基于自我决定理论的干预策略对维持性血液透析患者血液透析知识水平、心理需要、自我效能的影响

王莉娟 刘倩茹 马婷婷 仇伟伟 张 磊

1.安徽省亳州市中医院血液净化中心，安徽亳州 236800；2.安徽省亳州市人民医院血液净化中心，安徽亳州 236800；3.安徽中医药大学第一附属医院肾内科，安徽合肥 230031

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）常用治疗方法，有助于延缓肾脏疾病进展[1-2]。但是，MHD治疗周期较长，患者可能会产生抵触情绪，当其心理需求长期得不到满足时，很容易降低其治疗依从性。同时，透析不充分时，部分水分及毒素无法顺利排出体外，可能会影响毒素清除效果及整体疗效[3-4]。有研究认为，合理、规律运动可改善血液透析患者血液透析充分性及生活质量[5]。常规护理模式对于患者自我选择及心理需求的重视度不足，难以充分满足其心理需要、提高其运动自我效能[6]。自我决定理论（selfdetermination theory，SDT）认为人类进行某项活动时的动机主要包括内在动机、外在动机和无动机3 种类型，当其行为的主要驱动因素为内部因素时，往往更能享受活动过程，参与某项活动的主动性和积极性也更高[7]。基于SDT 理论对MHD 进行干预，或能够更好地满足血液透析患者心理需要，调动其运动积极性，提高其治疗依从性，以改善疗效和预后。本研究尝试在MHD 患者中应用基于SDT 的干预模式，评价其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年12 月至2022 年12 月在安徽省亳州市中医院行MHD 治疗的100 例CRF 患者作为研究对象，采用随机数表字法将其分为对照组和观察组，各50 例。对照组男27 例，女23 例；年龄18～72岁，平均（55.98±5.36）岁；受教育水平：文盲5 例，小学22 例，初中20 例，高中3 例。观察组男28 例，女22例；年龄20～71 岁，平均（54.47±5.52）岁；受教育水平：文盲7 例，小学20 例，初中18 例，高中5 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过安徽省亳州市中医院伦理委员会审批（54398-2）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①诊断为CRF，临床诊断与《内科学》[8]中关于该病的诊断标准相符；②规律MHD 治疗时间＞3 个月，且病情趋于稳定；③意识清晰，具备正常沟通交流能力及阅读、理解能力；④患者及家属知晓研究内容和相关细节，且同意参与本研究。排除标准：①并发器质性心脏病及其他严重心脑血管疾病；②意识障碍、认知障碍、精神障碍或患精神性疾病；③近期有肾移植可能；④合并恶性肿瘤。退出标准：①研究期间出现病情加重或死亡；②研究期间要求更换透析中心；③研究期间主动提出退出研究要求。

1.3 质量控制

①调查前，查阅文献、咨询血液透析专科医生等，选择成熟的、信效度较好的量表。②对照组和观察组尽可能分别进行干预，避免在干预过程中的接触，以免干扰研究结果。③对于血液透析患者知识水平问卷调查及各量表评估应实行双盲设计。④为避免沾染，同病室的调查在不同时间段进行。⑤患者均接受系统培训，确保能够熟练使用智能手机与微信软件，如经培训仍无法掌握者则协商由一名家属代替加入微信群。

1.4 护理方法

对照组采用常规护理模式。①透析前，指导患者接受体重测量，由医生对其脱水量进行计算，并做好上机前血压测量等准备工作；口头介绍MHD 护理知识及注意事项。②透析中，血液透析专科护士遵医嘱进行血流量调节，并严格按照医嘱使用药物。③透析后，血液透析专科护士拔针后规范化进行压迫止血，叮嘱患者静卧15 min，坐立休息3 min，确认无明显不适再离开。

观察组在对照组基础上开展基于SDT 的干预。①组建小组。组建SDT 干预小组，纳入主治医师1名，血液净化中心护士长1 名，工作年限＞2 年的血液透析专科护士3 名。护士长担任小组组长，负责组织小组成员的学习和培训活动。②信息阶段（第1～5 周）。护士长按照每月1 次组织召开MHD 知识讲座，鼓励患者及家属积极参加，讲座时间1.0～1.5 h，内容主要包括MHD 疾病知识及MHD 康复知识（以运动康复指导为重点）。专科护士负责向患者发放主治医师与安徽省亳州市中医院血液透析专家共同制订的血液透析运动管理金字塔图片，图片包含运动示范图片、运动说明及图片说明共三部分。由专科护士向患者讲解图片内容，叮嘱患者认真观看和学习图片内容。③个人动机阶段（第7～8 周）。专科护士定期组织患者观看励志电影或小视频等，调动其积极、乐观情绪。重点向患者介绍MHD 的成功治疗案例，并邀请恢复良好患者通过微信视频等形式分享心得体会，重点讲述自己根据血液透析运动管理金字塔图片践行康复运动的过程和效果，提高患者治疗信心，激发其运动动机。专科护士与患者共同讨论并制订相应的康复运动计划和目标。④社会动机阶段（第9～11 周）。让家属共同参与健康宣教活动，同步了解MHD 知识及血液透析运动管理金字塔图片知识。专科护士告知家属多陪伴、鼓励和关心患者，监督患者进行运动。对于因运动计划目标未能完成而出现消极情绪者，专科护士、家属及朋友等需给予鼓励和心理支持，对于计划目标成功完成者，及时给予肯定和表扬。⑤行为阶段（第12周）。患者积极主动参与到护理管理过程中，参考血液透析运动管理金字塔图片，结合医护人员建议，选择适合的运动项目和方式，严格按照计划维持运动。

