基于中医“伏邪”理论探讨感染后咳嗽辨治思路

张 欣 何 飞

感染后咳嗽是临床常见疾病，也是亚急性咳嗽的常见病因。感染后咳嗽的程度及持续时间与体质、药物干预时间以及是否存在基础疾病等密切相关。现代医学至今未完全明确其发病机制，通过药物等对症治疗的效果欠佳，且医疗花费及副作用大。中医药治疗此病具有疗效高，花费少，依存性高等优势，易被患者接受。“伏邪”致病的思想最早见于《黄帝内经》，后经历代医家的不断发展与总结日趋成熟，目前泛指一切伏于体内，而不即时发病的邪气，是中医学理论体系的重要组成部分。感染后咳嗽的病因病机错综复杂、病程较长、症状缠绵难愈，这与“伏邪”的致病特点十分相似。本文以“伏邪”理论为引，历代典籍、现代医学及临床疗效观察为基，从虚邪致伏、风痰致伏、郁热致伏出发，分别探讨“虚”“风”“痰”“郁”“热”与感染后咳嗽的相关性，以期为该病的中医药治疗提供新的方向。

1 中医“伏邪”理论探析

“伏邪”二字从字面上理解，伏者，隐匿、伏藏也；邪气，与正气相对，凡是能致使人体发病的均称邪气，故而伏邪指伏藏于人体，伺机而发者[1]。伏邪致病的思想最早可以追溯于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》载：“冬伤于寒，春必温病[2]”，发展于汉晋唐时期，明清时期日渐成熟[3]。现代学者则对伏邪的概念做出了进一步的拓展，认为伏邪主要包含两个方面意思，其一指伏匿于人体但未即时而发的致病因素，其二指未发病或已发病的病理状态[4]。狭义的伏邪指温病邪气；广义的伏邪指包括温热邪气在内的一切伏于体内但不立即发病的邪气。除常见的外感六淫、内伤七情、痰浊、内毒[5]等致病因素之外，还包括如乙肝病毒携带状态、带状疱疹等具有明确潜伏期的疾病；此外，一些起病隐匿、病程缠绵的疾病，如肺非结核分支杆菌病、慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、肿瘤[6]等，均可从中医“伏邪”理论论治。

2 感染后咳嗽的中医病名及病因病机剖析

中医学认为，凡因感受六淫邪气或脏腑功能失常，影响肺的宣肃功能，造成肺气上逆作咳，咯吐痰涎，均可称为“咳嗽”。目前尚无关于感染后咳嗽的病名记载，现代医家根据其病因病机、发病特点及证候表现等，将其纳入中医“外感咳嗽”“顽咳”“久咳”病的范畴[7]。大多数患者病初由外感六淫邪气，自行服用多种类型抗生素、清肺止咳化痰等药；或医者解表散寒药物使用过轻，清热解毒药物使用过重，以致余邪未尽，留滞于肺[8]，致使伏寒、伏热等邪气隐匿、蓄积、旺盛，机体对外不发病。由于此时临床通过四诊可察觉的症状甚少，故难以早期诊断、早期治疗，致病情发展到邪盛正衰，正气无力抵御邪气的阶段，此时若有外邪诱发则肺失宣降、肺气上逆而作咳嗽。故中医“伏邪”由于其隐匿潜藏的性质，是造成疾病迁延不愈、反复发作的根源。感染后咳嗽得以潜伏的原因，就在于素体正气稍虚，无力与邪气抗争，但虚的程度不足以使邪气致病，故而使邪气伏藏，择时发病。中医基础理论认为，平人体质状况可以反映机体正气盛衰，某种程度上影响疾病的预后及转归，最终指引原发病的走向，所以关注宿主的基础体质尤为重要。感染后咳嗽发病人群及重症患者多为老年、基础疾病多、以及稚阴稚阳儿童，此现象验证了上述观点。目前学者基本认为其病机为素体体弱，肺气尤为虚损，疫毒侵袭，伏邪恋肺，肺为华盖，为娇脏，主气司呼吸，首先侵袭肺脏，导致肺失宣肃，肺气上逆而作咳[9]。

