新生儿高胆红素血症患儿住院费用的分位数回归分析

司洪强 张红艳 胡晓娟 卢冰 周锐 张东峰

新生儿黄疸也称为新生儿高胆红素血症，是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，是新生儿期最常见的临床问题[1]。有研究显示，新生儿黄疸的发病率在30%左右，胎龄、母亲妊娠期并发症史、胎儿窘迫史以及新生儿肺炎等多种因素均可影响新生儿黄疸的发病[2-3]。新生儿期特殊的生长阶段导致新生儿高胆红素血症患儿的住院费用差异较大，给社会和家庭造成较大的经济负担。医疗费用控制一直是我国各级医院卫生管理的重点。本研究旨在通过对鲁中地区某三甲妇幼保健院2018—2022年住院的新生儿高胆红素血症病例进行回顾性统计分析，核算患儿住院费用，建立分位数回归模型分析该病种费用的影响因素，以期为医保按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）方式改革、医院临床路径的建立、单病种费用控制提供参考和依据。目前大多数研究仍采用传统的线性回归模型分析住院费用影响因素，对分析住院费用这类偏态分布的资料具有局限性[4]。在很多情况下，模型残差并不能满足正态分布这个条件，使线性回归分析方法并不能很好地反映一个分布的全部状况，进而导致研究结论偏向反映中心位置，对非中性位置情况的反映就会有所阻碍，从而导致研究重点被忽视[5]。分位数回归是一种基于因变量的条件分布来拟合自变量的线性函数的回归方法，当数据中存在异常值、异方差等问题时，运用分位数回归可以使结论更加稳健可靠[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源于鲁中地区某三甲妇幼保健院2018—2022年以新生儿高胆红素血症为主要诊断的出院病案1 572 份。纳入标准：出院主要诊断为新生儿高胆红素血症的患儿。排除标准：非新生儿期的患儿及带有有创操作的患儿（有创操作会干扰费用，导致基线不可比）。去除患儿非医嘱离院359 例；去除换血术患儿7 例；去除其他有创操作9 例；去除年龄＞28 d 的患儿64 例，得到有效病例1 133 例。

1.2 方法

1 133 份有效病历均从病案管理科调取，主要提取字段包括：（1）患儿基本信息：病案号、姓名、性别、患儿年龄、医疗付款方式、皮肤黄染天数、胎次、产次、喂养方式、大便情况；母亲身体情况、孕龄、生产方式、母亲年龄、血型。（2）患儿医疗信息：患儿入院经皮测胆值、出院经皮测胆值、总胆红素、直接胆红素、住院天数、主要诊断、其他诊断、血型、新生儿出生体质量、新生儿入院体质量。（3）患儿费用信息：总费用、一般医疗服务费、一般治疗操作费、护理费、其他费用、实验室诊断费、影像学诊断费、临床诊断费、非手术治疗费、西药费、中成药费、检查一次性材料费、治疗一次性材料费、其他费。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。各分组的住院费用进行K-S 检验均不服从正态分布；因此，两独立样本单因素分析采用Mann-WhitneyU检验；多组独立样本单因素分析采用Kruskal-WallisH检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。采用分位数回归模型对住院费用影响因素进行回归分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 影响患儿住院费用的单因素分析

年份、医疗付款方式、并发症、患儿年龄、住院天数、胎次、入院经皮测胆值、喂养方式、大便情况、总胆红素水平对患儿住院费用的影响差异有统计学意义（P＜0.05）；性别、患儿血型、新生儿出生体质量、新生儿入院体质量、产次、孕龄、生产方式对患儿住院费用的影响差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 影响患儿住院费用的单因素分析（n ＝1 133）

2.2 患儿住院费用的分位数回归分析

本研究构建分位数回归模型，分析新生儿高胆红素血症患儿住院费用各影响因素在不同分位数点上的系数并进行解释分析。选取住院费用的10%、20%、30%、40%、50%、60%、70%、80%、90% 共9 个分位数点，并划分低分位费用组（P10、P20、P30）、中分位费用组（P40、P50、P60）、高分位费用组（P70、P80、P90）。依据单因素分析结果，以对数转换后的住院费用为因变量，以年份、医疗付款方式、并发症、年龄、住院天数、胎次、入院经皮测胆值、喂养方式、大便情况、总胆红素水平为自变量进行分位数回归分析。见表2。

