鼻泪囊粘液囊肿1例

王成美 周玉娟 陈海粟 刘常绪 逄作祥

患者女性，62 岁。主因右眼流泪增多4年，于2022年1月2日在潍坊眼科医院就诊。全身检查无特殊。视力：右眼0.8，左眼0.7，矫正1.0（-0.25 DS/-1.25 DC×125°）；眼压：右眼16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼14 mmHg。右眼下睑内侧隆起性肿块（图1），质软，边界欠清，无明显触痛压痛。右眼上下泪点无狭窄，泪道冲洗上下泪小管内冲水均原返；左眼上下泪点无狭窄，上下泪小管通畅无脓。双眼晶状体皮质混浊，玻璃体絮状混浊，余眼内查体未见明显异常。超声检查显示右侧泪囊区可见宽约1.2 cm的管状无回声区，内透声欠佳，可见密集点状回声，内未见血流信号（图2）。眼眶CT显示（图3）：右眼眶眶前部内下方可见低密度肿块，延伸至鼻泪管，局部有骨质破坏。MRI显示（图4）：相同位置占位性病变，T1 为中信号，T2 为高信号，注射增强剂后没有强化。患者否认糖尿病、高血压等全身病史，否认面部外伤史、鼻出血、恶性肿瘤和已知的鼻窦或鼻腔疾病史。反复追问病史，否认全身病史、外伤史及手术史、否认家族遗传史，否认药物及食物过敏。诊断为右眼鼻泪囊粘液囊肿，双眼老年性白内障。

患者在全麻下行右眼鼻内镜下鼻腔泪囊造口术+RS 管植入，术中充分扩大泪囊及鼻泪管开口。术后2周复查自诉溢泪症状消失，双眼荧光素染料消失试验阴性；术后1 个月复查溢泪症状消失，鼻内镜下（图5）显示泪囊造口形成良好、通畅；术后3个月复查，溢泪症状消失，泪囊造口通畅，泪道冲洗通畅。

讨论鼻泪囊粘液囊肿指的是一种泪囊膨出，一般继发于鼻泪管远端获得性的阻塞和泪总管与泪囊连接处的功能性或机械性的阻塞，充满泪液分泌物（粘液或脓性粘液）［1］。鼻泪囊粘液囊肿是一种罕见的成人疾病，只有不到2%的病例能自行缓解。对先天性泪囊囊肿的治疗有多种方式，对于无并发症的患者可以采取按摩、直接探通或泪道冲洗［1，2］。对于伴发泪囊炎、眶蜂窝织炎、大的泪囊囊肿、复发性泪囊囊肿、由囊肿引起的呼吸困难以及按摩或探通没有治愈的泪囊囊肿需采取手术干预［3］。成人泪囊囊肿与先天性泪囊囊肿有相似的临床特征，常见的有内眦部浅蓝色肿块、溢泪、结膜内脓性分泌物等。然而，成人泪囊囊肿与先天性泪囊囊肿病史以及治疗方式存在不同，但形成机制相似。成人鼻泪囊粘液囊肿是由于远端鼻泪管阻塞和近段泪总管与泪囊连接部位的功能性阻塞造成［4］。成人鼻泪囊粘液囊肿发生在成年期，与获得性鼻泪管阻塞有关，在慢性远端鼻泪管梗阻存在下，多种机制可导致返流抑制。分泌物在泪囊内积聚，随着液体的增加，泪囊内向上的压力会逐渐增加，累及到泪囊和泪小管的连接处，导致此处折叠并移位，进而出现近端梗阻，此时，近段和远端均出现阻塞，分泌物在泪囊内积聚［3，5］；另一种可能的机制，由于慢性炎症引起Rosenmuller 瓣膜区粘膜肿胀，其功能障碍阻碍了自泪囊向近段的返流，另外泪囊外侧壁的肿胀使泪小管移位，引起泪总管开口处进一步受压和闭合［1］。随着时间的推移或感染的存在，泪囊近端出口封闭，囊状泪囊膨出形成［6］。