3 中医“伏邪”理论与感染后咳嗽相关性分析

感染后咳嗽病因病机复杂，主要以虚实夹杂为主，且与风痰、郁热等因素有关。正虚、风痰、郁热等均属于中医“伏邪”理论的范畴，因此，运用中医“伏邪”理论探讨感染后咳嗽的病因病机临床意义深远。

3.1 虚邪致伏 中医传统理论认为邪正发展不均衡导致机体的病理状态，但是正气在疾病的形成中始终发挥着不可忽视的作用[10]。早在《素问遗篇·刺法论》云：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”病菌感染后部分患者随着自身免疫力恢复，疾病痊愈；但仍有部分患者因正气虚损，经西医常规治疗后咳嗽等症状难以完全清除，邪气残留于体内，机体再次感受外界邪气时诱发他病。感染后引起的咳嗽与肺脾两脏虚损密切相关[11-12]。肺主一身之气，司呼吸，肺气宣发，将自然界之清气发散于肌肤腠理以抵御外邪；若肺脏功能受损，宣发失司，致使卫气功能减退，邪气积聚体内，郁而化热乃致热咳；脾为中湿之土，脾主运化，脾气虚则运化无力，水液代谢失调，停滞于上中二焦，聚而生痰乃致湿咳；此多属寒热虚实夹杂之证。肺具有“华盖”“娇脏”等生理特点，故五脏受邪，首先犯肺。肺又具有“朝百脉，主治节”的功能，因而脏腑发生病变均可波及到肺，最终可致伏邪停聚，肺失宣降，肺气上逆而咳。

3.2 风痰致伏 感染后咳嗽归属于中医学“咳嗽病”范畴，由诸多因素导致，外感及内伤咳嗽的发生，病因多为六淫之邪，常兼风邪为患，多数医家通过分析临床风邪袭肺型感染后咳嗽患者，一致认为风邪致病在其中占据重要作用[13]。风为百病之长，为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位，风邪在机体停留日久伤及气道津液，气机升降失常，故见干咳、痰少、气道高反应性；风邪善行而数变，外风引动内风故咽痒或咽部刺激而咳；风邪留恋，久客于肺，时发时止，加之生活环境中多惯用空调、饮食生冷、病毒或细菌感染后抗生素滥用及清热解毒药物过度使用，上述诸多因素叠加导致机体阳气受损，气化不利，迁延日久，难以清除，伏邪致病。中医认为，痰邪的产生，主要责之于肺、脾两脏功能失调和三焦气机运化不利。痰湿或痰饮的产生是体内津液运化、输布、代谢失常所形成的病理产物，同时也是导致感染后咳嗽迁延的重要因素之一[14]。感染后咳嗽风痰壅盛的患者，由于肺气极度虚损，无力促发深部之痰饮，表现为干咳少痰，痰液停滞于咽喉，质黏量少，咳出费力，需要化痰药物辅助治疗。此类或老年患者，素体正气亏虚，基础疾病耗损正气，或年轻患者，平素体健，因感受外界风寒之邪，伤肺脾之阳气，肺气郁滞，治节无权，脾失健运，则津液停积而生痰，痰涎长期停聚于体内，亦作为一种伏邪，待机体脏器功能下降时，痰饮阻滞气道，肺气宣发肃降不利，故发为咳嗽。

3.3 郁热致伏 素体阳盛之人感染病毒或细菌后，温热之邪侵袭人体，正邪斗争激烈，故机体表现出热炽、热灼、热盛等一派实热之象，热邪长期蓄积于体内，最终发展为伏邪致病[15]。外来温热之邪侵袭人体，首先犯肺，引起肺气宣肃失衡。热邪侵入人体，耗气伤津，热邪煎津成痰，阻滞气机；热邪耗气，致气虚运行不畅，日久则痰气郁结，与外来温热之邪共犯机体，两阳搏结，疾病愈发进展，长此以往，故热深则郁重，郁显则热极，热行则血行，热炽则破血妄行，溢出脉外形成瘀血[16]，此类患者病情较为严重，且痊愈之后因肺气失于宣肃导致咳嗽，故治疗应在清热宣肺理气基础上辅以养阴化痰，凉血化瘀之药。感染后咳嗽内有郁热、外邪伏肺的患者，感受六淫邪气，内外病邪共存，邪正抗争，早期可出现咳嗽以干咳少痰为主、发热、畏寒、鼻塞流涕、咽喉部不适等上呼吸道感染及肢体酸楚、头晕头痛、乏力纳差、小便黄等全身症状，若正气存于内，邪气无力抗争，透邪外出，则病瘥。若因各种因素导致正虚邪实，或是驱邪不彻底致外邪稽留或是滥用大量抗生素、清热解毒类中药等苦寒之品损耗机体阳气，或是误服养阴滋腻敛肺类止咳之品，极易耗伤正气，正虚邪损使邪气伏留于肺，常规治疗手段难以将其祛除，致使病情缠绵难愈，病程迁延日久，最终发展为伏邪致病[17]。

