甲状腺术后颈部出血预防及管理的最佳证据总结

卢歌玲，罗伟香，欧静，郑春娆

[深圳市人民医院（暨南大学第二临床医学院，南方科技大学第一附属医院） a.手术室；b.护理部；c.肿瘤放疗科；d.普外科 甲状腺乳腺外科中心，广东 深圳 518020]

近年来，国内外已开始重视甲状腺切除术后出血的预防和管理， 已有关于甲状腺手术后出血管理的指南、专家共识、系统评价等[1-4]，但内容零散、笼统，缺乏质量评价和内容整合，不利于医护人员快速获得全面、科学的方案。 规范的甲状腺切除术后血肿预防和管理方案有助于改善患者医疗安全， 在提高医疗护理质量的同时达到节约医疗成本的效果。 因此，本研究基于循证医学的方法，检索和提取关于甲状腺术后出血预防及管理的高质量证据， 为医护人员构建甲状腺术后出血管理方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立 基于PIPOST 工具构建具体循证问题[5]，研究人群（population，P）为行甲状腺切除术的患者；干预措施（intervention，I）为术后出血预防和管理；应用证据的人员（professional，P）为护士、医生、患者和家属；结局指标（outcome，O）包括甲状腺术后出血发生率，术后出血死亡率，非计划重返手术室发生率等；S（setting）为医院、家庭等证据应用场所。 证据类型（type of evidence，T）包括临床决策、指南、专家共识、证据总结、系统评价、最佳实践。

1.2 检索策略 按照“6 S”金字塔模型自上而下进行计算机检索[6]。 （1）计算机决策系统：BMJ best practice、 UpToDate；（2）指南网站：国际指南协作网（Guidelines International Network, GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所指南库 （National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、美国国家综合癌症网 （National Comprehensive Cancer Network,NCCN）以及医脉通；（3）专业学会网站包括中国抗癌协会、欧洲甲状腺协会（European Thyroid Association, ETA）、澳大利亚癌症委员会（Cancer Council Australia,CCA）、美国临床肿瘤协会（American Society of clinical oncology, ASCO）、 美国甲状腺协会（American Thyroid Association, ATA）、美国头颈学会（ American Head and Neck Society,AHNS）、 英国内分泌和甲状腺医生协会 （British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons, BAETS）;（4）数据库包含澳大利亚JBI 循证卫生保健中心 （Joanna Briggs Institute Library, JBI）、PubMed、CINAHL、Cochrane Library、万方数据库、中国生物医学文献数据库。 以“thyroidectomy” “haemorrhages/hematoma/bleeding” “guideline/systematic review/meta/consensus/clinical practice/best practice/recommended practice/evidence summary/expert opinion”为英文检索词，以“甲状腺切除/甲状腺手术”“出血/血肿”“最佳实践/临床决策/指南/证据总结/专家共识/系统评价/系统综述/Meta 分析/标准”为中文检索词。检索时限为建库至2023 年6 月。根据各数据库要求调整检索式。

1.3 文献纳入与排除标准 文献纳入标准包含（1）文献类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识、最佳实践；（2）研究对象包括甲状腺切除术后患者；（3）研究内容包括术后出血预防和管理；（4）语言限定为中文或英文。排除标准：已经更新的指南或者无法获取全文。

1.4 文献质量评价标准 指南质量采用临床指南研究与评价系统Ⅱ （Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ, AGREEⅡ）进行评价[7]，共23 个条目，每个条目为1～7 分，得分越高表示符合程度越高[8]。 专家共识和系统评价质量采用2016版JBI 循证卫生保健中心对应的评价工具进行评价[9]。 本研究对UpToDate、BMJ best practice 的证据予以直接纳入， 其他来源的临床决策和证据总结若不严格遵循循证证据的制定流程与标准，不考虑纳入。

1.5 文献质量评估过程 2 名研究者独立展开评价，并交叉核对结果。 若意见出现分歧，由其他研究者进行裁决。如不同来源的证据结论有冲突，优先选择高质量、最新发表的权威证据。

1.6 证据汇总 根据2014 版JBI 循证卫生保健中心证据分级和推荐级别系统[10]，使用内容分析法，2名研究者使用统一标准提取内容，提取后交叉核对、整理汇总。 提取内容包含文献发表的时间、来源、类型和主题等。基于不同研究设计将证据等级分为1～5 级。 如同一条证据来源于多篇文献，取最高等级。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 初步检索得到610 篇文献，在排除重复文献、阅读文题以及全文内容后纳入文献35 篇，其中临床决策1 篇[11]，指南5 篇[1，12-15]，专家共识13 篇[3-4，16-26]，系统评价16 篇[2，27-41]，纳入流程见图1，基本特征见表1。

表1 纳入文献的一般情况

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1 临床决策 共纳入1 篇临床决策[11]，默认为高质量证据。

2.2.2 指南 共纳入5 篇指南，1 篇源于PubMed[1]，2 篇来源于美国甲状腺协会[13-14]，2 篇来源于中国知网[12，15]，指南质量评价结果见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.3 专家共识 共纳入13 篇专家共识，1 篇来源于PubMed[25]，1 篇 来 源 于 中 国 抗 癌 协 会[17]，11 篇 来源 于 中 国 知 网[2-3，16，18-24，26]，质 量 评 价 的 条 目 均 评 为“是”，总体质量较高，均纳入。

