产科护士围产期姑息照护知信行量表的编制及信效度检验

张国春，李海云，褚梁梁，程雪，王君芝

（山东第一医科大学第一附属医院 护理部，山东 济南 250014）

围产期姑息照护（perinatal palliative care，PPC）是指为经历围产期丧失的孕产妇、 其家属及有缺陷的胎儿或新生儿提供综合的、 多学科团队协作的支持性照护服务活动[1]。 护士围产期姑息照护认知能力与围产期姑息照护质量有密切关系[2-3]。 欧美国家已研究相关评估工具。 美国学者Wool 等[4]编制围产期姑息照护认知障碍量表，加拿大学者Stenekes 等[5]编制围产期姑息照护调查量表， 包括围产期姑息照护认知能力维度，美国学者Hammond 等[6]对该量表中“围产期姑息照护能力”维度进行改编。 由于围产期姑息照护缺乏标准方案， 使认知评估工具尚不统一，调查对象包括助产士、产科护士、新生儿护士及医生，量表特异性低。知信行理论是促进行为改变且已被广泛应用的健康教育理论[7]，该理论表示，一定的知识储备，会使态度转变并促进行为改变[8]。 因此，本研究以知信行理论为依据，编制适合评价我国产科护士围产期姑息照护认知评估工具。

1 研究方法

1.1 量表条目池的形成 1950 年美国教授梅奥提出知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）理论[7]。KAP 理论指出，掌握丰富的知识，可以转变态度，进而改变行为[9]。 本研究以知信行理论为框架，结合研究小组成员与专家组成员讨论的意见， 并对国内外文献及相关指南、专家共识进行深入了解，最终产科护士围产期姑息照护知信行量表初版共有96 个条目，其中知识维度（42 个条目）、态度维度（31 个条目）和行为维度（23 个条目）。

1.2 构建初始量表

1.2.1 编制专家函询表 根据确定的产科护士围产期姑息照护知信行量表初稿，由研究者自行制定产科护士围产期姑息照护知信行量表专家函询表，包括专家一般资料、围产期姑息照护知信行量表初稿、专家判断依据及专家熟悉程度表。

采用Likert 5 级评分法为条目重要性评分，从非常重要～非常不重要分别计5～1 分， 请专家对条目重要性做出评价， 且每个条目后均留有修改意见栏[10]。

1.2.2 遴选函询专家 专家纳入标准：（1）具有中级和高级职称；（2）从事产科临床工作及科研时间≥10年，具有丰富的临床经验；（3）愿意支持本研究。本研究共邀请来自山东、山西、湖北及北京共7 家三级甲等 医 院 的15 名 专 家。 专 家 年 龄：30～39 岁3 名（20%）、40～49 岁6 名（40%）、50～59 岁6 名（40%）；工龄：10～19 年7 名（47%）、20～29 年3 名（20%）、30～39 年5 名（33%）；学历：本科11 名（74%）、硕士2 名（13%）、博士2 名（13%）；职称：中级职称6 名（40%），副高职称6 名（40%），正高职称3 名（20%）；专业：护士8 名（53%）、助产士6 名（40%）、老师1 名（7%）。

1.2.3 实施专家函询 函询之前先与各位专家进行沟通并获取支持，2021 年10 月—2022 年2 月共进行2 轮专家函询。 函询表采用电子格式和纸质版问卷等发至专家。 第1 轮函询结束后，归纳、分析及总结专家函询结果和建议，修改专家函询表后，再次发至专家，进行第2 轮专家函询，2 轮函询间隔时间为3～4 周。 第1 轮有11 名 （73%） 和第2 轮有5 名（33%）专家提出了修改意见。2 轮专家权威系数均为0.920，专家协调系数分别为0.318 和0.287（P＜0.01）。依据各条目重要性均分和变异系数选择条目， 删除重要性均分＜3.5、变异系数＞0.25 的条目[11]。 最终形成知识、态度及行为3 个维度，其中知识维度包括围产期姑息照护知识（6 个三级条目）、产科知识（9 个三级条目）、法律知识（4 个三级条目）、心理学知识（5 个三级条目）共4 个二级条目，态度维度包括围产期姑息照护态度（7 个三级条目）、职业态度（8 个三级条目）共2 个二级条目，行为维度包括舒适照护（4 个三级条目）、沟通与心理照护（5 个三级条目）、支持性照护（4 个三级条目）、伦理照护（2 个三级条目）和自我照护（2 个三级条目）共5 个二级条目，共56 个三级条目。

