药师在肝癌合并梗阻性黄疸患者营养支持治疗中的实践

张卿，张攀，侯敏，幸海燕（中国人民解放军陆军特色医学中心药剂科，重庆 400042）

肝脏是人体糖、脂肪和蛋白质代谢的中枢器官，严重的肝脏损害和功能下降导致不同程度的营养和代谢紊乱[1]，肝癌患者可出现复杂的营养代谢改变，甚至营养不良。因此，肝癌的治疗，除了积极针对相关病因治疗、对症治疗外，合理的营养治疗对于提高患者生命质量、改善患者长期预后至关重要。本文结合循证医学证据，将营养药师、驻科药师和审方药师的“药师联动”模式用于一例胆红素和转氨酶高的肝癌合并梗阻性黄疸患者营养支持治疗的干预和随访，并探讨该模式对改善患者肝功能和提高营养治疗有效性的作用，旨在为临床工作提供有益的经验与参考。

1 病史摘要

患者，男，57岁，63 kg，165 cm。20余天前，患者无明显诱因出现皮肤瘙痒，偶伴有右上腹部隐痛，至外院就诊行腹部MR增强提示：肝总管管壁增厚，肝左叶团片状异常信号，考虑胆管细胞癌可能，高位胆道梗阻。为求进一步治疗至我院就诊，以“梗阻性黄疸：肝内胆管细胞癌？” 于2022年3月22日收入肝胆外科。患者自发病以来精神食欲睡眠均稍差，体重减轻约7 kg，大便每日3～4次。

2 治疗过程及肠外营养方案调整

患者入院后查体：右上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（＋）。入院腹部增强CT示：肝Ⅳ段近肝门部占位性病变，考虑胆管细胞癌可能性大。查肝功能示：总蛋白56.1 g·L-1↓、白蛋白30.3 g·L-1↓、前白蛋白71.3 mg·L-1↓、总胆红素261.6 μmol·L-1↑、直接胆红素135.7 μmol·L-1↑、间接胆红素125.9 μmol·L-1↑、谷草转氨酶（AST）436.1 U·L-1↑、碱性磷酸酶（ALP）1745 U·L-1↑。尿常规：胆红素＋＋＋↑、潜血＋＋↑。入院后予以保肝等对症治疗。

完善各项检查后，于3月28日在全麻下行左半肝切除术＋肝门部胆管成形＋胆肠吻合术＋胆囊切除。手术时长4 h 45 min，术后进行抗感染、抑酸、营养支持等治疗。

营养支持治疗过程为：术后第1日（3月29日）启用含三种脂肪乳的肠外营养方案1，具体方案见表1。审方药师发现该肠外营养医嘱中脂肪乳用量过大，遂联系营养药师查看病历协助审核医嘱。营养药师查看病历后考虑脂肪乳用量过大且品种选择不当，将意见反馈给驻科药师，联系临床医师减少脂肪乳用量和停用长链脂肪乳，并增加氨基酸用量，实际调整为方案2，同时反馈给审方药师根据调整后医嘱再行配制。

表1 肠外营养方案

后续治疗过程中，药师持续协同联动。术后第3日患者已排气，营养药师查看方案2考虑氨基酸存在重复用药和品种选择不当的问题，所以再次将意见反馈给驻科药师，联系临床医师进一步调整为方案3。

术后第4日患者排便，驻科药师监护发现该患者肝功能各项指标均较前明显好转，营养指标也有所升高，并将结果反馈给营养药师，营养药师建议患者应尽早尝试流质饮食。术后第5日患者停用肠外营养，开始流质饮食。术后第6日和第15日复查肝功能较前均明显改善。术后第19日，患者病情稳定，予以出院。患者术后病理结果示：中分化胆管细胞癌，癌组织侵犯肝脏被膜并累及周围脂肪组织，可见脉管内癌栓及神经侵犯，病理AJCC分期pT2Nx。患者住院期间肠外营养支持方案更换详情见表1，相关参数见表2，肝功能及营养指标变化见表3。

