子宫破裂临床分析17 例

王乐乐 孙想妹 史骁梁

子宫破裂指分娩期或分娩前发生明显的子宫各层分离，是一种罕见的疾病，通常以危及母婴生命的紧急情况出现[1]。随着剖宫产率上升及妇科腔镜手术广泛开展，子宫破裂发生率有所上升，既往有子宫手术史者孕前行全面评估，孕期加强监测，对降低子宫破裂的发生率具有重要意义。本文收集浙江省绍兴市妇幼保健院妇产科住院治疗的17 例子宫破裂孕妇的临床资料进行回顾性分析，旨在为子宫破裂的正确诊断和及时治疗提供参考依据，进而提高临床医师识别及处置能力。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2014 年1 月至2022 年12 月绍兴市妇幼保健院收治的子宫破裂患者17 例，均经手术明确诊断。17 例子宫破裂患者年龄26～45 岁，分娩孕周18～40 周，初产妇4 例，经产妇13 例。本研究经医院伦理委员会审批通过，伦理批件号：2023（论）第046 号。

1.2 子宫破裂发生率 同期分娩总数93123 例，共发生子宫破裂17 例，占同期分娩总数0.018%（17/93123），其中子宫完全破裂11 例，发生率为0.012%（11/93123）。

1.3 子宫破裂原因分析 子宫不全破裂6 例，均有剖宫产史。子宫完全破裂11 例，1 例初产妇且为残角子宫妊娠，其余10 例既往有1～4 次孕产史，异位妊娠手术治疗后同侧宫角破裂5 例，胎盘穿透性植入致子宫破裂2 例，剖宫产原疤痕部位破裂2 例，子宫肌瘤剔除部位破裂1 例。

1.4 临床特点 6 例不全子宫破裂均在术中发现，4例有2 次剖宫产史，1 例1 次剖宫产及1 次切口妊娠子宫动脉栓塞+清宫史，另1 例1 次剖宫产史，均无腹痛等不适。11 例完全子宫破裂中，以下腹痛为首发症状9 例，1 例因胎盘娩出后出血较多行宫腔探查时发现（无明显不适），无症状1 例；超声辅助诊断8例，超声提示肌层连续性中断3 例，腹腔积液3 例，局部包块凸起4 例，因超声检查发现“突发羊水过少”意外发现1 例；腹腔穿刺抽出不凝血2 例；大出血致失血性休克3 例，输血4 例。

1.5 母婴结局 17 例子宫破裂，1 例18 周流产，1例20 周死胎，1 例25 周重度窒息（1、5、10 min Apgar评分分别为1、4、5 分，出生体质量920 g），家属放弃抢救，其余14 例新生儿结局良好（1 min Apgar 评分7 分1 个，8 分2 个，其余均为9 分）。子宫修补9 例，残角子宫切除1 例，其余7 例行原剖宫产疤痕矫形缝合术，无1 例孕产妇死亡。17 例患者住院经过顺利，均如期出院。

2 讨 论

子宫破裂是罕见的产科并发症，据报道发达国家发生率0.005%～0.079%[1]，我国一项收集了13 个省、直辖市共21 家医疗中心有临床症状的子宫破裂孕妇的研究显示，总体子宫破裂率为0.03%，其中既往有剖宫产术史者占66.7%，既往有其他妇产科手术史者占20.2%[2]。本院子宫破裂发生率0.018%，与国内国外报道基本相符。

子宫破裂的常见原因包括子宫手术史、先露部下降受阻、子宫收缩药物使用不当、阴道助产、胎盘粘连植入、子宫发育异常、多次宫腔操作等，其中，既往子宫手术史如剖宫产、子宫肌瘤剔除、宫角切除是导致子宫破裂的主要因素[3]。本院6 例子宫不全破裂，既往均有剖宫产手术史，其中两次剖宫产史者占2/3，子宫完全破裂2 例均为原剖宫产疤痕裂开。子宫破裂是疤痕子宫妊娠最严重的并发症，临床上需高度重视剖宫产术后再次妊娠管理，特别对于多次剖宫产史者[4]。Chao 等[5]一项回顾性研究数据表明，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后子宫疤痕导致子宫破裂的风险可能比剖宫产术后子宫疤痕所致子宫破裂的风险更高。本院腹腔镜下子宫肌瘤剔除部位破裂1 例，对于既往腹腔镜子宫肌瘤剔除史者，应视为子宫破裂高危人群。国外一项收集54146 例既往子宫肌瘤剔除术孕妇资料发现，子宫破裂发生率占0.43%，腹腔镜手术比开腹手术子宫破裂率高达2 倍[6]，提醒既往有腹腔镜下子宫肌瘤剔除史者再次妊娠时需加强动态监测并全面评估。研究表明，输卵管切除术后再次宫内妊娠发生子宫破裂是一种罕见的不良事件，输卵管间质部妊娠及宫角妊娠明显增加子宫破裂风险，且多为单侧子宫角破裂[7]。本研究中5 例输卵管切除术后再次宫内妊娠致单侧子宫角破裂，输卵管间质部妊娠占1 例，宫角妊娠占4 例。胎盘植入致子宫破裂亦有报道[8]，本院2 例胎盘穿透性植入致子宫破裂，对于胎盘植入高危人群，需加强产科管理，提高警惕。残角子宫妊娠致子宫自发性破裂发生1 例，国外亦有相似报道，主要考虑可能与子宫肌纤维发育不良相关[9]。