1.5 观察指标

①血液透析知识水平。干预前、干预3 个月后，参考包明等[9]研究，使用血液透析患者知识水平问卷（Cronbach’s α 系数为0.70，信度系数为0.70）评估，问卷包含条目25 条，各条目评分标准：0 分为答案错误或不知道，1 分为答案正确。问卷总分0～25 分，评分越高提示血液透析知识水平越高。②心理需要满足程度。干预前、干预3 个月后，使用基本心理需要满足量表（basic psychological needs scale，BPNS）评估，量表Cronbach’s α 系数为0.76，信度素数为0.76，包括能力需要、归属需要及自主需要共3 个维度21 个条目，各条目1～7 分，总分越高意味着基本心理需要满足程度越高[10]。③运动自我效能。干预前、干预后3 个月，通过运动自我效能量表（exercis self-efficacy，ESE）[11]评估，量表Cronbach’s α 系数为0.97，信度0.97，涵盖个人因素及社会因素2 个维度18 个条目，各条目0～100分，量表评分=各条目评分的和/条目数（18），评分越高说明坚持运动的信心越强。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血液透析知识水平比较

干预前，两组血液透析知识水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组血液透析知识水平均高于干预前，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后血液透析知识水平比较（分，）

表1 两组干预前后血液透析知识水平比较（分，）

2.2 两组干预前后BPNS、ESE 评分比较

干预前，两组BPNS、ESE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组BPNS、ESE 评分均高于干预前，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后BPNS、ESE 量表评分比较（分，）

表2 两组干预前后BPNS、ESE 量表评分比较（分，）

注BPNS：基本心理需要满足；ESE：运动自我效能。

3 讨论

MHD 是临床治疗CRF 的有效手段，但可能出现血液透析不充分的现象，导致多余水分及毒素残留体内[12]。因此，患者需积极管理自身饮食，并配合适当的运动及用药等，以促进水分及毒素排出[13]。此外，MHD治疗周期较长，再加上疾病的长期折磨，患者易出现不耐烦、抵触或拒绝治疗等现象，依从性较低[14]。常规护理方式及内容单一，患者参与度不高，无法充分调动其主动性和积极性，护理效果有限。SDT 理论十分关注人类行为的自我决定程度，主张尽可能满足患者的基本心理需求，促进其内部动机的增强，并使外部动机得以内化，以增强患者的参与感及幸福感[15-16]。MHD 患者应用基于SDT 的干预模式或可提高整体护理效果，具备一定可行性。

3.1 对血液透析知识掌握情况的影响

患者血液透析知识掌握情况是影响MHD 治疗依从性的重要因素，患者对血液透析认识不充分，可能会导致其疑虑加重，降低其治疗依从性[17-18]。本研究发现，干预后，与对照组比较，观察组血液透析知识水平更高（P＜0.05）。推测原因为，基于SDT 的干预模式于信息阶段，通过召开讲座等方式进行知识宣教，可促进患者对MHD 知识掌握度的提高。同时，向患者发放血液透析运动管理金字塔图片，并介绍图片内容，能够让患者更为直观、清晰地了解各种运动方式的方法、特点和适宜人群，掌握丰富的血液透析运动知识，提示其整体血液透析知识水平[19]。

3.2 对患者心理需要的影响

SDT 主张，个体具备追求心理发展的倾向，通过对患者经验及自我感觉进行整合，可驱动其对自身行为作出改变[20]。本研究结果显示，干预后，与对照组比较，观察组BPNS 量表评分更高（P＜0.05）。究其原因，SDT 干预中的信息阶段通过强化健康宣教，可提高患者护理知识水平，使其掌握正确的自我护理及管理方法，满足其能力需要。个人动机阶段，护理人员通过指导患者观看励志小电影等，可调动其积极乐观情绪；通过介绍成功治疗案例等措施，可缓解患者负面情绪，提高其信心；护理人员与患者共同讨论并制订康复运动计划和目标，可增加患者参与度，更好地满足其自主需求。社会动机阶段，通过强化家属陪伴及支持等，能够让患者感受到被关心、理解和照顾，满足其归属需要。

3.3 对患者运动自我效能的影响

于新涛等[21]研究证实，运动干预可促进MHD 患者透析充分性的提高，改善其生理健康状况。同时，MHD患者的运动情况与其微炎症状态及生活质量等均有一定影响[22-25]。本研究发现，干预后，与对照组比较，观察组ESE 量表评分更高（P＜0.05）。郑燕琦等[26]研究提示，基于SDT 的护理干预有助于改善MHD 患者运动自我效能，这与本研究结果基本相符。推测原因为，自我效能能够体现患者对相关事件的一种主观意志，对于任务完成情况有重要影响[27]。SDT 干预通过强化对患者的健康宣教、家庭支持等，能够更好地满足患者基本心理需要，使其动机得以内化并自主作出坚持运动的选择，从而提高其运动自我效能。

综上，MHD 患者应用基于SDT 的干预策略，能够改善其血液透析知识水平、心理需要满足程度及运动自我效能。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。