表2 肠外营养相关参数

表3 肝功能及营养指标

3 分析与讨论

3.1 “药师联动”模式在药学服务中的价值

处方前置审核系统是一种智能化的处方质量管理体系，但由于计算机程序化特点，常出现假阳性、假阴性处方情况，故我院采取“处方前置审核系统＋审方药师”的审核模式，以补充系统的漏洞。但审方药师缺乏临床思维，审方过程中往往难以实现基于患者病情开展个体化审方。相较而言，驻科药师具备充足的时间深入临床，在所驻科室的临床工作参与度比其他药师更高。而营养药师能发挥其自身专业优势，弥补临床医师和驻科药师对专科用药熟悉但对营养药物相关知识及进展了解不够等不足，其通过营养用药干预、个体化用药指导等方式可切实提高住院患者的用药安全性和有效性。但目前营养药师配备严重不足，难以满足全院营养药物的相关咨询与会诊、随访和监护等方面的实际需求。

因此，基于前置审方工作的任务要求以及临床诊疗过程对药学服务的迫切需求，我院进一步探索开展营养支持治疗的“药师联动”。营养药师既要不断提升专业基础知识，为临床提供营养药物最新信息和使用建议，又要建立与其他驻科药师和审方药师的协作，从而组成监护和治疗团队。审方药师可以成为发现和阻断营养药物问题处方的第一道防线，驻科药师可以成为营养药师跟临床诊疗团队的桥梁，使临床科室与营养药师更好地沟通营养药物问题处方开具的原因并解决。因此，“药师联动”可进一步完善我院的临床药学专科协作模式，切实提高药学服务质量和效率。

3.2 肝癌患者营养支持治疗原则

肝癌患者的营养支持治疗目的是通过恰当有效的营养干预，改善患者营养状态和肝功能，增强其对手术或其他治疗的耐受能力，减少治疗过程中并发症。因此入院对患者进行营养风险筛查尤为重要，该患者NRS2002评分5分，为重度营养不良患者，可在术前给予7～14 d营养支持，营养状态恢复后行手术治疗[2]。该患者术后才开始进行营养支持，启动时机过晚。而且肝切除术后营养治疗提倡“先肠内、后肠外、肠内不足肠外补”，因为肠内营养有助于维护肠道屏障功能，防止肠道细菌易位[3]。该患者术后立即启动肠外营养，营养支持方式欠合理，术后应尽早进食水，肠内营养不能满足需求时再通过肠外营养补充。

3.3 肝癌患者术后肠外营养方案调整分析

3.3.1 脂肪乳的用量和品种调整 该患者术后第1日复查胆红素较高，但给予的初始肠外营养方案中包含三种脂肪乳，分别为：ω-3鱼油脂肪乳100 mL、20%中长链脂肪乳500 mL、脂肪乳氨基酸（18）250 mL＋750 mL，脂肪乳用量高达160 g [2.54 g/（kg·d）]。审方药师发现该医嘱中脂肪乳用量过大，遂联系营养药师查看病历协助审核医嘱。营养药师查看后发现该处方糖脂比0.61∶1，而且其中脂肪乳氨基酸（18）含有的是长链脂肪乳。营养药师认为含长链和中链的混合乳剂比单纯长链的乳剂对患者血脂代谢与胆红素水平的影响更小。但仍要注意控制脂肪乳剂用量一般不超过1 g/（kg·d）[4]。指南[5]中也明确指出，长链脂肪乳的长期输注可能导致肝损伤和胆汁淤积，建议终末期肝病患者应用中/长链脂肪乳。因此，营养药师将意见反馈给驻科药师，联系临床医师建议调整肠外营养方案。调整后的方案2脂肪由160 g减少为60 g [0.95 g/（kg·d）]，且未再使用含有长链脂肪乳的品种。更换方案2 d后复查肝功能示：总胆红素114.1 μmol·L-1↑，直接胆红素52.0 μmol·L-1↑，间接胆红素62.1 μmol·L-1↑，ALT 352.6 U·L-1↑，AST 145.1 U·L-1↑，各项指标均较前明显好转。患者调整为方案3使用4 d后停用肠外营养，逐步恢复流质饮食。患者出院前于4月14日复查肝功能示：总胆红素68.5 μmol·L-1↑，直接胆红素30.8 μmol·L-1↑，间接胆红素37.7 μmol·L-1↑，ALT 36.5 U·L-1，AST 33.8 U·L-1，肝功能各项指标进一步好转。