早期诊断子宫破裂及时进行手术干预至关重要。典型子宫破裂通过病史询问及临床症状可做出初步诊断，回顾病史发现本院17 例子宫破裂患者中15 例既往有子宫手术史，1 例既往存在多次宫腔操作史，1 例为子宫畸形。典型首发症状为异常腹痛、多量出血。国外一项大样本回顾性研究发现，典型子宫破裂可出现急性下腹痛、阴道流血、胎心异常[10]，与本研究基本相符。对于子宫破裂高危人群，孕期或分娩过程中出现异常腹痛、流血、异常胎心波形，需全面评估，足够重视[2]。临床诊断困难时，充分鉴别诊断至关重要，超声检查能协助诊断，对于疑有腹腔内出血的小月份患者，腹腔穿刺术可协助明确[3]。

既往剖宫产手术史是子宫破裂的常见原因，有效控制剖宫产率尤为重要，临床工作中，需严格掌握剖宫产适应证，对于剖宫产后再次妊娠孕妇，再次分娩方式选择需慎重，有阴道试产意愿者，需详细了解前次剖宫产切口类型、术后恢复情况，胎儿大小、宫颈评分及疤痕厚度，充分评估后决定[11]。既往有腹腔镜下输卵管间质部或宫角手术史的孕妇应列为高危孕妇，建立严密的随访机制。本研究5 例宫角破裂中，4 例行宫角切除，1 例行宫角切开取胚术，相关研究表明，对于有生育要求的育龄期妇女，宜采用腹腔镜下患侧输卵管切除及子宫角部切开取胚术和子宫角部修复术来治疗输卵管间质部妊娠，术中可以先于间质部妊娠基底部做荷包缝合，减少病灶血供，病灶去除后创面再予连续多层仔细缝合止血，术中减少电凝器械的使用，避免因子宫切口闭合不充分而形成血肿进而导致愈合不良[12]。有大量研究表明，相比腹腔镜下子宫角楔形切除术，子宫角切开术可以保留正常的子宫肌层，损伤较小，可能会有更好的妊娠结局，且子宫破裂的发生率也相对较低，因此建议对于有生育要求且血流动力学稳定的患者，术中宜行腹腔镜下宫角切开术和局部注射甲氨蝶呤治疗，在间质妊娠破裂伴出血或无生育要求患者中宜使用腹腔镜下宫角切除术[13]，有学者建议，考虑到子宫破裂的风险，对于此类患者再次妊娠分娩方式宜首选剖宫产[14]。既往行子宫肌瘤剔除术患者，尤其腹腔镜下手术，需仔细了解手术经过，若肌瘤剔除贯通子宫内膜，使用单极电刀等能量器械，形成切口局部血肿，肌瘤剔除个数或部位超过3 个，肌瘤剔除手术次数超过2 次，手术与妊娠间隔＜6 个月，子宫破裂风险明显增高，需知情同意下谨慎选择分娩方式[15]。本院2 例胎盘植入致子宫破裂患者，均存在多次生育史，对于存在刮宫史、多产等胎盘植入高危人群，需详细评估植入风险，对于无法解释腹痛，阴道流血等情况时，需警惕子宫破裂[8]。对子宫畸形产妇，需早期明确畸形类型，加强孕期管理[9]。新加坡一项报道显示，25%的子宫破裂发生在无疤痕子宫中，因此子宫破裂无法完全预防，临床医师需不断提高对患者的管理能力，做到早期识别、早期诊断、早期救治[16]。

总之，子宫破裂是极少见的产科并发症，针对既往有子宫手术史、多次孕产史及子宫畸形者，临床医师需加强孕期管理，制定个体化分娩方案，当其出现腹痛、阴道流血、胎心异常图形、腹膜刺激征阳性时，应考虑子宫破裂风险，维持生命体征平稳，综合评估诊治，甚至急诊剖腹探查明确，以期降低母儿不良妊娠结局。