头项针联合神经肌肉电刺激治疗卒中后吞咽困难的临床研究

王超臣 蔺 姗 宋宝忠

南京医科大学第四附属医院康复医学科，江苏南京 210031

脑卒中是一种急性脑血管疾病，2019 年统计报告显示，我国40 岁以上人群脑卒中现患和曾患病例数约1 704 万例，疾病负担严峻[1]。卒中后吞咽困难（post-stroke dysphagia，PSD）是脑卒中后常见功能障碍之一，50%～67%的脑卒中患者可并发PSD，不仅会增加营养障碍、电解质紊乱、脱水等并发症概率，还会导致患者预后不良甚至死亡风险[2-3]。针对PSD 尚无特效治疗药物，神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是目前治疗PSD 的主要方法之一，通过改变吞咽神经功能改善吞咽功能[4]。但单独使用NMES 治疗PSD 的效果有限，中医对PSD早有认识，近年来随着中医的迅速发展得以深入研究，中医汤药、针刺等方法对PSD 具有较好疗效[5-6]。头项针为头针和项针联合针刺方法，其用于PSD 具有一定疗效[7]。本研究拟探讨头项针联合NMES 治疗PSD 的临床效果，以期为PSD 治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年2 月至2022 年3 月南京医科大学第四附属医院收治的90 例PSD 患者，根据随机数字表法将其分为头项针组、NMES 组、联合组，每组30例，三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经患者或家属签署书面知情同意书，经南京医科大学第四附属医院伦理委员会批准（20191220-k099）。

表1 三组一般资料比较

1.2 诊断标准

参考《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》[2]诊断：①有脑卒中病史，符合出血性脑卒中或缺血性脑卒中诊断标准[8-9]；②吞咽困难发生于脑卒中发病后；③神经影像学检查有相应的病灶，如左侧半球、右侧半球、单侧脑干损伤；④临床检查有与吞咽困难相符的体征[洼田饮水试验（Kubota water swallowing test，WST）分级[10]≥Ⅲ级]；④其他原因所致的吞咽困难。

1.3 纳入、排除与剔除标准

①纳入标准：符合PSD 诊断标准；病程≤1 年；年龄≥18 岁；临床资料完整；初次脑卒中发病。②排除标准：妊娠期及哺乳期妇女；合并急慢性感染；合并造血、免疫系统或严重心、肝、肾功能损害；合并其他脑卒中后障碍；意识不清醒或生命体征不平稳。③剔除和脱落标准：依从性差、自动退出研究；治疗过程中因各种原因不宜继续治疗或中断治疗。

1.4 治疗方法

患者均接受常规吞咽康复训练，包含发音、咀嚼、吸吮、喉上抬、声门闭锁等训练，30 min/次，1 次/d，5 d/周。头项针组再接受头项针治疗：头针取双侧顶颞前与后斜线下2/5 处，使用0.3 mm×40.0 mm 或0.3 mm×50.0 mm 不锈钢针灸针（苏州医疗用品厂有限公司）针刺，30°斜刺入帽状腱膜下1.5 寸，首位连刺3 针，前后各3 针，捻转法，留针30 min；1 次/d，5 d/周。项针取穴外玉液、外金津、廉泉、发音、吞咽、治呛、供血、翳明、风池，使用0.3 mm×40.0 mm 或0.3 mm×50.0 mm不锈钢针灸针针刺：供血、翳明、风池向喉结方向斜刺进针1.0～1.5 寸，捻转法，留针15 s；上述穴位起针后再向舌根方向针刺外玉液、外金津、廉泉1.5 寸，发音、吞咽、治呛直刺0.3 寸，捻转法，留针15 s；1 次/d，5 d/周。NMES 组接受NMES 治疗：选择吞咽神经和肌肉电刺激仪（苏州好博医疗器械股份有限公司，型号：HB610B），共4 片电极，患者取仰卧位，将2 片电极置于舌骨上方，2 片电极分别置于甲状软骨的上下缘。设置参数：三角波，脉宽700～1 000 ms，电刺激强度≤30 mA，以能引起患者吞咽动作为度；30 min/次，1次/d，5 d/周。联合组同时接受头项针和NMES 治疗。三组患者均连续治疗3 周。

1.5 观察指标

①临床疗效。临床痊愈：PSD 症状、体征消失或基本消失，WST 分级降低2 级或降至Ⅰ～Ⅱ级；显效：PSD 症状、体征明显改善，WST 分级降低1 级；有效：PSD 症状、体征有所好转，WST 分级降低1 级；无效：未达到上述标准[10]。②吞咽困难程度。治疗前后采用WST 分级和标准吞咽功能评估（standardized swallowingassessment，SSA）量表评价，WST 分级分为Ⅰ～Ⅴ级，分级越高表示吞咽困难程度越严重[10]；SSA 评分：包含临床检查（8～23 分）、饮水测试（5～11 分）、正常进食（5～12 分）共3 个项目，总分18～46 分，得分越高表示吞咽困难程度越严重[11]。③生活质量。治疗前后采用中文版吞咽生活质量问卷（swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL）评价，包含生理功能（0～100 分）和生活质量（0～44 分）2 个项目共44 个条目，总分0～144 分，得分越高表示生活质量越好[12]。④颏下肌群表面肌电图（surface electromyography，sEMG）。治疗前后采用Myotrac 肌电生物反馈仪（上海涵飞医疗器械有限公司，型号：VEDENG）检查，患者取端坐位，平视前方，暴露颈部皮肤，将4 片电极片分别贴于下颌中线两侧和颏下肌群肌腹，先嘱患者将5 ml 温水保持在口中，发送“吞咽”指令时同时记录颏下肌群sEMG，使用仪器自带软件（MyoTracInfiniti 3.0）分析患者饮用时吞咽时限（吞咽开始至结束时间）、平均波幅（吞咽开始至结束时肌电信号均值）和最大波幅（吞咽开始至结束时肌电信号最大值）。⑤安全性。记录患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 28.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用非参数检验。计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较

