中文版SNAP-Ⅳ量表父母版与视听整合持续性操作测验在评价儿童注意缺陷多动障碍中的一致性研究

王 娟 陈琪辉 潘若蓝 叶耀辉 周旭兰 刘文龙

1.厦门医学院公共卫生与医学技术系，福建厦门 361023；2.厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院儿童发育行为科，福建厦门 361003

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是起病于儿童时期且常见的神经发育障碍性疾病，主要表现为注意力不集中、多动及冲动，且此类表现与年龄和发育水平不相符，起病于12 岁前[1]。研究显示，我国儿童青少年ADHD 的患病率为5.0%～6.3%，50.9%可能持续到成年[2-3]。随着年龄增长，ADHD患者会出现心理健康问题，早逝的风险也明显增加[4]。因此，ADHD 已成了严峻的公共卫生问题[5-6]。ADHD患病率高，对个体的全生命周期都可能引发巨大影响，研究发现早发现并及时消除问题有助于改善远期预后[7]。因此，对ADHD 进行及时准确的诊断并进行有效干预尤为重要。由于该病病因及致病机制不明，目前尚无特定的实验室指标辅助该疾病的诊断，诊断主要依赖患儿的临床表现。为提高临床医生诊断的准确率和全面评估患儿的临床特征，涌现了大量的辅助评估工具，其中中文版注意缺陷多动障碍筛查（swanson nolan,and pelham-Ⅳ，SNAP-Ⅳ）量表父母版和整合视听持续性操作测验（intermediate visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT）在临床中广泛应用，大量研究也证实了这两种测评工具在ADHD 诊断上的信度和效度[8-13]。但两种评估工具对儿童ADHD 诊断的一致性研究，较少见到报道。本研究以此为契入点，对两种工具在诊断儿童ADHD 的一致性上进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门大学附属妇女儿童医院儿童发育行为科2018 年1 月至2020 年12 月诊断的ADHD 患儿64 例，其中男57 例（89.06%），平均年龄（7.7±1.4）岁；女7 例（10.94%），平均年龄（7.7±1.5）岁；男女比例约为8∶1。采用美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth edition，DSM-Ⅴ）中ADHD 的诊断标准[14-15]，由从事发育行为儿科主治医师及以上的专科医师通过详细的体格检查和临床诊断性会谈及相应的评估后确诊。入选的患者均采用中文版SNAP-Ⅳ量表父母版和整合视听持续性操作测验（integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT）进行相关测试与评估，评估工作均有工作5年以上的心理测评人员完成。本研究获福建省厦门市妇幼保健院人体研究伦理委员会的批准（KY-2023-121-K01）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合DSM-V 中关于ADHD 诊断标准；②评估前未进行任何药物及非药物治疗；③儿童韦氏智力测试智商＞80；④视力或矫正视力正常。排除标准：①脑部手术史、脑外伤、肿瘤、癫痫病史或其他神经内科疾病史；②其他重大精神疾病史；③严重的心、肝、肺和肾病病史。

1.3 研究工具

1.3.1 中文版SNAP-Ⅳ量表父母版 中文版SNAP-Ⅳ量表父母版是目前国际上通用的ADHD 诊断及疗效评估量表，信效度良好，Cronbach’s α 系数为0.95，重测信度为0.68，各个条目重测信度为0.24～0.76[8]。《中国注意缺陷多动障碍防治指南》（2016 版）也推荐SNAP-Ⅳ量表可作为ADHD 诊断和疗效评价的重要工具[9]。周晋波等[10]研究显示SNAP-Ⅳ量表在国内ADHD 儿童中使用有较好的效度和信度，是ADHD诊断及疗效评估的重要工具。该量表包括注意缺陷分量表（第1～9 题）、多动/冲动分量表（第10～18 题）和对立违抗分量表（第19～26 题），由患儿父母填写，量表条目与ADHD 诊断标准一致，同时对病情程度等级进行了数量化，评分为四分法，即：非常的多（3）、还算不少（2）、有一点点（1）和完全没有（0）。本研究选用了注意力缺陷和多动/冲动2 个分量表的数据。每个分量表平均分＜1 分提示无症状，平均分越高则表明症状越严重[11]。按照评分标准，得分＜1.0、1.0～1.6、＞1.6～2.0、＞2.0 为分级标准，将注意缺陷维度和多动/冲动维度分为正常、轻度异常、中度异常和重度异常。

1.3.2 IVA-CPT 持续性操作测试（continuous performance test，CPT）主要用于注意稳定性障碍的评定[6]。Kim 等[7]发现（IVA-CPT 对注意力评估有重要价值。本研究采用南京伟思公司生产的IVA-CPT，敏感度为71.6%，特异度为56.5%[16]。测试约20 min，分为预热、练习、主测试和恢复阶段4 个阶段。测试结果包含6个综合商数（综合注意力、综合控制力、视觉控制力、视觉注意力、听觉控制力、听觉注意力）和28 个其他相关指标。本研究选用综合控制力及综合注意力商数两个指标，分值＞85 分即患儿不具备ADHD 相关症状[17]。以商数≥85、70≤商数＜85、55≤商数＜70、商数＜55 为分级标准，将综合注意力商数和综合控制力商数分为正常、轻度异常、中度异常、重度异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t 检验。两种方法一致性检测，计算Cohen Kappa 值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IVA-CPT 结果

