杨季国中医药治疗儿童慢性肾炎经验

李鹏飞 邓 晨 杨季国

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是儿童时期肾脏损害常见的一种肾小球疾病。其临床表现多样，病程长，病情迁延，进展缓慢，主要表现有血尿、蛋白尿及不同程度的高血压、水肿和肾功能损害，并伴有不同程度的肾功能减退，最终导致慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病[1]。在中医学中无肾炎的记载，但就其临床表现当属于“水肿”“血尿”“虚劳”“腰痛”等病范畴[2]，本病可发生在任何年龄，在儿童中的发病率男孩多于女孩。杨季国教授是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江中医药大学教授，主任中医师，中医儿科专业硕士研究生导师，临床经验丰富，尤其在治疗小儿肾系疾病方面有独到的经验。笔者有幸跟师杨季国教授门诊多年，现将其关于儿童慢性肾炎的临床经验总结如下。

1 慢性肾炎病因

慢性肾炎的发生是内外因相互作用的结果，外以风、湿、热邪为主因，慢性肾炎的发病起始于风伤于上，继而湿阻化热，从而形成本病。内伤有七情、饮食不节等，导致脏腑虚损，正气不足，邪气乘虚内侵，邪正交争，发为本病。病机为本虚标实，《内经》有云：“肾主水”、“脾主运化水湿”、“肺为水之上源，主能通调水道”，故杨教授认为，本病的发生本虚主要是肺脾肾三脏功能失调及气血精阴阳的亏损，标实主要是外感、水湿、瘀血、湿热、热毒等。肺脾肾三脏功能失调，则发为浮肿，下不能通利水道，水液代谢紊乱，水气妄行，外则泛滥经络，内则浸渍脏腑。

2 慢性肾炎治疗

2.1 以脾论治 脾胃学说创始人李杲提出“阴火学说”，病机特点为脾胃内伤，阴火内生。杨季国教授认为其病机核心为元气不足，气火关系失调。《素问·阴阳应象大论》：“其在天为湿，在脏为脾”。脾湿则导致其运化水液功能失调，水湿内停，泛于肌肤，则为水肿，湿阻气机，气化不利，升降开合失司，水浊不泄而留滞，蕴而成毒，导致肾功能损害。症见面色萎黄，乏力纳差，痞满腹胀，大便溏薄，舌淡红有齿痕，脉象较弱。若伴有肺气虚，则可见胸闷气短，易患外感，咳嗽多痰等证。若伴有水湿内停，则可见身体肿大，肢端沉重，腹胀。治以健脾益气，方选补中益气汤、参苓白术汤、香砂六君子汤等。伴有水湿内停则予健脾益气合渗利水湿，杨教授选方常用防己黄芪汤、防己茯苓汤等加减。因患儿常反复呼吸道感染致病，杨教授临方选玉屏风散补益肺脾，临证用生黄芪剂量30～60 g不等。现代中药药理学研究表明，黄芪、白术、茯苓等健脾药具有显著利尿消肿作用[3]，黄芪亦可降低肌酐和尿素氮，改善肾功能[4]，同时还具有抗过氧化、调节免疫以及抗纤维化的作用[5]。