1.2.4 预调查 2022 年3 月， 通过方便抽样法，选取济南市某综合性三级甲等医院30 名护士进行预测试。预调查中未发现量表条目存在语言逻辑问题、语言有歧义等， 故保留测试量表的全部条目进行后续研究。

1.3 量表正式调查

1.3.1 调查对象 采取便利抽样法，2022 年4—8月选取7 所山东省综合性三级甲等医院及3 所妇幼保健医院符合纳排标准的产科护士为研究对象。 纳入标准：（1）具有护士执业资格证书；（2）在医院产科或产房工作；（3）愿意支持本研究。 排除标准：（1）非三级甲等医院进修、实习的护士；（2）在调查期间外出学习或请假的医务人员。 根据量表编制中结构效度检验的要求，样本量为条目数的5～10 倍[10]。 量表条目数为56 条，考虑10%～20%的样本丢失率，样本量应为308～616[11]。 实际发放问卷612 份，有效问卷604 份。

1.3.2 调查工具

1.3.2.1 一般资料调查表 自行编制，包括年龄、工龄、户籍、最高学历、职称、围产期丧失经历、照护围产期丧失患者经历及姑息照护受教育经历。

1.3.2.2 围产期姑息照护知信行量表 包括知识、态度、行为共3 个维度，其中知识维度包括围产期姑息照护知识（6 个三级条目）、产科知识（9 个三级条目）、法律知识（4 个三级条目）、心理学知识（5 个三级条目）共4 个二级条目，态度维度包括围产期姑息照护态度（7 个三级条目）、职业态度（8 个三级条目）共2 个二级条目，行为维度包括舒适照护（4 个三级条目）、沟通与心理照护（5 个三级条目）、支持性照护（4 个三级条目）、伦理照护（2 个三级条目）和自我照护（2 个三级条目）共5 个二级条目，共56 个三级条目。 采用Likert 5 级评分法， 其中知识维度采用“非常不清楚”到“非常清楚”判断，态度维度采用“非常不同意”到“非常同意”判断，行为维度采用“从来不做”到“经常做”判断，得分越高表示被调查的护士围产期姑息照护认知能力越高。

1.3.3 资料收集方法 采用量表调查法， 由专业人员采用电子版与纸质版相结合的方式收集资料。 共发放612 份问卷，回收604 份，有效回收率98.7%。

1.4 统计学方法 采用Excel 2019 录入数据，选择SPSS 25.0 和AMOS 25.0 分析数据。 项目分析：采用Pearson 相关系数法、 临界比值法和删除项后的Cronbach α 系数进行分析； 信度： 采用Cronbach α系数表示，包括内部一致性信度、折半信度、重测信度；结构效度：采用探索性因子和验证性因子分析量表的结构效度。 检验标准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入604 名调查对象，基本信息详见表1。

表1 一般资料（n=604）

2.2 筛选围产期姑息照护知信行量表的条目 主要经过以下方法完善量表条目。 （1） 条目分布考察法：条目分布考察法是指考虑条目答案的集中趋势，若条目同一选项选择率＞80%，则剔除该条目。 本研究结果未出现此现象。（2）临界比值法（Critical Ratio，CR）：又称极端组检验法，用于反映量表条目的鉴别度[12]。 通过计算量表总得分，按照升序或降序的方法进行排列，取总得分前27%和后27%的研究对象分为2 组。 采用两独立样本t 检验比较两组各条目得分， 以P＞0.05 或临界比即t 值＜3 为标准删除条目。 结果显示条目K12、A37 及A38 的CR （即t值）值＜3，且P＞0.05，则删除这3 个条目。 （3）相关系数法：计算量表总分与量表条目得分间的相关程度，用Pearson 相关系数表示，一般保留相关系数范围在0.3～1.0 之间且P＜0.05 的条目[12]。 结果显示K5、K11、A37、A38、P53 等条目的相关系数＜0.3， 其他条目的相关系数均＞0.3，且P＜0.05。 其中K5、K11、P53 相关性较低，但是P 值具有统计学意义，综合考虑未删除这3 个条目。 （4）删除项后的Cronbach α 系数： 计算重量表和删除某一条目后的Cronbach α系数， 要求删除条目后的Cronbach α 系数＜量表总体的Cronbach α 系数。 量表的Cronbach α 系数为0.977， 删除各条目后，Cronbach α 系数为0.976～0.978，波动较小，故不考虑删除任何条目。 根据研究结果和小组讨论，删除3 个条目，保留53 个条目继续分析。