64 例ADHD 儿童IVA-CPT 测试结果：综合控制力商数得分为（69.27±15.06）分，综合注意力商数得分为（69.17±14.26）分。综合控制力商数方面，正常6 例，轻度异常28 例，中度异常19 例，重度异常11例，占17.18%。综合注意力商数方面，正常9 例，轻度异常25 例，中度异常19 例，重度异常11 例，占17.18%。见表1。

表1 IVA-CPT 测试结果分析

2.2 SNAP-Ⅳ量表测验结果

64 例ADHD 儿童SNAP-Ⅳ量表评估结果：多动/冲动量表得分为（1.62±0.40）分，注意缺陷量表得分为（1.63±0.37）分。多动/ 冲动维度，正常5例，轻度异常26 例，中度异常25 例，重度异常8 例。注意缺陷维度，正常2 例，轻度异常25 例，中度异常29 例，重度异常8 例。见表2。

表2 SNAP-Ⅳ量表测试结果分析

2.3 两种测试方法一致性检验结果

SANP-Ⅳ量表和IVA-CPT 测试在多动冲动维度的Pearson χ2为80.139，在注意缺陷维度的Pearson χ2为33.943，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两种测试方法在多动/冲动维度Kappa 系数为0.562；在注意缺陷维度之间的Kappa 指数为0.409，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两种测试方法一致性检验结果

3 讨论

ADHD 是儿童期起病的且常见的神经发育障碍性疾病之一，在学龄前期及学龄早期即可有相应表现，诊断的稳定性好，且可能对全生命周期个体的发展产生不良影响[18-20]。因此，美国儿科学会推荐对有注意力不集中，多动和/或冲动症状的儿童进行全面综合评估[21]。目前ADHD 的诊断几乎无相对客观的检测手段，虽然有报道显示脑电图等检测对ADHD 的临床诊断具有参考指导价值[22-23]，但实际临床工作中，现有的ADHD 诊断仍主要采用美国《精神障碍诊断与统计手册》系统中关于ADHD 诊断标准，并依赖以此标准发展出众多的诊断评估工具。因此，公认的、统计学特性良好的心理学评估工具对于ADHD 的诊断尤为重要。

IVA-CPT 通过不间断的视听觉刺激，测试并记录对刺激的反应来评价受试者的控制力及注意力等认知功能，因此能量化地对ADHD 的症状进行评估，测试得到的结果相对较为客观，对ADHD 的诊断有较大的辅助价值，因此国际上ADHD 的临床诊断中，将IVA-CPT 作为重要的辅助诊断工具[24-27]；在美国等国家，IVA-CPT 的应用已被建立为诊断ADHD 的常规模式[28]。SNAP-Ⅳ量表作为国际上通用的ADHD诊断及疗效评估量表，有较好的信效度，中文版SNAP-Ⅳ版父母等级评定量表在应用研究中也显示了有较好的信效度[29]。同时，2015 年《中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南》推荐SNAP-Ⅳ量表作为儿童ADHD 诊断及疗效评估的主要工具之一。可以看出，SNAP-Ⅳ量表和IVA-CPT 在ADHD 诊断和疗效评估方面有着广泛的应用且发挥了巨大的辅助诊断作用，那么这两种评估工具之间诊断的一致性如何？

Kappa 系数是最为常用的一致性检验指标，其结果在-1 到+1，通常Kappa 系数会在0 到+1，不同级别的一致性用5 个范围来表示：极低的一致性Kappa 系数为0～0.20、一般的一致性为0.21～0.40、中等的一致性为0.41～0.60、高度的一致性为0.61～0.80 和几乎完全一致为0.81～1.00[30]。本研究中，IVA-CPT 测试中综合控制力商数与中文版SNAP-Ⅳ量表父母版中多动/ 冲动维度之间的Kappa 系数为0.562；IVA-CPT 测试中综合注意力商数与SNAP-Ⅳ量表中注意缺陷维度之间的Kappa 指数为0.409，可以看出中文版SANP-Ⅳ量表父母版和IVA-CPT 测试之间存在一致性，一致性程度为中等。

SANP-Ⅳ量表测试过程中，需要由父母根据患儿平素表现来填写，在评价过程中会受到多方面因素影响，如父母的文化水平、父母对患儿的期望、父母平时对患儿的关注程度及父母求医时的态度等，结果相对主观。而IVA-CPT 测试过程主要由患儿独自完成，评价过程主要受患儿的精神状态、患儿平时的兴趣爱好（是否喜欢玩电脑）等因素影响，相对较为客观，但两种方法都存在一定的局限性。本研究结果显示两种评估方法存在一致性，且为中等。因此，为了提高灵敏度，降低误诊率，建议将两种方法联合使用，综合评定，提高ADHD 的诊断准确率。

因未检索出类似的研究文献，无法与其他研究结果进行对比分析，同时，本研究样本量偏小，可能对研究结果也会产生一定的影响，期待以后扩大样本量，进一步进行全面的分析研究。

综上，中文版SNAP-Ⅳ量表父母版和IVA-CPT测试对ADHD 的诊断具有一致性，且一致性为中等程度。为提高ADHD 的诊断准确率，建议两种测试工具联合应用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。