鱼油脂肪乳剂是临床上一种常用的治疗型脂肪乳剂，主要生理作用是调节机体炎症反应和减轻免疫抑制[6]。国内外大量研究证实鱼油脂肪乳剂作为肠外营养中的重要组成部分，可改善外科和重症等患者的临床结局[7-8]。还有研究表明，与大豆油比较，鱼油脂肪乳剂具有更好的肝脏保护作用，手术患者肠外营养中添加鱼油脂肪乳剂可显著改善肝功能[9]。多项研究表明鱼油脂肪乳剂有逆转胆汁淤积的功效[10]，所以药师团队认为该患者可以继续使用鱼油脂肪乳搭配中/长链脂肪乳供能。

3.3.2 氨基酸的用量和品种调整 该患者术后第1日复查白蛋白较低、转氨酶较高。给予初始肠外营养方案中包含平衡氨基酸37.5 g和丙氨酰谷氨酰胺10 g，提供氨基酸仅0.75 g/（kg·d），远低于指南推荐的稳定期肝癌患者建议的蛋白质摄入1.2～1.5 g/（kg·d）[1]。因此营养药师将意见反馈给驻科药师，联系临床医师建议增加氨基酸的用量。更改后的方案2使用复方氨基酸（15）双肽（2）注射液750 mL 和丙氨酰谷氨酰胺10 g，增加氨基酸的用量到110.5 g [1.75 g/（kg·d）]。营养药师认为首先氨基酸的用量超过了推荐的1.5 g/（kg·d）的上限，存在氨基酸用量过多导致热氮比偏低的问题。其次复方氨基酸（15）双肽（2）注射液中已含有谷氨酰胺，但是谷氨酰胺占氨基酸总量不应超过20%，所以谷氨酰胺占比偏大。此外，以富含支链氨基酸（BCAA）的复方氨基酸制剂作为氮源，将有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆支链氨基酸/芳香氨基酸（BCAA/AAA）比例，防止肝性脑病[4]。因此，营养药师建议适当减少氨基酸用量，并更换氨基酸品种。3月31日临床考虑患者总蛋白等指标较低，采纳部分意见，方案3更改为10%复方氨基酸注射液（20AA）1000 mL 和丙氨酰谷氨酰胺10 g。更换方案4 d后停用肠外营养，4月3日复查总蛋白62.8 g·L-1↓，白蛋白33.7 g·L-1↓，前白蛋白85.7 mg·L-1↓，各项营养指标均较前有所好转。复查肝功能示：ALT 170.5 U·L-1↑，AST 77.8 U·L-1↑，肝功能各项指标进一步好转。患者4月3日停用肠外营养，逐步恢复流质饮食。患者出院前于4月14日复查总蛋白63.0 g·L-1↓，前白蛋白100.6 mg·L-1↓，营养指标均较前有所好转，复查肝功能各项指标也进一步好转。

4 小结

肝切除术是肝癌最主要的根治性治疗手段，其手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍然高达15%～50%，如何进一步降低术后并发症的发生率是目前亟待解决的临床问题[11]。部分患者术后出现不同程度的肝损伤。因此，应高度重视肝切除术后肝功能的监测和护肝治疗。除了根据病因进行肿瘤规范化治疗，营养支持也至关重要。肝癌患者的营养不良发生率高达50%～90%[1]。肝损伤及功能下降导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质以及维生素和微量元素等代谢异常。长期营养代谢异常进一步加重肝损伤，增加并发症的发生率[12]。因此，药师应重视会影响该类患者预后的营养药物选择、用法用量以及输液速度等。“药师联动”模式可取长补短，既发挥了营养药师有系统的营养专业知识的优势，又运用了驻科药师可以及时监护患者和跟临床医师沟通的“桥梁”作用和审方药师的“第一道防线”作用，进一步保证营养用药的安全性及有效性，提升药学服务质量。