2.3 围产期姑息照护知信行量表的效度分析

2.3.1 结构效度分析 检验量表的结构效度常用探索性因子和验证性因子分析。 本研究共回收604 份有效数据，将其随机分为2 份，每份302 份数据，一份用于探索性因子分析，一份用于验证性因子分析。2.3.1.1 探索性因子分析 选择项目分析结束后保留的53 个条目进行探索性因子分析， 第1 次分析KMO值为0.914，Bartlett 球形检验卡方值为22 906.379，自由度为1 378（P＜0.001），适合做因子分析[11]。 特征值＞1.0 的有11 个因子， 条目K11 和条目A34 因子载荷＜0.45，将其删除。余下的51 个条目进行第2 轮分析， 该次分析KMO 值为0.915，Bartlett 球形检验卡方值为22 453.72，自由度为1 275，累计方差贡献率为87.745%（P＜0.001），适合做因子分析，最后共提取出11 个公因子，详见表2。 根据各因子条目内容，将11 个公因子分别命名为知识维度（围产期姑息照护知识、产科知识、法律知识和心理学知识），详见表3；态度维度（围产期姑息照护态度和职业态度），详见表4；行为维度（舒适照护、沟通与心理照护、支持性照护、伦理照护及自我照护），详见表5；共计51个条目。

表2 因子分析累计方差解释率

表3 围产期姑息照护知信行量表知识维度因子分析旋转成分矩阵

表4 围产期姑息照护知信行量表态度维度因子分析旋转成分矩阵

表5 围产期姑息照护知信行量表行为维度因子分析旋转成分矩阵

2.3.1.2 验证性因子分析 采用极大似然法评估模型参数， 拟合度指数结果显示： 卡方自由度比值为χ2/df=3.882， 拟合优度指数 （goodness-of fit index，GFI）=0.822， 渐进残差均方和平方根 （root mean square error of approximtion，RMSEA）=0.097，残差均方和平方根（root mean square residuals，RMR）=0.043，非规准适配指数（tueker-lewisindex，TLI）=0.822，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）=0.862，增值适配指数（incremental fit index，IFI）=0.849，表明该模型中模型拟合优度指数良好。

2.3.1.3 相关性分析 采用Pearson 相关系数判断量表维度间及与量表总分间的相关程度，其中知识、态度及行为维度与总分的Pearson 相关系数分别为0.836、0.803、0.834（P＜0.01），知识与态度、知识与行为、态度与行为的相关系数分别为0.537、0.505、0.523（P＜0.01）。

2.3.2 内容效度分析 量表水平的内容效度指数为0.980，各条目的内容效度指数为0.800～1.000。

2.4 围产期姑息照护知信行量表的信度分析 该量表的总体Cronbach α 系数是0.959， 各维度的Cronbach α 系数分别为0.921、0.964、0.924，均＞0.7，表明量表信度良好[13]。 将量表分成前后2 组，计算2组条目间的相关系数，表示量表的折半信度。 因量表包含的条目数为奇数，前后2 组条目数不等，采用斯布校正公式校正，以“不等长”行的Spearman-Brown系数值为折半信度[11]。 最后该量表各维度的折半信度分别为0.744、0.895、0.811， 总量表的折半信度为0.903。 2 周后量表的重测信度为0.976，各维度的信度分别为0.943、0.974 和0.945。

