连续性肾脏替代治疗护理敏感质量指标体系的构建

邹兆华，卿伟，朱茂才，张继权，易子涵，胡秀

（德阳市人民医院 肾内科，四川 德阳 618000）

有研究者构建了包含56 个三级指标的血液净化护理评价指标体系[1]，但评价指标数量太多临床应用时效率较低。 护理敏感质量指标是用来评价临床护理活动和质量的有效工具，具有特异性高、数据易收集、敏感性强等特点[2]；其在急诊科[3]、肿瘤科[4]、伤口造口[5]等领域构建的护理敏感质量指标体系，均能够反映护理效果并改善护理质量。 本研究借鉴国家13 项护理敏感指标框架即结构-过程-结果指标模型，该模型规范标准，涵盖内容全面，在医疗质量评估领域应用广泛，作用显著[6-7]；同时应用循证方法及德尔菲法， 构建一套科学的适合我国国情的连续性肾脏替代治疗护理敏感质量指标体系， 以期为护理质量评价及管理提供参考依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组成员共计6 名，其中副主任护师1 名，副主任医师1 名，主管护师2 名，护师2 名。分工如下：肾内科护士长1 名，担任组长，负责质量控制和联系函询专家；科研主任1 名，负责项目指导和科研培训；硕士研究生2 名，负责文献检索、文献评价和数据分析；血液净化专科护士2名，负责指标提取、问卷编写、问卷发放和数据整理。

1.2 初步拟订敏感质量指标

1.2.1 文献检索策略 按照证据“6 S”金字塔模型，自上而下逐步检索各层级的证据。 计算机检索Up-ToDate、BMJ Best Practice、JBI 循证卫生保健中心数据库、医脉通、国际指南协作网、苏格兰学院间指南协作网、加拿大安大略注册护士协会网等指南网；国际肾脏病学会、 美国肾脏病基金会、 英国肾脏病协会、中华医学会肾脏病学分会、改善全球肾脏病预后组织等专业学会与组织机构网站；PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中 国 知 网、万 方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库等中英文数据库。检索策略：采用主题词和自由词相结合的方式，严格检索文献，同时以滚雪球方法进行文献补充。中文检索词包括连续性肾脏替代治疗、血液净化、床旁透析、敏感指标、质量指标、评价指标、护理质量、质量评价、质量管理，英文检索词包括continuous renal replacement therapy、blood purification、bedside dialysis、sensitive indicator*、sensitive index、quality indicator*、quality index、evaluation indicator*、evaluation index、nursing quality、quality of care、quality evaluation、quality assessment、quality management。

1.2.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为连续性肾脏替代治疗患者；（2）研究内容涉及护理质量、敏感指标、质量指标和质量管理等；（3）文献类型为指南、专家共识、临床决策、证据总结、推荐实践、系统评价和原始研究；（4）语种为中文或英文。排除标准：（1）重复发表的文献；（2）无法获取全文的文献；（3）与研究主题不符的文献；（4）已被更新的旧版指南。

1.2.3 文献筛选与评价 由2 名通过循证护理培训的硕士研究生单独进行文献去重、初筛、全文阅读复筛和证据评价，意见不一致时则由第3 名资质较高的研究者参与讨论，并达成最终共识。 指南采用2017版临床指南研究与评价系统Ⅱ[8]进行评价，专家共识、 系统评价采用JBI 循证卫生保健中心评价标准[9]进行评价。 最终纳入10 篇文献，其中指南3 篇[10-12]，专家共识3 篇[13-15]及系统评价4 篇[16-19]。 研究小组通过讨论，提取纳入文献的质量指标，并参考《2021 版血液净化标准操作规程》[20]和《护理敏感质量指标使用手册》[21]，形成3 个等级的指标条目池，其中一级指标3 个条目，二级指标7 个条目，三级指标30 个条目， 初步拟订连续性肾脏替代治疗护理敏感质量指标体系。