表2 各变量不同分位数下的参数估计

低分位费用组中，住院天数、并发症、经皮测胆值、总胆红素水平、年份在3 个分位数点上均影响住院费用。其中，住院天数、经皮测胆值、总胆红素水平为正向影响并逐渐减弱；并发症为正向影响并逐渐增强；年份为负向影响并逐渐增强。年龄在20%、30%分位数位点上对住院费用有负向影响且影响增强。中分位费用组中，年龄、住院天数、并发症、总胆红素水平、年份在3 个分位数点上均影响住院费用。其中，年龄对住院费用有负向影响但在3 个分位数点上变化不大；住院天数、总胆红素水平为正向影响并逐渐减弱；并发症为正向影响并逐渐增强；年份为负向影响并逐渐增强。医疗付费方式、胎次在60%分位数位点上对住院费用有影响。经皮测胆值在60%分位数位点及以后对住院费用均无影响。高分位费用组中，住院天数、并发症、总胆红素水平对住院费用有影响但影响趋势不明显；年份对住院费用有负向影响，影响趋势也不明显。年龄和医疗付费方式对住院费用的影响在不同的位点出现有影响和无影响2 种不同的状态。

3 讨论

3.1 年龄对住院费用的负向影响

研究结果显示，年龄对住院费用有负向影响且影响程度总体增强，考虑和围生期胎儿血氧分压低，导致红细胞数量代偿性增多，出生后因血氧分压升高导致过多红细胞破坏有关。随着出生天龄的增加，患儿白蛋白连接胆红素的能力增强，肝细胞处理胆红素的水平提高，均可有效降低血清胆红素水平，减少患儿住院费用。另外，低天龄患儿机体发育尚不完善，窒息、感染风险增加，特级护理天数延长等均可能造成住院费用的增长。

3.2 年份对住院费用的负向影响

本研究结果表明，年份对住院费用有负向影响且在中、低分位组影响程度增强。分析显示，2018—2022年，新生儿高胆红素血症患儿平均住院费用先稳步增长后大幅降低，源于西药费和检查一次性材料费大幅降低。西药费的大幅降低和药品带量集中采购密不可分，药品带量集中采购能够建立健全药品集中采购制度，提高采购效率，减少药品虚假高价，节省患儿医疗费用，减轻公众医疗负担，促进医疗机构改革[7]。在《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国发办〔2019〕37 号）[8]要求下，我国公立医院全面取消了医用耗材加成，有效遏制了患儿住院费用的增长，减轻了人民群众的就医负担。

3.3 住院天数和并发症对住院费用的正向影响

分析显示，住院天数对住院费用为正向影响并逐渐减弱，并发症为正向影响并逐渐增强，这与陈莉莉等[9]、程玉梅等[10]研究结果一致。本研究显示，在高分位组住院费用中，控制并发症是控制费用增长的关键因素。住院天数和并发症均是导致患儿住院费用增长的重要因素，住院天数是一个具有综合性、敏感性和可控性的医院统计指标，且该指标可以体现医院的管理水平、诊疗水平和工作效率[11]。因此，采取临床路径等措施规范诊疗，缩短住院天数，降低患儿并发症发生率是合理控制费用增长的重要手段。

3.4 经皮测胆值和总胆红素水平对住院费用的正向影响

本研究中，经皮测胆值和总胆红素水平对住院费用有正向影响并逐渐减弱。分析表明，在中低分位组住院费用中，控制总胆红素水平是控制费用增长的关键要素。相关研究表明，新生儿黄疸的发生与早产儿、新生儿窒息等因素密切相关；因此，关爱母婴健康，实施全生命周期的关爱和照护，降低早产儿的发生率，防止新生儿窒息、感染等，是控制新生儿黄疸患儿住院费用的必要措施[12]。

综上所述，本研究初步探索了新生儿高胆红素血症患儿住院费用的影响因素，研究结果为我国医保DIP 改革后期标准制定提供了借鉴内容。患儿住院费用在国家取消耗材加成和药品集采的政策背景下大幅降低，住院天数、并发症、医疗付费方式、年龄、胎次、经皮测胆值、总胆红素水平均在一定程度上影响住院费用。该研究还有一定的局限性，一是样本医院虽然在鲁中地区妇幼类医院能具有一定代表性，但未考虑综合类等医院类型的影响；二是研究样本数据虽然尽量控制混杂因素的影响，但是由于该研究为回顾性统计分析，潜在的未知因素有可能会对研究结果造成一定偏倚。