全视野视网膜电图联合眼底照相对视网膜脱离术前视功能的评价

路星 郜雪燕 李晓俊 纪康康 董凯

视网膜脱离是眼科重要的致盲性疾病之一［1］，视网膜脱离是视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离。视网膜脱离的原因很多，孔源性视网膜脱离为最常见原因，目前手术成功率大大提高，但术后视功能的恢复仍不够理想。临床对视网膜脱离（retinaldetachment，RD）的客观电生理功能评价多采用全视野视网膜电图（full-field electroretinography，F-ERG）方法［2］，能够客观、定量和敏感地记录视网膜细微部位的功能状态［3］，慢性视网膜脱离，由于病程长，视网膜感光细胞功能破坏严重，因此电生理功能，特别是F-ERG检查会发生显著降低。我们应用全视野视网膜电图技术及超广角扫描激光眼底成像为16 例单侧RD 患眼及对侧眼视功能进行测定，观察视网网膜脱离术前变化，并评价全视野视网膜电图及超广角扫描激光眼底成像在视网膜脱离应用价值，报告如下。

资料和方法

一、对象

前瞻性病例研究。收集2022年9月至2022年10月中国科学技术大附属第一医院眼科就诊的患者，通过眼科医生进行眼底检查，结合超广角扫描激光眼底成像术（confocal scanning laser ophthalmoscope，cSLO）及相干光层析成像术（optical coherence tomography，OCT）、B型超声等常规检查确诊为RD， RD 单眼患者16 例（16 只眼），其中男性10 例，女性6 例，年龄17～70 岁，术前视力为光感至0.25，病程为5～90 d，RD 范围在1 个象限的有2 个，1 个象限到2个象限有7个，2个象限到3个象限有3个，视网膜全脱离有4个。所有手术方式采用巩膜扣带术及玻璃体视网膜切除术等常规手术方法，手术成功标准为视网膜复位，裂孔封闭。本研究遵守《赫尔辛基宣言》的原则，在对患者进行全面解释获得患者的知情同意及签署知情同意书后进行检查。

二、检查方法

1.ERG：检查仪器为德国罗兰公司生产的RETIscan 3.15 vision 视觉诱发反应图像系统，刺激器以显示器中央红色的交叉为固视点，并同时用视频实时监控观察患者的配合情况，患者检测前用复方托比卡胺散大双眼瞳孔到最大，暗适应3 min 后开始检查，角膜表面麻醉后与角膜前贴涂有眼凝胶的Jet接触镜电极，要求患者注视固视点，在暗适应条件下佩戴角膜接触电极依次进行0，01 cd/m2，3.0 cd/m2，10 cd/m2亮度闪光检查，打开灯光，进行明适应步骤，受检者在3.0 cd/m2背景光下明适应10 min，依次进行明适应3.0 cd/m2亮度闪光检查，30 Hz闪烁光检查［4］。

2.cSLO：检查仪器为英国Optos 公司生产的DaytonaP200T 激光扫描检眼镜，检查时无需散瞳，可在瞳孔直径2 mm的情况下快速成像（0.4 s），图像分辨率高，患者无不适、无损伤，连续、动态、客观的监测眼底变化，检查传统技术无法检查到的周边眼底。

三、测量视网膜脱离范围

手术前后，通过超广角扫描激光眼底成像对RD进行了成像。图1是RD患者在手术前具有代表性的眼底图像。在术前超广域扫描眼镜上获得的眼底图像中，RD的范围被测量为视盘周围的RD范围角。用ImageJ［5］测量了视网膜脱离的范围。

图1 ImageJ测量视网膜脱离的范围

四、统计学分析

本次实验数据使用SPSS 26.0（IBM，Armonk，New York，USA）进行数据分析。对于计量资料，服从正态分布或者近似服从正态分布的数据使用平均数、标准差的形式进行描述，使用独立样本t检验法进行差异性分析；对于不服从正态分布的资料，使用中位数（上四分位数，下四分位数）进行描述，使用非参数检验（U检验）进行差异性分析；对于计数资料，使用频数（百分比%）的形式进行描述，使用卡方分析法（Fisher确切概率法）对计数资料进行分析；使用Spearman秩相关（非正态分布）分析网脱范围与F-ERG 数据各因素之间的相关性。此研究认为P＜ 0.05 具有统计学意义，本次检验均为双侧检验。

