反示教法对血液病化疗口腔黏膜炎的预防价值

林珠豆 李志峰 林莽市

血液病是造血系统或与其伴发的异常变化有关，临床上常以化疗进行清除病理性变化的癌细胞，但化疗对患者机体伤害较大，使患者的抵抗力也大幅下降，并发各类的感染[1]。口腔黏膜炎是血液病化疗患者的常见并发症之一，主要表现为口腔黏膜红斑、溃疡等，伴严重疼痛，不仅影响口腔黏膜功能，也影响口腔黏膜完整性，导致患者进食困难，引起厌食、严重营养不良、恶病质等不良事件，多数患者需接受鼻饲并使用麻醉药物止痛，不利于化疗计划的顺利开展，增加患者疾病负担及病死率[2]。刘玉灵等[3]研究指出，血液病化疗患者口腔黏膜炎的发生不仅与化疗药物、化疗剂量等有关，个体口腔菌群环境、口腔健康护理行为等也是口腔黏膜炎发生的重要因素。因此，对血液病化疗患者开展有效的护理，提升其口腔健康护理行为也至关重要。常规护理模式多为护理人员宣教，患者被动接受，缺乏主观能动性，并且对患者的引导性较差，患者未能充分理解如何进行，而反示教法强调角色互换共同参与，能使患者自身参与到疾病护理的过程中[4]。反示教法指带教老师将某项操作技能的项目详细讲解、示教后，随机抽取1 名学生重复其操作，并对该学生的操作行为加以点评的一种教学方式，可加深学生的印象，提升教学水平，且带教老师与学生共同参与，而非传统的学生被动接受，往期多用于医学临床带教，罕见其运用于护患之间的健康教育模式[5]。鉴于此，本研究采集资料将反示教法用于血液病化疗患者，目的是为此类患者口腔黏膜炎的临床预防提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年3月—2023年3月厦门大学附属第一医院收治的100 例血液病患者。纳入标准：（1）符合《血液病诊断及疗效标准（第4 版）》[6]的诊断标准。（2）接受化疗治疗者。（3）患者预计生存期＞6 个月。（4）患者自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：（1）有精神疾病史、严重认知功能障碍等不能配合完成研究相关干预及调查者。（2）伴有其他恶性肿瘤者。（3）严重张口受限患者。（4）伴有严重基础性、代谢性疾病。将2022年3—8月收治的50 例患者作为对照组，2022年9月—2023年3月收治的50 例患者作为观察组。2 组患者性别、年龄、文化程度、血液病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 观察组与对照组一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规护理。嘱患者保持口腔干净卫生，包括坚持早晚刷牙、不用牙签剔牙，不食生冷坚硬食物，养成细嚼慢咽的饮食习惯，根据患者情况选择适宜的漱口液，于饭前饭后含漱15 ～20 min。

观察组接受反示教法。具体如下：患者入组第1 天，以团体模式对患者开展常见健康宣教，宣教内容与对照组一致，并由责任护士现场示范正确的口腔护理方式，包括刷牙、牙线使用方式等，一边讲解操作要点一边现场演示，并详细说明容易忽略的细节和解答患者疑惑，示范结束后，由患者对责任护士现场演示内容进行重复，责任护士检查并指出不当行为方式；此后按1 次/周频率开展反示教法护理，可在空闲时间询问患者如何正确进行口腔护理，或在每日刷牙时间由患者演示给责任护士，责任护士依据患者掌握情况纠正其仍存在错误的地方，并由患者复述1 遍或重复操作1 遍。2 组均干预4 周。

1.3 观察指标

（1）口腔健康知信行：分别在干预前（入组时）和干预后（入组4 周后）参考文献中的“口腔健康知信行问卷”调查。该问卷包括知识层面（23 个条目）、信念层面（18 个条目）、行为层面（17 个条目）3 个部分，单个条目答对计1 分，答错计0 分，分值越高，口腔健康知信行水平越高[7]。

（2）口腔黏膜炎症严重程度：干预后（入组4 周后）评估并记录2 组患者口腔黏膜炎的严重程度[8]。0 度：口腔黏膜完好无破损，红润有光泽；1 度：黏膜可见红斑，但患者无不适且不影响其进食；2 度：黏膜可见明显红斑，患者有轻微不适但对患者进食不造成任何影响；3 度：从患者口腔黏膜处可见明显溃疡，患者主观感觉疼痛加重只能摄入流质饮食；4 度：患者口腔黏膜处可见片状溃疡，自觉严重疼痛以致无法进食。

（3）护理满意度比较：于出院时收集患者对护理的满意度。应用中国医院住院患者体验和满意监测量表（Chinese hospital patient experience and satisfaction monitor，CHPESMS）评定[9]。该量表包括6 个维度，主要有可及入院（5 个条目）、一般住院服务（5 个条目）、治疗服务（7 个条目）、投诉与意见管理（2 个条目）、环境与后勤管理（6 个条目）、出院指导（3 个条目）；每个维度有5 个选项从左至右依次为“很不同意（1 分）”“不同意（2 分）”“一般（3 分）”“同意（4分）”以及“很同意（5 分）”，评分越高表示患者对于该维度的护理满意度越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者干预前后口腔健康知信行问卷比较

干预前，2 组患者口腔健康知信行问卷评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，2 组口腔健康知信行问卷知识层面、信念层面、行为层面评分均上升（P＜0.05）；观察组口腔健康知信行问卷知识层面、信念层面、行为层面评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组患者干预前后口腔健康知信行问卷比较（分，±s）