综上所述，“正虚”“风痰”“郁热”等作为感染后咳嗽常见的致病类型，在病情的演变进展过程中，既可以单独致病，又可以相互作用，共同致病。正气亏虚为其他邪气致病的基础，风为百病之长，风邪易兼夹他邪而致病，如风痰、风热、风湿、风毒等，此外，其他病邪深入，机体若再次感受外界的风邪，易导致病情加重，治疗难度加大及周期延长，增加临床诊疗费用，加重社会经济负担。《内经》中以风命名的疾病和由风引起的疾病就多达41 种[18]，《素问·风论》曰：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”即先有风邪，再生他病，风邪为他邪致病的先导。因此，以上3种病邪共同导致感染后咳嗽缠绵难愈。故临床医家多运用中医“伏邪”理论防治感染后咳嗽，收获颇丰。

4 中医“伏邪”理论指导下的感染后咳嗽防治

目前，随着医疗水平的发展及医学知识的普及，感染后咳嗽的防治也日益进步。疾病初期经西医对症治疗后感染等多见明显好转，但因机体敏感性增高，单一的咳嗽症状迁延不愈，此时中医“伏邪”理论指导下从“正虚”“风痰”“郁热”等方面来治疗，有较为确切的效果。针对肺脾两脏虚损导致感染后咳嗽，基于五行相生理论中“虚则补其母”的治则，确立甘温或甘凉培土生金的治法，以麦门冬汤为主方进行加减，如有喘咳无力，加黄芪、人参叶等补益肺脾之气[19]。关于风痰致伏诱发感染后咳嗽，当遵《金匮要略》中“病痰饮者，当以温药和之”的原则，启下焦肾气以上蒸腾于肺，化肺脏有形及无形之痰饮，使其从口鼻、腠理、二便出，继而调和营卫，使阳气重新输布于机体而解，同时治疗上注意祛外风结合息内风，若以外风为主，常用地龙配伍防风、荆芥、秦艽疏风解表；若内风较重者，地龙配伍白蝉蜕、僵蚕息风解痉。针对郁热致伏引起的感染后咳嗽，何飞老师认为，要重点着眼于“郁热内伏，邪恋肺脏，宣降失司”的病因病机特点，同时以“火郁发之”为治疗指导思想，进而提出“一使药达病所，二要清透散邪，三重顾护正气”治疗原则。此外，由于郁热属于温热邪气，火热易耗气伤津，故在选方用药时应当避免过用辛温之品以免助热邪发散化火伤津液及禁用苦寒伤阴液之品，临证常用银花、连翘等透热之品。由上可知，运用补益肺脾、疏风、化痰、透热药物对“虚”“风”“痰”“郁”“热”等导致的感染后咳嗽进行防治，具有不错的临床施展空间，同时也为现代医家治疗此类慢性疾病提供了有效的临床借鉴价值。

5 结 语

中医药针对感染后咳嗽的临床治疗日益普遍并趋于成熟，其疗效可靠及复发率低也受到越来越多临床医师的认可与重视。“伏邪”理论是中医防治疾病的重要理论之一，与感染后咳嗽的发病关系密切，并经过了现代医学的研究论证，在指导其辨证施治过程中展现出一定的实用价值。在感染后咳嗽一病中，正虚、风痰、郁热等皆属于中医“伏邪”范畴，其中正气不足为机体发病的基础，风痰胶结、郁热内伏属于发病的重要条件，三者互为因果，单独或相兼为病。因此，运用中医“伏邪”理论指导感染后咳嗽的辨证施治具有广阔的临床应用空间，也将为中医药治疗慢性感染性疾病提供新的思路。