2.2.4 系统评价 共纳入系统评价16 篇，14 篇来自PubMed[2，27-32，33-38,40]，1 篇来源于Cochrane library[41]，2篇来自中国知网[39]。 Fan[31]、Liu[2]、Corsten[27]等的系统评价，除了“采用的检索策略是否恰当”的评价结果为否，其他条目评价结果均为“是”。 Polychronidis[32]、Quimby[34]、Sanabria[35]、Li[37]、周亚雄[39]等Meta 分析“是否由2 名或2 名以上的评价者独立完成文献质量评价”评价为“不清楚”。 文献均纳入。

2.3 最佳证据总结 通过整理甲状腺手术后患者颈部出血预防和管理的证据，从风险管理、预防措施、临床监测、治疗原则、手术干预、沟通和健康教育，共7个方面进行证据综合，形成46 条证据，详见表3。

表3 甲状腺切除术后出血预防和管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1 强化甲状腺手术后出血风险评估，落实风险管理举措 第1-第8 条证据汇总甲状腺手术后颈部出血的高危因素和风险管理措施。 危险因素评估可为早期预防甲状腺切除术后血肿提供重要的参考价值。当甲状腺手术后，患者咳嗽、呕吐、颈部突然剧烈活动引起颈部肌肉、血管急剧性收缩运动，诱发血肿形成。随着个体年龄增长、高血压、糖尿病、肾脏病等可能导致血管硬化或弹性降低， 颈部出血或血肿的可能性会增加[2，26，31，34]。 多次甲状腺手术会再次扭曲原先解剖结构增加术后出血的可能性。 肿瘤直径＞3 cm、双侧甲状腺全切术、颈淋巴结清扫术，意味着甲状腺手术患者将面临更大面积的组织损伤， 增加术后血肿形成的风险[2]。 甲状腺切除术后血肿的高危因素仍有很多不确定性，如体质量指数、甲状腺重量等仍有待进一步探索研究。 通过强化护士对颈部出血体征的识别以及术后急救箱的准备这一条证据在气道管理指南中得到认可[1，26]。 对照出院标准进行严格评估，符合标准后医护人员方能办理患者出院[3]。

3.2 规范甲状腺手术后出血防治措施，保障患者安全根据纳入研究的第9—第36 条证据，汇总了不同情境下甲状腺手术后颈部出血的预防和管理。 从术前基础疾病的管理、术中不同类型器械的使用、术后避免高危动作等3 个不同时段描述甲状腺术后颈部出血的预防措施。 制定以患者为中心规范、严格的系统管理方案，是甲状腺手术后血肿早期识别以及抢救工作顺利展开的前提条件。 从临床监测角度明确指出甲状腺术后出血的潜在迹象包含患者伤口皮下肿胀淤血、 引流量增多、血压下降、心率加快、呼吸急促、血氧饱和度下降、疼痛加剧、患者情绪激动、烦躁、呼吸困难、不适等）[1，15-16，20，25-26]。甲状腺术后24 h 内为出血高峰期[12，25，27]，尤其是术后前6 h 内医护人员应加强巡视以上潜在出血迹象[1，25]。证据汇总从疑似血肿、血肿引发的颈部肿胀较轻、 血肿无法及时清除等不同情景描述了甲状腺术后出血的治疗原则。如果血肿无法及时清除，无法解决气道问题，应重返手术室，多学科团队紧急处理[1，11]。 总之，医护人员要在甲状腺手术患者的术前、术中、术后保持高度警觉，完善围手术期不同阶段工作职责，做到防患未然，确保甲状腺切除患者术后安全。

3.3 共享甲状腺手术决策信息，医护患同步教育第37—第46 条证据强调了医患沟通和甲状腺癌患者围手术期的健康教育。 沟通是临床工作中的重要部分，共享决策的实施是以患者为中心，对患者实施共享决策能促进医患关系、优化患者生存质量、改善其健康结局[1，14]。 医护人员要及时跟家属沟通患者病情，告知即将采取的治疗方案，提前获得患者家属的知情同意，保证颈部出血管理工作的开展。有效的健康教育是甲状腺手术患者早期风险预警的重要依托，医护人员要加强沟通交流的能力，强调不健康的生活方式对术后颈部出血风险的严重性， 强化患者防范意识。全面、专业的围手术期健康教育有助于帮助患者及家属熟知术后颈部出血的风险， 降低并发症的发生。 同时，对日间病房的甲状腺术后患者，应该制定个性化的出院计划， 教会患者和家属颈部出血的早期征象，及时汇报医护人员，以便处理颈部出血的进一步发展。 术后颈部出血的发生往往不可预料。 一旦发生颈部出血，给患者、家属和医护人员带来极大的压力。 护理人员需要在围手术期内根据患者实际情况及颈部出血的防治需求，进行系统、针对性的健康教育。

4 结论

本研究总结了甲状腺手术后颈部出血预防及管理的证据， 旨在为临床医护人员提供颈部出血管理方案。本研究部分证据来自于国外相关文献，建议国内医疗机构在运用临床证据时充分考虑地域文化差异、证据应用的障碍与促进因素以及患者的意愿等，将证据本土化，成功实现证据的转化运用。