3 讨论

3.1 围产期姑息照护知信行量表的信度良好 信度是评价量表质量的重要指标， 表示量表所测内容结果的稳定性和内部一致性，用Cronbach α 系数表示[14]。量表Cronbach α 系数＞0.8，维度Cronbach α 系数＞0.7 表示量表质量较好[15]。 本量表Cronbach α 系数为0.959，各维度Cronbach α 系数范围为0.921～0.964；量表重测信度为0.976，折半信度为0.903，且各维度的重测信度和折半信度均＞0.7， 说明本研究编制的量表信度良好。

3.2 围产期姑息照护知信行量表效度良好 效度包括内容效度和结构效度， 反映量表测量结果呈现所要测量内容的程度[11]。 内容效度包括量表内容效度和条目内容效度，其中前者≥0.90，后者≥0.78 表示量表内容效度良好[15]。 本研究中，条目内容效度范围为0.8～1，量表内容效度为0.98，符合标准，可测量产科护士围产期姑息照护认知能力。 结构效度包括探索性因子分析和验证性因子分析；探索性因子分析要求量表提取公因子累计方差贡献率＞50%，且条目因子载荷量＞0.45[11]。 本研究共提取11 个公因子，累积方差贡献率＞50%，为87.745%，所有条目的因子载荷＞0.6，符合标准，旋转后因子载荷矩阵与研究框架一致，表明量表结构效度良好。 验证性因子分析要求RMR、RMSEA 接近0，GFI、AGFI、CFI、IFI、TLI接近1，模型可接受[16]。 结果显示，所有指标均达到模型基本要求。 本研究知识、态度、行为与量表总分相关系数均＞0.3，且各维度与总分的相关系数高于维度间的相关系数，说明各维度均能衡量量表总体内容。 总之，从多角度分析表明该量表具有良好的效度。

3.3 围产期姑息照护知信行量表有较好的适用性由于我国国情和文化背景， 对于可能存在出生缺陷的胎儿，临床上多选择引产终止妊娠[17]。 围产期姑息照护是目前国际姑息医学关注的热点， 产科护士作为接触孕妇最多， 且与孕妇沟通较为密切的医务人员之一， 十分有必要对其进行围产期姑息照护能力的培训。 合理有效的评估工具可以恰当评估医务人员在进行围产期姑息照护时存在的不足， 并为管理者制定有效的培训方案提供依据。 我国对围产期姑息照护的研究尚处于探索期， 探讨医务人员围产期姑息照护认知能力研究较少，缺乏合适的评估工具[18]。本研究严格按照量表编制过程， 编制的产科护士围产期姑息照护知信行量表可以评估我国医院目前产科护士对于围产期姑息照护认知现状， 从而为管理者培训专门进行围产期姑息照护的护士提供依据。

3.4 围产期姑息照护知信行量表具有良好的可靠性 德尔菲法是以匿名方式提出专家意见的调查方法，函询专家的人数15～50 名[19]。 本研究共邀请15名专家进行函询，研究领域涵盖了心理学、姑息照护医学、妇产科学3 个方向，工作经验丰富且科研能力强，学历包括本科、硕士、博士，职称包括中级、副高级、高级。本研究函询专家在年龄、学历、专业、工龄、职称等方面具有代表性， 从而确保量表的条目内容得到较为严谨及多角度的考虑。 经过2 轮德尔菲专家函询，形成初版量表，对604 名符合纳排标准的产科护士进行调查，采用项目分析法、临界比值法、条目-总分相关性进行项目分析，以修改或删除条目。对量表信效度进行检验，进一步修改量表条目，最终形成的量表包括3 个维度、11 个二级条目和51 个三级条目。 量表编制过程依据量表编制流程，确保量表具有科学性。

4 结论

本研究编制的产科护士围产期姑息照护知信行量表包括知识、态度及行为3 个维度，知识维度包括围产期姑息照护知识、产科知识、法律知识、心理学知识等4 个二级条目，22 个三级条目； 态度维度包括围产期姑息照护态度、职业态度等2 个二级条目，12 个三级条目； 行为维度包括沟通与心理照护、支持性照护、舒适照护、伦理照护和自我照护等5 个二级条目17 个三级条目，共51 个条目。本研究的局限性：样本均来自于山东省内医院，今后需在其他地区对量表进行进一步的验证。