脑卒中患者70 例。患者签署知情同意书后，采用随机数字表法以1∶1 的分配原则将其分为对照组和治疗组，每组35例。在治疗过程中，2 组均有5 例患者因依从性不强、提前出院而脱落，最终每组纳入30 例。2 组性别、年龄、疗程及脑梗部位经统计学分析比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过苏州市独墅湖医院医学伦理委员会审批通过（审批号：230068）。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparision of general data between two groups

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1常规基础治疗 2 组均采取改善脑循环、保护脑细胞、维持水及电解质稳定性等常规药物治疗及呼吸肌运动训练的常规基础治疗，包括腹式呼吸锻炼、缩唇呼气、阻力呼吸锻炼，每次15 min，每天训练2次，改善膈肌功能、动态肺顺应性和肺通气。

2.1.2对照组使用体外膈肌起搏器进行常规肺功能康复治疗。患者首先清洁皮肤，然后将治疗电极片连接胸锁乳突肌下端外缘1/3 处（平环状软骨水平处），辅助电极片置于锁骨中线第2肋之间。起搏频率12～18 次/min 或根据呼吸频率/2 调整。刺激频率为40 Hz，根据患者对电刺激的疼痛耐受性，尽可能加大刺激强度，刺激强度为10～15 U 或根据患者耐受水平调整。治疗时间分别为4周和8周，每周5次，每次30 min。

2.1.3治疗组在对照组的基础上加用四点跪位训练。在该体位下，患者双手掌和前脚掌置于地面，身体与大腿成90°夹角，膝关节成90°夹角，膝关节自由悬空，腹部收紧，背部伸直。根据患者的耐受性调整中间放松时间，治疗时间分别为4 周和8 周，每周5次，每天30 min。

所有参与研究的人员都接受了标准化培训，熟悉操作流程，并严格按照标准流程进行相关操作。数据由1 名治疗师和1 名医生记录，交换数据进行审查，以确保数据输入的准确性和真实性。数据分析由专业人员进行，确保数据分析的客观性和科学性。

2.2 评定方法

2.2.1膈肌厚度及厚度变化率采用新型Terason uSmart 3300 超声系统评估患者治疗前后健康侧和患侧平静呼气末膈肌厚度（calm end-expiratory diaphragm thickness，CEEDT）、最大吸气末膈肌厚度（maximum end-inspiratory diaphragm thickness，MEIDT）。患者取仰卧位，嘱其平静呼吸，将探头垂直放置于8～9 或7～8 胸壁辅助间隙，探头标记面朝患者头部。在二维超声模式下，调整M 模式，将取样线垂直于膈肌，分别测量CEEDT 和MEIDT，重复测量3次，取平均值作为最终测量结果。

2.2.2膈肌移动度患者取相仰卧位，要求平静呼吸。对于右半膈肌，将探头放置在右锁骨中线前肋下的区域。在二维超声模式下，找到下腔静脉及胆囊，当膈肌出现较粗的高回声线时，调整传感器的方向以确保其指向膈肌的内侧、颅侧和背侧。然后将传感器调整到M 模式。M 线放置在距颅-尾线约30°的位置，在平静呼吸和深呼吸时测量治疗前后健康侧和患侧的平静呼吸膈肌移动度（quiet breathing diaphragm mobility，QBDM）和深呼吸膈肌移动度（deep breathing diaphragm mobility，DBDM）。对于左半膈肌，将探头置于腋窝前中线之间，二维模式下进行横向扫描，确定肺门与脾脏之间的最大距离，然后切换到M 模式进行膈肌运动测量，在平静呼吸和深呼吸时测量治疗前后健康侧和患侧QBDM和DBDM。

2.2.3肺功能评估使用MasterScreen 肺功能仪进行肺功能测试。在坐姿情况下，指导患者快速呼气，测量FVC、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、FEV1/FVC、最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）。重复测量3 次，取平均值作为最终测量结果。

2.2.46 分钟步行距离 6 分钟步行距离（6 minute walking distance，6MWD）是指选择平坦、有明确标识的走廊，让患者尽力步行6 min，记录行走的最长距离，重复测量3次，取平均值作为最终测量结果。

2.2.5Borg 评分该评分范围为0～10 分，评分越高提示患者呼吸越困难。

2.3 统计学方法

所有数据使用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料服从正态分布以（±s）表示，进行t检验；不满足正态分布的计量资料或等级资料采用非参数秩和检验进行比较。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组治疗前后健侧和患侧CEEDT、MEIDT比较

2 组治疗前健侧和患侧的CEEDT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，对照组治疗4周后健侧的CEEDT 差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗8 周后健侧的CEEDT 提高（P＜0.05）；对照组治疗4、8 周后患侧的CEEDT 均明显高于治疗前（P＜0.05）。与治疗前比较，治疗组治疗4、8 周后健侧和患侧的CEEDT 均明显提高（P＜0.05）。与对照组比较，治疗组治疗第8 周后健侧和患侧的CEEDT均提高（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后健侧和患侧CEEDT比较（±s）cmTable 2 Comparison of CEEDT on unaffected side and affected side before and after treatment between two groups （±s） cm