Amplatzer 动脉导管封堵器-Ⅱ治疗伴发主动脉窦脱垂室间隔缺损患儿效果分析

左 超，陈 智，肖云彬，杨 舟，王 祥，王野峰，向金星

微创介入治疗是目前室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）重要治疗手段，多数肌部、膜周部、嵴内型及少部分干下型VSD 均可获得有效治疗［1］，但仍有一部分特殊类型仍是治疗难点。临床实践中发现许多缺损位置偏高的VSD 患儿，往往可能因窦底缺乏支撑伴发主动脉窦脱垂，甚至术前即可能伴有主动脉瓣反流情况。对此类患儿介入治疗需十分警惕封堵器对主动脉窦的影响［2］。常规封堵器往往不能既满足有效封堵，又避免主动脉瓣反流要求。Amplatzer 动脉导管封堵器（Amplatzer duct occluder，ADO）-Ⅱ是本中心在临床实践中发现、能满足伴发主动脉窦脱垂VSD 患儿治疗要求的有效手段之一［3］。其他临床中心亦发现其对部分常规封堵器不适用的VSD 患儿有较好疗效［4-5］。本研究就ADO-Ⅱ封堵器在伴发主动脉窦脱垂的VSD 患儿中应用的近中期效果进行分析，为此类患儿介入封堵治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2018 年1 月至2022 年9 月于湖南省儿童医院住院治疗的伴发主动脉窦脱垂VSD患儿临床资料。主动脉窦脱垂判定根据以下规则：①轻中度脱垂——主动脉造影可见主动脉窦存在鹰嘴样结构，不超过窦底连接线为轻度，超过窦底连接线而舒张期最低点不超过主动脉根部向室间隔面下延线为中度；②重度脱垂——舒张期鹰嘴样结构最低点超过主动脉根部向室间隔面下延线。具体影像表现见图1。病例排除标准：①术中因各种原因未能完成封堵手术；②同时伴有其他类型结构性心脏病或心脏疾患。

图1 不同程度主动脉窦脱垂的升主动脉造影影像

1.2 研究内容

患儿资料：①一般资料——本研究纳入患儿94 例，以1 年为随访终点，设置术后3 d 内和术后1～3 个月、4～6 个月、7～12 个月等4 个观察点。全部患儿中男60 例，女34 例，年龄为（4.7±3.1）岁，体质量为（18.49±9.99） kg；②实验室检查资料——心脏相关参数VSD、各瓣膜反流情况、残余漏情况等，心电图资料；③术中情况——封堵器VSD 造影、主动脉造影、封堵术后残余漏。术中封堵器释放条件：①腰部盘面位于左心室面；②主动脉窦无切迹；③封堵器左心室盘面与主动脉瓣平行摆动； ④无＞2 mm残余漏，置入后常规形态影像如图2。心脏彩色超声及介入手术相关操作，均由副主任医师以上职称者完成。

图2 VSD 封堵器置入后常规形态影像

手术过程：采用经典VSD 经皮介入途径，静脉复合麻醉后穿刺右股动脉、股静脉，常规肝素化，5 F猪尾导管（日本Terumo 公司）行左心室及升主动脉造影（左前斜60°＋头位20°），必要时调整位置以清楚显影； 超滑导丝从左心室通过缺损到达右心室，并将导丝送达上腔静脉，在上腔静脉用抓捕器抓取交换导丝，并由股静脉拉出体外建立输送轨道；将封堵器输送系统置入降主动脉后撤除导丝，选择腰部直径较破口约大1 mm 封堵器，沿输送系统送至降主动脉，释放左心室盘面和腰部，整体回撤至主动脉瓣口，置入猪尾导管入左心室对室间隔进行标记，轻撤输送鞘管，在左心室收缩期将封堵器回撤至左心室，封堵器左心室盘面与猪尾导管平行于室间隔后轻退鞘管，并释放封堵器右心室盘面，注意将封堵器腰部留置于左心室；超声检查主动脉瓣反流及残余漏情况，5 F 猪尾导管再次行左心室及升主动脉造影，若无主动脉瓣反流或反流较前无加重，释放封堵器永久封堵。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以表示。