该病例术中发现泪囊窝明显扩大及骨性鼻泪管明显扩张，已知泪囊粘液囊肿可引起骨侵蚀和骨重塑，Lund 等认为骨侵蚀的发病是由炎症介质，尤其是前列腺素E2（PGE2），由粘液囊肿黏膜壁上的成纤维细胞产生，比较了正常窦粘膜和粘液囊肿粘膜产生PGE2 的情况，得出后者PGE2 和胶原酶合成量是前一组的2倍［7］。同时肿块对周围骨质产生慢性的压力［8，9］，这一过程可逐渐延伸至相应的皮下组织，导致局部自发性破裂或者瘘管形成。Nayak 等［8］研究显示有8%的患者合并泪囊瘘，需进行泪囊瘘切除术。

泪囊囊肿的诊断主要依靠临床诊断，慢性溢泪的病史、内眦韧带下方肿胀，局部皮肤呈淡蓝色，按压泪囊伴或不伴分泌物返流，伴或不伴有上覆皮肤的蜂窝织炎的表现，根据这些临床表现和体征可以做出诊断。在Xiao 等［4］研究中所有的患者均接受了影像学检查，以排除泪囊肿瘤。Nayak等［8］学者认为在成人泪囊囊肿的患者中影像学检查没有必要，并提出在术前可以用18G 针头进行抽吸，以增加诊断和治疗价值，吸出粘液样或粘液脓性物质有助于泪囊粘液囊肿的诊断。相反，“干涸”需要进一步做影像学检查进行鉴别诊断［8］。泪囊膨出与泪囊肿瘤的鉴别是必要的，成人鼻泪囊粘液囊肿可以通过影像学B超、CT、以及MRI得出正确的诊断。成人鼻泪囊粘液囊肿的临床表现和特征与泪囊区肿物的表现相似，其引起的骨质破坏，泪囊和鼻泪管的良性肿瘤很少出现此类特征，易误诊为恶性肿物。

在Xiao 等［4］的研究中发现21 例患者均存在泪囊炎，且所有的病例都存在泪小管或泪总管的狭窄或阻塞，他们认为成人鼻泪囊粘液囊肿与原发性获得性鼻泪管阻塞和继发性小管或泪总管的阻塞有关。所以对于成人的鼻泪囊粘液囊肿的治疗不能选择按摩、探通和泪道冲洗。有文献报道其治疗的金标准是鼻腔泪囊吻合术，相关研究中显示81%患者接受了DCR，其中囊肿胀均消退，96%患者在最终随访时实现了解剖上的通畅［8］。目前尚无确凿证据支持或反对在原发性获得性鼻泪管阻塞的DCR 中联合泪道义管置入，根据文献显示大部分研究者会在术中联合使用丝裂霉素或泪道义管［10-12］。也有研究者提出行放置鼻泪管支架，认为支架可以促进泪道系统的引流［1］，但是不能应用于伴有泪小管或泪总管阻塞的患者，也不能预防因泪小管或泪总管阻塞引起的泪道阻塞。但也有专家认为，根据泪囊粘液囊肿形成的机制，在囊肿形成的过程中一般会伴有泪道系统近段的梗阻，在行鼻内镜下的鼻腔泪囊吻合过程中应联合泪道义管的置入。在该病例中探及泪小管狭窄，泪总管处阻塞，最终制定的手术方案位鼻内镜下鼻腔泪囊造口术联合泪道支撑管置入，术中造口位置较高，充分暴露泪总管，确定泪道义管的两端由泪总管穿出，同时术中尽量避免损伤泪总管开口周围的泪囊黏膜，防止术后肉芽形成以及瘢痕粘连。术后随访过程中吻合口上皮化、光滑，泪道冲洗通畅，患者自诉溢泪症状缓解。