肌肉放松训练联合正念减压疗法在肝门部胆管癌根治性切除术患者围手术期的应用

殷 蓉 徐莎莎 何 超 朱海欧 李相成

南京医科大学第一附属医院肝胆中心，江苏南京 210029

尽管目前根治性手术切除可使肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）患者获益，但围手术期患者依旧承受住院时间长、治疗费用高、癌症复发转移等各种压力[1-5]。渐进性肌肉放松训练（progressive muscle relaxation training，PMRT）核心在于利用自我运动理念，配合肌肉“收缩-放松-收缩”的循环交替肌肉张弛模式，训练个体掌握并进行各肌肉群的紧张与松弛，缓解焦虑等负性情绪，近年来在乳腺癌、肺癌等癌症患者中应用广泛[6]。正念减压疗法（mindfulnessbased stress reduction，MBSR）核心在于采用正念技术帮助个体科学管理情绪、缓解压力、促进心身健康[7]。基于此，本研究在HCCA 根治性切除术患者中采取PMRT 联合MBSR，旨在探讨其在围手术期的具体应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取院在2020 年5 月至2022 年5 月收治的120 例HCCA 患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组各60 例。纳入标准：①满足HCCA 诊断标准[8]，行标准根治性切除术；②年龄18～75 岁；③肝功能分级A～B 级；④患者交流沟通能力正常。⑤患者及家属均知情同意并签署同意书。排除标准：①远处转移或多发肿瘤；②姑息性手术（如局部切除、胆道引流等）及合并其他术式；③肾、心等重要脏器功能不全；④严重感染性、免疫性及血液疾病、急性胆管炎；⑤影像学可见肝动脉主干、门静脉主干或拟保留侧肝脏血管受侵犯；⑥精神心理疾病。研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准同意（2019-SR-133）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 ①围手术期给予常规干预联合PMRT干预。包括术前宣教、术中保温管理、双下肢气压泵改善下肢静脉血液回流等。②PMRT 干预：由心理咨询师统一录制训练指导语。放松全身肌肉，以手臂→手→肩部肌肉→颈部肌肉→前额、眼睛和头皮→下颌、嘴（舌头可不做）→胸部→腹部→腰部→臀部→大腿→小腿和脚的顺序为1 次，并逐步交替收缩10～15 s，放松15～20 s，每组重复训练3 次，每日晨起或睡前训练1 组，30 min/组，训练时间为自入院1 d 至术后第4 周。

1.2.2 观察组 围手术期常规干预基础上给予PMRT联合MBSR 干预，常规干预及PMRT 干预同对照组，MBSR 干预自入院第1 天开始至术后第4 周，持续5周。见表1。

表1 MBSR 干预方案

1.3 观察指标

①心理状态：采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depressionscale，HAMD）评估[9]。HAMA 量表（Cronbach’s α 系数为0.930）共14 个项目，每个项目0～4分，得分越低，焦虑程度越轻。HAMD 量表（Cronbach’s α 系数为0.746）共24 个项目，每个项目0～4 分，得分越低提示抑郁程度越轻。②希望水平：采用Herth 希望量表（Cronbach’s α 系数为0.971）评估[10]。该量表共12 个条目，应用4 级评分法，总分12～48 分，得分越高，希望水平越高。③免疫功能：分别于干预前后采集静脉血5 ml，采用流式细胞仪（CyFlow Counter 型，日本希森美康公司）及配套试剂检测T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8、CD4+/CD8+表达。④并发症发生情况：统计两组胆漏、切口感染等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 两组基线资料比较

2.2 两组干预前后HAMA、HAMD 评分比较

干预前，两组HAMA、HAMD 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组HAMA、HAMD 评分低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后HAMA、HAMD 评分比较（分，±s）

表3 两组干预前后HAMA、HAMD 评分比较（分，±s）

注t1、P1 表示两组干预前比较；t2、P2 表示两组干预后比较。HAMA：汉密尔顿焦虑量表；HAMD：汉密尔顿抑郁量表。

2.3 两组干预前后希望水平比较

干预前，两组希望水平评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组与他人保持的亲密关系、采取的积极行动、对现实和未来的积极态度及总量表评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后希望水平比较（分，±s）

表4 两组干预前后希望水平比较（分，±s）

注t1、P1 表示两组干预前比较；t2、P2 表示两组干预后比较。

2.4 两组干预前后免疫功能指标

干预前，两组免疫功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预后，两组CD8+低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组干预前后免疫功能指标比较（±s）

表5 两组干预前后免疫功能指标比较（±s）

注t1、P1 表示两组干预前比较；t2、P2 表示两组干预后比较。

2.5 两组并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

尽管根治性手术切除是HCCA 患者获得长期生存的唯一有效手段，然而术后并发症多、恢复缓慢仍是临床上较为常见的难题，尤其是Ⅲ、Ⅳ期患者往往需结合围肝门切除甚至是半肝切除，致使术后恢复缓慢，导致患者生理、经济和心理负担加重[11-14]。

本研究显示，观察组干预后HAMA、HAMD 评分低于对照组，且Herth 希望得分高于对照组，与既往报道相似[15-17]。PMRT 干预基于身心策略经由大脑控制肌肉舒缩、降低肌肉紧张度来促使身体放松，可减弱交感神经活动与神经内分泌功能，降低促炎症细胞因子和皮质醇水平，缓解焦虑、抑郁情绪，提升希望水平[18]。MBSR 干预通过正念冥想、全身扫描、正念呼吸等训练可有效纠正患者潜意识的认知偏差，增强身心调控能力，诱导压力相关皮质醇水平下降，缓解患者知觉压力，提升希望水平。

本研究显示，观察组干预后免疫功能指标优于对照组，与既往报道相似[19]。PMRT 干预通过指导HCCA患者完成特定活动顺序，促使骨骼肌张力和耗氧量降低、呼吸频率和心率减慢，促使机体免疫被激活，增强机体免疫功能；此外，其可通过促使骨骼肌系统放松，改善大脑皮层水平，优化睡眠质量[20]。MBSR 干预可调节自主神经系统活动、下丘脑-垂体-肾上腺素，改善免疫功能。

本研究显示，观察组并发症发生率低于对照组，提示PMRT 联合MBSR 可降低患者围手术期并发症发生率，与既往报道相似[21-23]。PMRT 干预根据顺序有意识地诱导机体肌肉行放松与紧绷训练，提高营养性系统功能，强化抗应激能力，增强心理弹性，同时能降低大脑皮层唤醒水平，调节机体因应激刺激而紊乱的功能，利于降低术后并发症发生率[24]。MBSR 干预通过正念呼吸、全身扫描、正念冥想、坐禅训练等技巧可增多体内T 细胞的产物白细胞介素-4，调节免疫细胞分化和成熟，减轻机体应激反应，降低术后并发症发生率[25]。

综上所述，HCCA 患者根治性切除术围手术期应用PMRT 联合MBSR 干预，对减轻患者焦虑与抑郁情绪、提高希望水平、增强机体免疫功能、降低并发症发生率均有积极意义。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。