1.3 确定敏感质量指标

1.3.1 编制函询问卷 以初步拟定的连续性肾脏替代治疗护理敏感质量指标为具体内容编制专家函询问卷，问卷主要包括函询说明、问卷正文及专家情况调查3 部分内容。函询说明介绍本研究的目的、意义和填写方法。问卷正文把各项指标以条目形式呈现，按Likert 5 级评分法对指标重要性进行评判，5 分为很重要，1 分为很不重要，同时附有修改意见栏，专家可进行修改、补充和删减。 专家情况调查包括专家基本情况及专家对指标的判断依据及熟悉程度。1.3.2 选择函询专家 选取全国7 个省市的12 所三级甲等医院的专家进行函询，纳入标准：本科及以上学历；副高级及以上职称；具有在三级甲等医院从事肾内科工作10 年以上的工作经验；愿意参与本研究。

1.3.3 函询方法 采用电子邮件的方式发送和回收专家函询问卷。 第1 轮函询结束后，研究小组对调查结果和专家意见进行整理并积极讨论， 以指标均数>3.5、变异系数<0.25 为指标筛选标准[3]，对条目进行修改，在此基础上形成第2 轮函询问卷。再进行第2 轮的问卷发放与回收， 当专家意见基本趋于一致时结束函询。

1.4 统计学方法 采用Excel 2021 和SPSS 24.0 录入、整理和分析数据。 专家积极程度以回收率表示，专家权威程度由权威系数（Cr）表示，由专家判断依据（Ca）和专家熟悉程度（Cs）来决定。 专家意见集中程度采用均数和变异系数（CV）表示，均数越大，CV越小，专家意见集中程度越高。专家意见协调程度采用肯德尔协调系数（Kendall’s W）表示，其值越大，表明专家协调程度越高。 检验水准α=0.05。 采用层次分析法计算指标权重， 以第2 轮指标重要性评分均数差值作为Saaty 标度， 运用Yaahp 10.1 软件构造判断矩阵并计算指标权重， 当一致性检验系数（CR）<0.1 时，确定各级指标权重，通过乘积法计算指标组合权重。

2 结果

2.1 专家基本资料 共17 名专家完成2 轮有效函询，专家分别来自四川、重庆、北京、上海、湖南、湖北和陕西7 个省市的12 所三级甲等医院。 专家年龄为37～58（45.23±6.47）岁；性别：男3 名（18%），女14名（82%）；学历：本科10 名（59%），硕士7 名（41%）；职称：正高5 名（29%），副高12 名（71%）；工作年限：10～20 年2 名（12%），21～30 年9 名（53%），＞30 年6名（35%）；从事领域：护理管理13 名（76%），临床护理2 名（12%），临床医疗2 名（12%）。

2.2 专家积极程度、权威程度及协调程度 第1 轮发放问卷18 份，回收17 份，回收率94%；第2 轮发放问卷17 份，回收17 份，回收率100%。 第1 轮专家判断依据为0.876，熟悉程度为0.835，权威系数为0.856；第2 轮专家判断依据为0.882，熟悉程度为0.858，权威系数为0.870。 第1 轮总体协调系数为0.247，第2轮总体协调系数为0.269，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 专家函询意见协调程度

2.3 护理敏感质量指标内容 第1 轮函询结束，11名专家提出意见，研究小组按照筛选标准，结合专家意见对指标整理如下。（1）修改指标5 项：将“人员配置”改为“人员管理”，专家认为修改后的指标涵盖范围更加广泛。”机器报警发生率”改为“机器报警正确处理率”，专家认为机器报警影响因素众多，能够正确处理报警才是护理质量的关键。“导管功能评估准确率”改为“血管通路评估准确率”，专家认为基层医院仍然有使用内瘘的情况， 描述为血管通路更加全面。“血滤器寿命”改为“血滤器和管路寿命”，专家认为体外循环出现凝血，不仅取决血滤器寿命，还受管路寿命影响。“患者意识评估准确率”和“患者治疗依从性评估准确率”合并为“患者病情评估准确率”，专家认为患者意识和治疗依从性都属于病情评估的范畴。 （2）删除指标11 项：重要性评分均数≤3.5 的指标包括 “环境要求达标率”、“护士本科学历占比”、“健康教育覆盖率”、“低体温发生率”、“高血压发生率”和“空气栓塞发生率”。变异系数≥0.25 的指标包括 “预冲测试一次性通过率”、“机器消毒维护合格率”、“医护沟通合格率”和“非计划拔管率”。删除“出血发生率”，专家认为患者出血除了受抗凝剂使用的影响， 还可能受其它病情影响， 不适合作为评价指标。（3）增加指标1 项：增加“护理记录合格率”，专家认为护理记录要求及时、准确，是治疗方案的参考依据和重要的法律凭证。有专家提出增加“血流量达标率”，该意见未予采纳，研究小组认为现有指标“血管通路评估准确率” 已经对血管通路通畅性进行了评估，对血流量差的通路会进行相应处理，保证治疗的血流量达标。

