慢性心力衰竭患者营养状况及其与预后的关系

唐宇，黄静，孙雪梅

西昌市人民医院心血管内科，四川 西昌 615000

慢性心力衰竭（CHF）是一种复杂的临床综合征，其特征主要为心脏的泵血功能受损，导致全身组织灌注不足，进而引发一系列临床症状，包括呼吸困难、疲劳、水肿等［1］。CHF的治疗通常包括药物治疗、生活方式干预以及心脏再同步治疗等，然而这些治疗并不能改善患者所有症状。患者的营养状况对预后有重要影响。营养不良在CHF 患者中较为常见，使患者的生存率和生活质量降低，且有更高的住院率、再入院率，也会加重患者的心脏功能障碍，导致病情进一步恶化［2］。因此，对CHF患者的营养状况进行评估尤为重要。然而，目前对CHF 患者的营养状况评估还缺乏统一的标准和方法。营养风险筛查-2002（NRS-2002）是临床一种简单、实用的营养筛查工具，可很好地对人体营养状况进行评估［3］。本研究基于NRS-2002对CHF患者营养状况进行评估，并分析患者营养状况与患者预后的关系，以期为临床准确评估营养状态及改善患者预后提供新方向。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年1 月—2022 年6 月于本院就诊的CHF患者812例，纳入标准：CHF的诊断符合“中国心力衰竭诊断和治疗指南2018”中的相关标准［4］；同意进行营养风险评估、相关实验室检查以及随访；年龄≥18 岁。排除标准：合并其他影响机体营养状况的疾病；严重的肝肾等重要器官功能障碍、恶性肿瘤、感染及自身免疫疾病；身体功能低下，不能配合研究。患者均签署相关知情同意书，本研究已经医院伦理委员会审批同意。

1.2 预后相关临床资料收集 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、CHF 病因（高血压、冠心病、瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、其他）、糖尿病、心房颤动、陈旧性心肌梗死、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、心率、左室射血分数（LVEF）、心力衰竭病程、长期卧床及生化指标［WBC、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。

1.3 营养状况评估 患者均于24 h 内用NRS-2002进行营养状况评估，包括年龄、营养状况及疾病严重程度，总分0～7 分，＜3 分为营养正常，≥3 分为营养不良［5］。

1.4 预后随访及分组 自入院起进行为期1 年的随访，随访终点事件为CHF 全因死亡，住院期间可直接统计患者全因死亡人数，患者出院后进行电话随访，每3个月1次。随访过程中无失访。发生终点事件纳入预后不良组（125 例），未发生纳入预后良好组（687例）。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；用Logistic 回归分析CHF 患者预后不良的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHF患者营养状况筛查 入组CHF患者NRS-2002 评分0～7 分占比分别为34.61%（281 例）、26.72%（217 例）、16.01%（130 例）、8.00%（65 例）、5.91%（48 例）、5.54%（45 例）、1.97%（16 例）、1.23%（10 例）；营养不良患者184 例（22.66%）、营养正常患者628例（77.34%）。

2.2 营养状况对CHF患者预后的影响

2.2.1 单因素分析结果 与预后良好组比较，预后不良组心力衰竭病程、长期卧床比例、营养不良比例高，而BMI、LVEF、Hb、ALB水平低（P均＜0.05）。见表1。

表1 影响CHF患者预后的单因素分析结果

2.2.2 多因素分析结果多因素Logistic 回归分析显示，营养不良、LVEF 降低、Hb 降低、ALB 降低均为CHF 患者预后不良的独立危险因素，详见表2。赋值说明：因变量（预后不良：是=1，否=0），自变量（RNS-2002 评分：＜3 分=0、≥3 分=1，卧床：是=1、否=0，BMI、LVEF、心力衰竭病程、Hb、ALB 均为实测值）。