2 结果

2.1 不同主动脉窦脱垂程度患儿心脏相关数据比较

94 例患儿术前超声提示有主动脉瓣轻度反流11 例，术中造影提示主动脉窦轻中度脱垂83 例，VSD为（4.12±0.97） mm；重度脱垂11 例，VSD 为（4.95±0.51） mm。术前有三尖瓣轻度反流23 例，VSD 类型为膜周部54 例，嵴内以上40 例。术前主动脉窦脱垂程度与心脏相关其他指标比较见表1。

表1 术前主动脉窦脱垂程度与心脏相关其他指标比较

2.2 术中ADO-Ⅱ封堵器型号选择与术后情况

术中使用4-4 mm 型ADO-Ⅱ封堵器患儿VSD为（3.27±0.68） mm，5-4 mm 型患儿VSD 为（4.31±0.71） mm。术后主动脉瓣反流消失5 例，即时新增轻度主动脉瓣反流5 例。术后即时残余漏发生21 例，以2 mm 以内小分流为主，均发生于5-4 mm 型及以上封堵器。全部患儿心电图较术前无新发异常改变，三尖瓣反流情况未较术前有增加。不同型号ADO-Ⅱ封堵器选择及术中情况见表2。

表2 不同型号ADO-Ⅱ封堵器选择及术中情况

2.3 近中期随访结果观察

术前主动脉瓣轻度反流有11 例，术后1～3 个月减少10 例，新增7 例；术后4～6 个月减少3 例，新增4 例；术后7～12 个月减少5 例，新增5 例。12 个月后对失访的8 例轻度主动脉瓣反流患儿进行后续随访，2 例于术后2 年内反流消失，6 例限于瓣口轻度反流，无显著左心增大情况。术后2 年内，11 例术前主动脉瓣轻度反流患儿均未见反流情况。主动脉瓣轻度反流存留6 例，多发生于使用4-4 mm、5-4 mm型ADO-Ⅱ封堵器。残余漏在最终随访到86 例患儿中共存留10 例，主要发生于使用5-4 mm、6-4 mm型封堵器。中期随访情况见表3。使用不同型号ADO-Ⅱ封堵器患儿近中期随访情况见表4。

表3 中期随访情况

表4 使用不同型号ADO-Ⅱ封堵器患儿近中期随访情况

3 讨论

介入封堵术临床开展以来，已为数十万先天性心脏病儿童提供了创伤小、 恢复快的有效治疗手段。临床治疗探索中，以往被认为不适于介入治疗的一部分患儿也能通过微创介入获得有效治疗。尽管有心脏中心明确伴发主动脉窦脱垂VSD 患儿通过介入治疗可获得良好效果［6-7］，但仍为目前治疗难点。部分重度脱垂伴主动脉瓣反流患儿即使接受外科手术治疗，对后期主动脉瓣反流的改善作用亦有限［8］。以往认为嵴内及以上VSD 伴右冠状动脉窦脱垂或重度右冠状动脉窦脱垂为介入治疗禁区，因易发生封堵器与主动脉窦直接接触，导致主动脉瓣显著反流而失败。以往仅有常规封堵器应用时，此类VSD 患儿大多只能选择直接外科开胸或介入治疗失败后转外科手术。新型ADO-Ⅱ封堵器使用为改进此类特殊类型VSD 介入治疗提供了可能，近年临床应用越发广泛并成为常规封堵器之外重要补充［9-11］，为拓展介入治疗覆盖面提供了帮助。