第2 轮函询结束，4 名专家提出意见，研究小组根据专家意见修改指标3 项：将“物品管理合格率”改为“物品准备合格率”，专家认为物品准备合格是治疗的前提，修改后更加具体。 “血管通路使用和维护规范率”改为“血管通路护理规范率”，专家认为血管通路使用和维护都是护理的范畴， 修改后更加标准。“抗凝监测准确率”改为“抗凝管理准确率”，专家认为抗凝除了监测各项压力外， 还需要检查凝血指标，动态调整抗凝相关参数，修改后更加全面。 经过2 轮专家函询， 最终构建包含3 个一级指标、7 个二级指标、19 个三级指标的连续性肾脏替代治疗护理敏感质量指标体系。 见表2。

表2 连续性肾脏替代治疗护理敏感质量指标体系

3 讨论

3.1 护理质量敏感指标科学性分析 本研究采用循证护理方法，按照证据“6 S”金字塔模型，全面检索文献，严格遵循纳入标准和排除标准，2 名硕士研究生独立进行文献筛选和质量评价，纳入的文献质量均较高，确保提取的指标客观可靠。 德尔菲函询纳入的17 名专家，来自不同地区的三级甲等医院，在年龄、性别、学历、职称、工作年限和从事领域上具有代表性。 2 轮专家函询问卷回收率分别为94%、100%，均＞70%，表明专家积极性较高。 专家权威系数分别为0.856、0.870，均＞0.7，表明专家意见可靠。协调系数分别为0.247、0.269，均P＜0.001，表明专家意见协调一致且协调程度不断提高。 本研究在德尔菲法的基础上采用层次分析法，可以对专家的主观判断做进一步的量化处理，减少主观因素的干扰。所有层级指标的CR＜0.1，说明指标权重分配合理，构建的连续性肾脏替代治疗护理敏感质量指标体系具有科学性。

3.2 护理敏感质量指标内容分析

3.2.1 结构指标 结构指标是护理质量评价的框架， 是连续性肾脏替代治疗顺利开展和质量保证的基础，包括制度与物品管理（0.066）和人员管理（0.132）2 个二级指标及4 个三级指标。 二级指标中权重较大的是人员管理（0.132），护理质量的好坏，与人员管理有直接关系。 三级指标中权重最大的是护患比（0.088），足够的人力资源是连续性肾脏替代治疗护理质量的重要因素。 加拿大1 项调查[22]显示，78%进行连续性肾脏替代治疗的患者接受护患比为1∶1。 我国近年来连续性肾脏替代治疗发展迅速，连续性肾脏替代治疗护士却较为短缺。 中国重症血液净化护理专家共识[13]和血液净化标准操作规程[20]建议血透室护士到病区进行连续性肾脏替代治疗时，1名护士最多同时负责2～3 名连续性肾脏替代治疗患者。 如果是重症监护室护士同时进行连续性肾脏替代治疗时，1 名重症监护室护士最多同时看护1～2名连续性肾脏替代治疗患者[13]。 人员管理还包括护士培训合格率（0.044），连续性肾脏替代治疗操作复杂，专业要求高，护士需要在三级医院连续性肾脏替代治疗岗位工作或学习3 个月以上， 进行统一的理论和操作培训并考核合格。