表2 影响CHF患者预后不良的多因素分析结果

3 讨论

CHF 是各种心脏疾患病情逐渐进展，最终出现左心室射血能力受损、心室充盈障碍的终末阶段。近年来，随着对全身疾病认识的不断加深，心力衰竭不再单纯的被认为是心脏疾患的最终状态，而是由各种危险因素发展并影响机体全身的缓慢过程［6］。CHF 患者在疾病发生进展的过程中，常伴随肝脾大，各器官静脉回流受阻，胃肠道黏膜水肿明显，进而导致肝胆系统、胃肠道吸收消化功能严重受损，患者机体营养物质慢性消耗而发生营养不良［7］。据不完全统计，稳定性CHF 营养不良的发病率16%～62%，而重度和急性失代偿期CHF 营养不良发生率75%～90%［8-9］。营养不良与患者的预后密切相关，其增加CHF 患者再入院、感染及死亡风险，同时营养不良还会导致患者心功能持续下降、运动耐力受损，最终导致患者进入“营养不良-感染-恶病质”的恶性循环。一旦患者到达此阶段，各种营养治疗手段也难以逆转疾病进展［10］。因此，及时对CHF 进行准确的营养风险评估，并早期制定个体化营养支持，对改善CHF患者预后至关重要。

现阶段，评估人体营养状况的手段众多，包括BMI、臂围、腿围、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞等单项指标以及微型营养评分、营养风险指数等综合营养评价工具，但评价有效性及可信度并不统一，尚无营养评价的金标准［11］。NRS-2002 是欧洲肠内外营养学会基于128个RCT临床研究制定的营养评价工具，是国际上首次基于询证医学方法制定的评估工具，具有极高的评估效度和预测效度［12］。欧洲、美国、中国肠内外营养学会以及美国重症医学会均推荐其为住院患者营养评估的首选标准［13］。本研究应用NRS-2002 评估筛查CHF 患者营养现状，结果显示营养不良患者占22.66%，NRS-2002评分1、2分的分别占26.72%、16.01%。提示CHF 患者营养不良发生风险较高，且营养正常患者中存在营养不良风险倾向的患者占比亦较高。提示本地区CHF 患者可能存在胃肠道黏膜水肿、营养吸收障碍状况严重，营养不良风险较高。

营养不良是机体各类型能量摄入不足或机体利用障碍引发的各类营养素缺乏状态，CHF 患者心功能进行性降低、机体消耗逐渐增加、全身代谢异常，导致处于营养不良状态，进而导致全身肌肉质量、功能下降，加速心力衰竭进程，最终导致患者预后不良［14］。本研究中预后不良CHF 患者营养不良比例、BMI、血浆血红蛋白及白蛋白、左心室射血分数显著下降，提示营养不良状态可能导致患者预后更差，对患者进行营养支持干预可能会改善患者预后。国外研究显示，对CHF 患者住院期间进行营养支持干预，可显著降低其主要不良心脑血管事件的发生率及死亡风险，并且高风险营养不良患者获益最多，当随访至半年以上时，患者病率随营养不良严重程度的增加而逐渐升高［15］。张利利等［16］研究发现，老年CHF 患者住院期间死亡时，NRS-2002 评分明显升高，且NRS-2002评分升高是患者死亡的独立危险因素，提示NRS-2002 评分可较好的评估老年CHF 患者近期预后。本研究结果显示，预后不良患者营养不良比例显著升高。可能的原因是CHF 患者心功能持续进行性恶化、全身代谢异常改变、机体消耗增加等引起营养不良［17］。本研究结果还发现，营养不良是CHF 患者预后不良的独立危险因素，具体机制可能是NRS-2002 评分越高，CHF 患者营养状况越差，营养不良将损害机体肌肉质量及功能，促使心力衰竭进展，进而导致患者预后较差［18］。此外，营养不良还可通过调控机体免疫功能，促进炎症反应，导致CHF 患者感染概率增加，进而引起不良预后［19］。同时，本研究还显示，LVEF、Hb、ALB 也可影响CHF 患者预后，分析原因在于Hb、ALB 可在一定程度上反映机体营养状况，而LVEF 体现患者心功能分级，HB、ALB 和LVEF 的下降反映CHF 患者营养较差、心功能更弱，进而易形成不良预后。

综上所述，CHF 患者营养不良发生率较高，且营养不良是CHF 患者预后不良的预测因素，积极改善患者营养状况有利于患者预后。