表2 观察组与对照组患者干预前后口腔健康知信行问卷比较（分，±s）

注：观察组干预后口腔健康知信行问卷知识层面、信念层面、行为层面评分与干预前比较，t ＝13.115、18.670、11.830，P ＜0.001；对照组干预后口腔健康知信行问卷知识层面、信念层面、行为层面评分与干预前比较，t ＝8.875、8.357、5.115，P ＜0.001。

组别干预前知识层面干预后干预前信念层面干预后干预前行为层面干预后观察组（n ＝50）14.61±1.1719.15±2.1510.12±1.0514.33±1.208.06±0.5412.47±2.58对照组（n ＝50）14.05±2.0117.33±1.6710.39±0.9712.15±1.138.58±1.2810.39±2.15 t 值1.7034.7271.3369.3520.8654.379 P 值0.092＜0.0010.185＜0.0010.389＜0.001

2.2 2 组患者口腔黏膜炎症严重程度比较

观察组口腔黏膜炎总发生率为18.00%（9/50），低于对照组的52.00%（26/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组患者口腔黏膜炎症严重程度比较[例（%）]

2.3 2 组护理满意度比较

观察组可及入院、投诉与意见管理以及环境与后勤管理评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组一般住院服务、治疗服务以及出院指导维度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组患者护理满意度比较（分，±s）

表4 观察组与对照组患者护理满意度比较（分，±s）

组别可及入院一般住院服务治疗服务投诉与意见管理 环境与后勤管理出院指导观察组（n ＝50）23.72±0.8923.42±0.6830.87±2.358.83±0.6224.92±2.2513.74±0.62对照组（n ＝50）23.68±0.7623.02±0.9730.11±0.648.66±0.3924.65±2.7713.26±0.77 t 值0.2422.3882.0321.6410.5353.433 P 值0.8100.0190.0440.1040.593＜0.001

3 讨论

血液病患者需要接受化疗治疗，而口腔黏膜炎是化疗中最常见的并发症，可导致患者咽喉部位的疼痛，影响食欲，不仅使患者营养不良、生活质量下降，严重的口腔黏膜炎会中断患者的化疗中断，影响治疗效果，甚至会出现致死性感染，危害患者的生命安全[10-11]。因此，让患者主动参与口腔健康护理，使其深刻认识到其中的危害，对血液病化疗患者口腔黏膜炎的预防至关重要。较于常规护理健康教育模式，只注重于对患者的口头宣教，缺乏实际操作进行指导，对于患者口腔黏膜炎的改善并不显著，反示教法在既往的研究中多用于临床带教，发现其能够有效提升操作能力，便将其运用于对患者的健康宣教中，观察对血液病患者对预防口腔黏膜炎的价值[12]。本研究结果显示，干预后，观察组血液病化疗患者口腔健康知信行情况得分高于对照组。说明较常规护理，反示教法能更显著的提升血液病化疗患者口腔健康知信行水平，分析原因，相较于常规护理，让患者自己主动参与则更加有直观的感受，提高了患者的学习兴趣，提升其积极性，并意识到了正确的口腔护理对控制疾病的重要性，为健康宣教的实施提供良好的基础[13]。另外反示教法在培训开始时就布置了任务，将随机抽取患者示教讲解，而这就让患者产生了一种压力，迫使患者积极主动地进行练习，提高了学习驱动力；同时在团体内的反示教过程中，演示者也会有其他患者在示教结束后给予评价，极大地激发了患者的学习兴趣并活跃了学习气氛[14]。在随机抽取患者进行反示教的过程中，演示者讲解时存在的一些错误，往往也是其他患者共同存在的错误，通过护士的及时点评、纠错，使患者印象深刻，从而可避免错误的再次发生。而常规护理侧重于单方面传授知识，而反示教法促进了护患之间的互动，提供给患者一个展示的机会；其次在反示教过程中患者之间的自评与互评促进了患者对知识的掌握；最后，护士再给予分析总结，肯定和鼓舞患者，增强其自信心，纠正其不足之处，提高健康宣教效果，从而提升个体知信行水平[15-16]。

本研究结果显示，观察组口腔黏膜炎总发生率为18.00%（9/50），低于对照组的52.00%（26/50）。说明反示教法护理可获得更好的口腔黏膜炎预防效果。分析原因是常规护理中，护士通常以权威、专家的角色劝告，仅靠口头的劝说进行教育，忽视了患者对口腔卫生的不重视、教育内容阅读或理解错误，实际困难使患者产生厌烦心理，加之护士向患者交代的内容不明确，患者随意操作，导致健康宣教效果不佳[17]。而反示教法，护士亲传身教并让患者独立完成，予以评估与纠正，之后让患者在反示教时演示给其他患者进行评价，加深了记忆；因此患者不再是被动地接受治疗和护理，而是主动参与，积极配合，提高了患者口腔健康知信行水平，健康宣教效果更好[18]。本研究结果还显示，观察组可及入院、投诉与意见管理以及环境与后勤管理与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而一般住院服务、治疗服务以及出院指导维度评分高于对照组。说明反示教法的应用可提升血液病化疗对一般住院服务、治疗服务及出院指导方面的满意度。分析原因，可能与开展反示教的教育模式过程中，护士深入病房，增进了护患之间的沟通交流有关；因此护患关系更加融洽，患者对护理的满意度更高；另患者口腔健康知信行水平的提升、口腔黏膜炎的有效预防也是影响患者护理满意度的重要原因。

综上所述，反示教法相较于常规护理，能更显著地提升血液病化疗患者口腔健康知信行水平，更有效地预防化疗相关口腔黏膜炎，并提高患者对护理的满意度，研究结果为血液病化疗口腔黏膜炎后期标准制定提供了借鉴。