3.2.2 过程指标 过程指标是护理人员为患者提供直接或间接护理服务及其他补充性活动的指标，是连续性肾脏替代治疗护理质量控制与管理的中心环节，在一级指标中所占权重最大（0.491），提示护理管理者要将护理质量调控步骤前移， 重结果更重过程，变结果监控为过程防御。过程指标包括护理评估（0.153）、护理操作（0.241）和治疗监测（0.097）3 个二级指标及9 个三级指标。 二级指标中权重较大的是护理操作（0.241），熟练掌握专科护理操作，才能全面提高护理质量，这与连续性肾脏替代治疗专业性强、操作难度大的工作特点相符。 三级指标中权重最大的是治疗参数设置正确率（0.117），常见的治疗参数包括血流速、置换液流速、透析液流速、超滤液流速和4%枸橼酸钠溶液等，治疗参数是否设置正确直接影响患者的超滤量、溶质清除率和凝血状况等，从而影响患者的治疗效果和整体护理质量。 权重第2 位的是血管通路评估准确率（0.102），评估血管通路通畅性是开展治疗的前提，良好的血管通路可以减少血流量较差引起的治疗中断，减少凝血事件的发生，如果发现血管功能不良，应该及时找出原因并处理。 专家共识[13]建议在导管的引血端连接5 mL注射器，如果在1 s 内能顺利抽出3～4 mL 血液，即证明导管的血流量可达到180～240 mL/min。 权重第3位的是血管通路护理规范率（0.056），建议首选2%氯己定乙醇溶液作为消毒剂，消毒范围应≥15 cm×15 cm。对于没有活动性出血或出血风险的患者，采用1 000 U/mL 肝素盐水弹丸式封管，对于有活动性出血的患者，采用4%的枸橼酸钠液封管，1 次/12～24 h。 患者出汗多或穿刺点周围渗液，使用纱布敷料，穿刺点无渗液，选择透明敷料，如果敷料潮湿、松散或污染，则应立即更换敷料，减少导管感染发生率[23-24]。 液体管理准确率（0.048）也是护理质量的重要评价指标，急性透析质量倡议指南[10]提出连续性肾脏替代治疗患者的液体管理是一个动态过程，需要做到精准液体管理，即连续性肾脏替代治疗护士需要准确记录患者每小时入液量和出液量，根据“量入为出”的原则调整净超滤率，实行三级水平的液体管理。 在进行液体管理的同时，也需要定时监测各项凝血指标，动态调整抗凝药物剂量，及时正确处理机器各项报警并能够进行预警处理，更好地保证连续性肾脏替代治疗整体护理质量。

3.2.3 结果指标 结果指标主要用于评价护理措施的实施是否成功，主要包括主观指标和客观指标，是连续性肾脏替代治疗护理质量的直接反映和质量改进的重要依据，包括效果评价（0.208）和结局评价（0.104）2 个二级指标及6 个三级指标。 二级指标中权重较大的是效果评价（0.208），连续性肾脏替代治疗主要针对的是急危重症患者， 治疗效果的好坏是是护理管理者一直关注的重点。 三级指标中权重最大的是溶质清除达标率（0.109），连续性肾脏替代治疗清除的常见溶质包括肌酐、尿素、钾、钠、乳酸、炎症介质、 毒物和药物等。 对于急性电解质和酸碱紊乱、脓毒症、重症急性胰腺炎和急性中毒的患者，尤其是高钾血症患者， 保证溶质清除达标关系患者生命安全[15，25]。 权重第2 位的是超滤量达标率（0.069），对于维持性血液透析患者、急性肾损伤少尿或无尿患者和肺水肿患者，液体负荷较重，连续性肾脏替代治疗应当清除患者体内多余水分，保证超滤量达标以维持患者的体液平衡。 急性透析质量倡议指南[10]建议密切监测血流动力学，据此调整液体清除速度，减少低血压发生率。 权重第3 位的是血滤器和管路寿命（0.055）。 1 项系统综述[17]纳入133 项关于连续性肾脏替代治疗护理质量的研究，其中98 项研究将血滤器寿命作为连续性肾脏替代治疗护理质量的评价指标。 较短的血滤器和管路寿命，往往造成非计划性下机，降低治疗效果，增加患者失血量和治疗成本。 因此，在连续性肾脏替代治疗过程中应该密切监测动脉压、静脉压、滤器前压和跨膜压的变化，动态调整抗凝策略和处理凝血影响因素，延长血滤器和管路寿命，使用单套血滤器和管路的时间不超过72 h[26]。

4 研究的局限性

本研究函询专家仅来自我国部分省市地区，且人数较其他相关研究较少， 与研究小组获得专家联系方式有限、纳入标准较为严格有关，研究结果可能会有一定局限性。由于时间所限，本研究构建的护理敏感质量指标体系尚未进行实证研究， 指标体系的可操作性需要在在临床应用中验证， 连续性肾脏替代治疗护理敏感质量指标体系需要在实践中进一步完善并进行推广。