联合组临床疗效优于头项针组、NMES 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组临床疗效比较（例）

2.2 三组治疗前后WST 分级和SSA 评分比较

治疗前，三组WST 分级和SSA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组WST 分级优于治疗前，且联合组优于头项针组、NMES 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，三组SSA 评分低于治疗前，且联合组低于头项针组、NMES 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组治疗前后WST 分级和SSA 评分比较

2.3 三组治疗前后SWAL-QOL 评分和颏下肌群sEMG 参数比较

治疗前，三组SWAL-QOL 评分、颏下肌群sEMG参数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组SWAL-QOL 评分、吞咽时限低于治疗前，颏下肌群sEMG 平均波幅、最大波幅高于治疗前，且联合组SWAL-QOL 评分、吞咽时限低于头项针组、NMES 组，颏下肌群sEMG 平均波幅、最大波幅高于头项针组、NMES 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组治疗前后SWAL-QOL 评分和颏下肌群sEMG 参数比较（）

表4 三组治疗前后SWAL-QOL 评分和颏下肌群sEMG 参数比较（）

注t1、P1 代表联合组与头项针组治疗前的比较；t2、P2 代表联合组与NMES 组治疗前的比较；t3、P3 代表联合组与头项针组治疗后的比较；t4、P4 代表联合组与NMES 组治疗后的比较。SWAL-QOL：吞咽生活质量问卷；sEMG：表面肌电图；NMES：神经肌肉电刺激。

2.4 安全性评价

头项针组有4 例（13.33%）、联合组有5 例（16.67%）患者在针刺后出现皮下血肿和主诉针刺痛，经按压热敷后血肿自行吸收，针刺痛因均可耐受则继续接受治疗，NMES 组未出现不良反应。联合组不良反应总发生率与头项针组、NMES 组比较，差异无统计学意义（χ2=0、3.491，P=1.000、0.062）。

3 讨论

脑卒中是脑内血管破裂出血或血管阻塞缺血所致的脑血液循环障碍疾病，PSD 主要由脑卒中后神经控制机制紊乱导致，是患者预后不良和死亡的重要危险因素[13-16]。目前研究认为，NMES 能通过作用于咽部等部位，重组并提高吞咽皮质的兴奋性，进而缓解吞咽困难[17]。但PSD 发病机制复杂，NMES 仅能部分刺激喉部神经，且对大脑皮层吞咽中枢的作用有限。

PSD 根据其临床表现可纳为“舌强”“喉痹”“哽噎”等范畴，总结历代医家论述，认为PSD 与脑卒中发病机制大致相同，系脑卒中后风、火、痰、瘀等病理产物痹阻脑脉和经络，致咽喉关窍功能失常所致[18-19]。既往研究表明，针刺对PSD 具有一定疗效，但大多措施为单纯的针刺疗法结合康复训练或物理方法[20-24]。本研究中使用的头项针乃头针与“高氏项针”的结合，其中头针选穴双侧顶颞前与后斜线下2/5 处，即大脑皮层口腔、舌、咽的运动感觉区，针刺能刺激吞咽相关中枢，提升大脑皮层对口腔、舌、咽的调控，促进咽部反射功能恢复和重建[25]。高氏项针为现代名老中医高维滨教授所创，教授遵循针灸“近部取穴”原则选择项颈部腧穴，并以现代解剖学和神经病理学为基础，自创发音、吞咽、供血等新穴位，是一项融合中医理论和现代医学的新技术[26]。其中风池穴为治风之要穴，可祛外风以清头目，并与肝胆经相表里，针刺能潜阳熄风、清利头目、调和咽喉部气血；翳明穴为经外奇穴，针刺能疏通咽喉部气血，协助风池穴之功效；发音、吞咽、治呛、供血为自设穴，穴居颈项部，针刺可利咽通窍；廉泉为阴维、任脉之会，经咽喉，针刺能开音利咽、宣通舌络；外金津玉液为经外奇穴，穴居颌下部，针刺可利咽生津；诸穴合用，共奏利咽通窍之功。

本研究结果显示，联合组临床疗效优于其余两组，且治疗后WST 分级和SSA 评分低于另外两组，提示头项针联合NMES 治疗PSD 的效果更好，能显著改善PSD 吞咽困难。PSD 患者常需管饲进食，导致生活质量降低[27]。本研究结果显示，治疗后三组SWALQOL 评分较治疗前降低，联合组低于其余两组，进一步提示头项针联合NMES 治疗PSD 的效果更好。研究表明，颏下肌群sEMG 异常是PSD 发生的重要原因之一，sEMG 是肌肉收缩产生的生物电流，各种肌肉收缩均由大脑神经系统控制，PSD 患者由于大脑吞咽相关神经受损，吞咽肌肉收缩速度减缓，可引起颏下肌群sEMG 时限延长和波幅降低[28-30]。本研究结果发现，治疗后三组颏下肌群sEMG 的吞咽时限较治疗前降低，平均和最大波幅较治疗前升高，且联合组改善更佳，提示头项针联合NMES 可能通过改善颏下肌群sEMG 发挥治疗PSD 的效果。分析原因可能与头项针联合NMES 能从不同通路和反射进行调控，改善大脑神经和吞咽中枢功能，进而改善颏下肌群sEMG。

综上所述，头项针联合NMES 治疗PSD 的临床效果确切，能显著缓解吞咽困难和改善颏下肌群sEMG，提升生活质量。但关于头项针联合NMES 治疗PSD 的相关作用靶点还需进一步研究。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。