2.2 以脾肾论治 杨季国教授认为，慢性肾炎的病因病机为本虚标实，脾脏为先天之本，肾脏为后天之本，本虚多数是气血阴阳方面的亏虚，更多表现在脾肾的亏虚，进而可能累及肝、肺等脏的虚损。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”同时，营卫二气的化生也有赖于脾肾[6]，脾肾亏虚，营卫化生乏源，不能充养调和，百病皆生。临床上常见畏寒肢冷，面色苍白，腰膝酸软，倦怠乏力，水肿明显，腰以下为甚，大便溏薄，尿少色清，舌淡胖苔白腻，脉沉细。蛋白尿属于人体水谷精微物质之一，它依赖脾的升清，肾的封藏作用，因此在治疗上杨教授强调温补脾肾，调和营卫。以桂枝黄芪汤加减治疗，桂枝汤调和营卫，黄芪汤补脾益肾益精，诸药合用扶正固本，相得益彰。本病不是一个单纯以正虚为主的疾病，属本虚标实，脾肾功能低下，导致水液代谢失调，气血运行受阻，夹有水湿、湿热、瘀血等邪气，并进一步影响脾肾功能，故单纯温补脾肾并不能达到消除水肿的目的，需要温阳利水，清代叶天士曰“通阳不在温而在利小便”，因此杨教授在辨证论治基础上常合用真武汤合五苓散、金匮肾气丸等。在药物选择上杨教授喜用金樱子-芡实组合，二药属于水陆二仙丹，杨教授认为，金樱子和芡实两药联合可以补下元空虚，扶正固本，收敛脾肾精气，对于慢性肾炎反复蛋白尿发作有极好效果。

2.3 从瘀论治 杨教授认为在慢性肾炎发生发展中，瘀血是重要的病理产物，特别是蛋白尿的发生与血瘀有一定的关系。现代医学研究表明，慢性肾炎发病过程中存在凝血障碍，血瘀同时也是疾病病情持续发展以及肾功能进行性减退的重要因素。风邪侵袭肾脏，久病入络，瘀血内阻。《景岳全书》中说到：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。”慢性肾炎常常有血液流变学异常，表现为面色晦暗，唇色紫暗，舌有瘀斑，女性可见月经不调，血块痛经等。因此杨教授常以益气养阴，活血化瘀为治法。方常选当归补血汤、八珍汤和血府逐瘀汤等。对于顽固性慢性肾炎血尿的患者，杨教授认为，瘀血是其经久不愈的重要病理因素，治疗上常加入地龙、僵蚕、全蝎等虫类药物，用其活血化瘀，搜风通络的特性。临床上杨教授也喜用当归-川芎的配伍，当归能养心血、调脾血、行肝血，川芎入肝胆经，是血中之气药，两药相伍以行气活血，散瘀通络，使瘀血得散，肾络得畅。现代药理学研究发现，活血化瘀药有改善血液循环、清除免疫复合物、吸收增生病灶，抑制肾小球纤维化，从而达到恢复肾功能的目的[7-8]。

2.4 从风湿论治 杨季国教授认为，风邪和水湿是慢性肾炎发病的重要外因，同时也是导致慢性肾炎迁延不愈的因素之一。《素问·风论篇》：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色怡，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”此描述的即是慢性肾炎面部水肿、汗多恶风，腰脊痛、面色黯黑、隐曲不利等症状。风邪为百病之长，也为百病之始，善行数变，具有发散疏泄的作用。杨教授认为肾风形成是由各种原因导致的肾元亏虚。治疗上应治标求本，以澄风源，祛风通络，涩精止血。治法上以益肾、清利、活血为大法。选方常用独活寄生汤加减治疗。风邪所致的慢性肾炎发作，杨教授喜用蝉衣-僵蚕组合，既可疏散在表之风邪，又可直达肾络以搜剔肾风。常用剂量：蝉衣6 g，僵蚕9 g。

2.5 从肝论治 《医学心悟》：“肝火盛，亦令人尿血。”肝藏血，肾藏精，肝肾同源，相互化生。肾精亏虚，水不涵木，导致肝阳上亢，肝风内动。慢性肾炎患儿往往因久治难愈，耗心伤神，肝失调达，疏泄无权，气郁化火，灼伤阴液，迫血妄行，导致尿血。治疗上杨教授多予疏肝、清肝及养肝之法。方选用丹栀逍遥散加旱莲草养阴补血、生地凉血养阴、女贞子滋阴养血等，使其达到既可疏理肝经之郁热又可柔肝滋肾，肝肾同治，使肝热清，尿血止。《素问·至真要大论》中提到“诸风掉眩，皆属于肝”，因此杨教授在治疗时对于肝阳上亢类型的高血压常常予天麻钩藤饮加减治疗，方中天麻善息风止痉，钩藤及石决明平肝息风、降逆解郁，对血管内皮功能有较好的改善，并且不良反应少[10]。现代药理研究表明，生地、女贞子等养肝补血药可提高机体免疫功能，清除氧自由基，改善肾功能，提高血红蛋白水平，有利于机体修复[11-12]。同时对于伴有情志不畅、肝气郁结的症状，杨教授常用柴胡配伍达到疏肝理气之效。