ADO-Ⅱ封堵器具有材质软，相比较于常规VSD 封堵器易形变特点，不易对周围组织产生显著压迫作用。伴发主动脉窦脱垂VSD 患儿介入操作中对主动脉窦挤压摩擦作用，可能导致主动脉瓣反流加重，甚至主动脉窦穿孔。伴发主动脉窦脱垂VSD介入治疗重点，在于有效封堵的同时规避主动脉瓣反流风险。主动脉瓣脱垂可导致的不良后果主要包括：①遮挡缺损口，引起对实际VSD 缺损大小判定出现偏差［12］；②主动脉瓣因脱垂失去在舒张期支撑作用而反流［13］。使用常规封堵器试封堵过程中，其腰部偏硬将不可避免地使窦底向上顶起，或坚硬的两侧盘面与主动脉窦形成切迹，加重主动脉瓣反流，导致介入治疗失败。ADO-Ⅱ封堵器最早应用于小型动脉导管未闭封堵治疗，随着临床应用广泛，发现其对VSD 同样有良好疗效［14-15］。ADO-Ⅱ封堵器结构特点为，两侧较大盘面由中间圆柱形腰部连接构成“H”样形态，偏软的圆柱形腰部在对主动脉窦底起到承托作用的同时，不易形成切迹而加重反流，左心室盘面又能与活动的主动脉瓣形成平行摆动关系，有效避免了常规封堵器缺点。本研究中有患儿术前存在主动脉瓣反流，术后反流反而消失，考虑与ADO-Ⅱ封堵器置入后主动脉窦脱垂程度减轻有关； 使用ADO-Ⅱ型号偏大患儿中主动脉瓣反流情况并无显著增加，这与既往封堵器越大发生主动脉瓣反流风险越高的认知不同，进一步提示ADO-Ⅱ与常规封堵器存在差异，可为介入治疗中封堵器选择提供参考。

封堵有效性是对VSD 介入封堵治疗的基本要求，短期一定程度内残余漏是介入治疗过程中最常见并发症。ADO-Ⅱ受制于自身形态特点及伴发右冠状动脉窦脱垂VSD 患儿影响，不能如同常规封堵器被缺损周围组织紧密包裹形成压迹而固定，故残余漏发生率偏高于常规封堵器。本研究中除1 例患儿因封堵器腰部盘面向右心室移位导致流出道狭窄和残余漏增大，并在术后3 个月接受外科手术外，其余患儿残余漏均以＜2 mm 内线样分流为主，不对血流动力学产生影响，达到了介入治疗效果要求；另有1 例患儿在术后24 h 发生封堵器脱落至肺动脉，回顾术中造影后考虑与术后封堵器腰部留置不恰当有关，提示术中封堵器腰部定要留置于左心室面，若偏移至右心室有发生脱落风险；使用封堵器型号偏小患儿残余漏发生率偏高，且残余漏并非全部发生于早期，随访至1～3 个月使用5-4 mm 型封堵器患儿中残余漏有增加。残余漏应成为使用ADO-Ⅱ封堵器术后重点关注指标，通过定期随访观察远期变化。

尽管ADO-Ⅱ封堵器残余漏发生率显著高于常规封堵器，但以往VSD 封堵重点关注的心律失常问题在此类患儿中未见发生，有效规避了VSD 常用封堵器所致远期心律失常并发症。这与现有研究结论一致［16］。考虑其原因，可能与封堵器对周围组织压迫作用显著偏小于常规封堵器，对传导系统影响小有关。更细小和柔软的封堵器输送系统对三尖瓣影响也较小，统计未见三尖瓣反流加重或新发三尖瓣中度以上反流情况。

综上，本研究结论认为，ADO-Ⅱ封堵器是介入治疗伴发主动脉窦脱垂VSD 患儿的有效工具，可在最大程度达到封堵效果的同时一定程度规避主动脉瓣反流风险，满足介入治疗要求。有效认识其优缺点，结合患儿实际情况更精准地选择合适类型封堵器，有助于有效扩大介入治疗VSD 覆盖面，造福于此类VSD 患儿。