3 病案举隅

患儿，武某，女，10 岁，2022 年5 月7 日就诊。主诉：反复肉眼血尿及面部浮肿1 年余。患儿2020 年底因感冒发热后出现肉眼血尿，并伴有面部浮肿，就诊于当地医院，诊断“急性肾炎”（具体不详），经住院治疗，临床症状消失出院。但近1 年来仍有肉眼血尿出现，自述尿蛋白（+）～（++），隐血（+）～（++），并伴有面部浮肿，屡经中西医治疗病情反复1年余。3 d 前患儿热退后再次出现肉眼血尿，尿常规提示蛋白（++），隐血（+++），血压115/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），症状见偶有咳嗽，腰酸腰痛，神疲乏力，纳可，小便可见血尿，大便较稀。舌红，苔白，脉弦细。中医诊断：血尿，辨证：外感风热，侵袭肺卫，致脾肾两虚。治法：疏散风热，益肾健脾。处方：黄芪30 g，炒白术12 g，防风3 g，蝉衣6 g，连翘10 g，茯苓12 g，炒山药15 g，泽泻12 g，小蓟10 g，丹参、补骨脂各12 g，肾炎草、大枣各30 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。5 月15 日二诊，患儿经过治疗，无明显外感症状，肉眼血尿明显好转，尿常规提示蛋白（+），隐血（+），处方：黄芪30 g，炒白术12 g，防风3 g，龟板（先煎）、鳖甲（先煎）各25 g，茯苓12 g，炒山药15 g，泽泻12 g，小蓟10 g，女贞子、补骨脂各12 g，肾炎草、大枣各30 g。再服14 剂。6 月1 日三诊，患儿肉眼血尿消失，面色红润，无腰酸腰痛，大便正常，尿常规正常。杨教授以玉屏风散合参苓白术散继续加以巩固，处方：黄芪30 g，炒白术12 g，防风3 g，太子参15 g，茯苓12 g，陈皮9 g，炒山药15 g，泽泻12 g，薏苡仁30 g，北秫米、补骨脂各12 g，厚朴花9 g，大枣30 g。再服14 剂。随访至今，未再复发。

按：患儿慢性肾炎反复发作，诱因为反复呼吸道感染。初期症见神疲乏力，腰酸腰痛伴有咳嗽，结合舌脉辨证为外感风邪，脾肾两虚之证，治疗上以疏散风邪，补益脾肾为主。杨教授选用玉屏风散益气健脾补虚，蝉衣、连翘疏散风邪，茯苓、山药、小蓟等健脾利湿，丹参活血化瘀，补骨脂、肾炎草等补肾固精，诸药合用，切中病机。慢性肾炎后期多从脾肾亏虚论述，脾运化水谷而产生精微物质，肾封藏而不排除体外，若脾运化失调，肾封藏失司，精微外泄而成蛋白尿。因此以固本培元，健脾补肾为治疗原则。三诊杨教授以玉屏风散合参苓白术散对患儿加以调养，体现了治病求本的原则，扶正固本，恢复正气，防止复发。

4 结 语

慢性肾炎以正虚为本，邪实为标。早期多以肺脾肾气虚或肺肾阳虚为多见，夹之肝风及瘀血，晚期则可见阴阳两虚。中医药治疗慢性肾炎相关证候经验丰富，尤其在消除水肿、减轻蛋白尿及消除各种并发症上疗效显著，并且价格低廉，与西药相比有较强的优势。