结 果

一、视网膜脱离患者的基本信息

16例患有RD的患者被纳入了研究。患者的平均年龄为（48.75±14.48）岁（17～70岁）；从RD开始到玻璃体切除术的平均时间为（28.70±31.03）d，视网膜脱离范围为（199.92±104.34）°。3例视网膜脱离患者术前合并了脉络膜脱离，两组患者在性别，眼别，年龄及病程上差异均无统计学意义，两组患者在视网膜脱离范围上差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

二、ERG与RD范围的关系

为了解视网膜脱离患者超广角扫描激光眼底成像中视网膜脱离范围与F-ERG 检查各参数的相关性，结果表明在暗视3.0反应中，视网膜脱离角度与a 波呈现负相关（R= -0.5791，P= 0.019）；在暗视10.0 反应中，a 波与视网膜脱离范围呈负相关性（R= -0.7143，P= 0.0019），b波与视网膜脱离范围呈负相关性（R= -0.7318，P= 0.0013）；在暗视震荡3.0反应中，P2与视网膜脱离范围呈正相关性（R=0.6772，P= 0.004）；OS2与视网膜脱离范围呈负相关性（R= -0.5342，P= 0.033）；在明视闪烁3.0反应中，N1-P1与视网膜脱离范围呈负相关性（R= -0.5820，P= 0.0180）。见图2。

表 1 患者临床基本数据

图2 暗视3.0反应a波（A），暗视10.0反应b波（B），暗视10.0反应a波（C），暗视震荡3.0反应OS2（D），暗视震荡3.0反应P2（E），明视闪烁3.0反应N1-P1（F）和视网膜脱离范围相关性的散点图

讨 论

本研究证实了视网膜脱离术前，F-ERG 检查各相关系数与视网膜脱离范围具有相关性，已知全视野ERG 检查可以作为视网膜脱离术前客观评价患者视功能的指标，因此，视网膜脱离范围的大小与患者视功能的恢复有重要联系，在视网膜脱离早期进行治疗对患者的预后至关重要。

F-ERG 检查包含：暗适应0.01（ERG）在暗适应状态下使用0.01 cd/m2弱光刺激光感细胞层的视杆细胞产生视杆a波（临床检查中该信号极为弱小，一般不将其作为测量目标），主要体现视杆细胞通路的整体功能，在视网膜脱离患者中该指标明显下降，本研究未发现其与视网膜脱离范围具有明显相关性，暗适应3.0视锥-视杆细胞混合反应+振荡电位主要是向下的a波和向上的正波b波，以及Ops波，a波主要来自视网膜外层，b波主要来自视网膜内层，而Ops波反映视网膜内层的循环能力，OP是一组有节奏的小波，在b 波的上升阶段。各种小波可能来自不同水平的视网膜，它们与视网膜内侧的微循环密切相关，即增强光强度至3.0 cd/m2亮度时，由视杆和视锥系统的光感受器和双极细胞产生复合反应，由视杆主导（感光细胞产生暗适应3.0 ERG 的a 波，双极细胞产生b 波），本研究发现，在暗视3.0 ERG+Ops 中，视网膜脱离角度与b 波呈现明显负相关，P2与视网膜脱离范围具有明显正相关性；OS2与视网膜脱离范围具有明显负相关性，主要反映视网膜内层受损与视网膜脱离范围具有正相关性。在暗适应10.0 视杆细胞-视锥细胞混合反应（dark-adapted 10.0 ERG）与暗适应3.0 视杆细胞-视锥细胞混合反应类似，因刺激光强度大，更能排除屈光介质对结果的影响，由于b/a 波振幅比被认为与功能正常的视网膜元素总数相关，因此它可用于评估视网膜功能。b/a比率的价值往往会随着时间的推移而增加。本研究证实了a波、b波与视网膜脱离范围具有明显负相关性，证明了在刺激强度增强时，可以检测出光感受器细胞，双极细胞，Müller细胞均有不同程度的损伤，其与视网膜脱离范围具有强相关性。明适应3.0 Hz 闪烁光反应产生向上的P 波，体现视锥细胞通路的整体功能，本研究证实了在明视闪烁3.0反应中，N1-P1与视网膜脱离范围具有明显负相关性，视网膜脱离范围增大对视锥细胞通路的功能有影响，视网膜脱离后锥体系统延迟恢复的确切机制尚不清楚。锥体通路比杆系统更容易缺氧［6］。关于视网膜重新附着后光感受器恢复所需的至少4周持续时间，我们认为，在此期间，光感受器应该进行最终恢复，因此ERG振幅可以被视为视网膜重新附着后改善的可靠客观指标［7-9］，而视网膜脱离范围与视锥细胞损伤程度有关，因此，超广角扫描激光眼底成像可以作为判断患者眼底损伤程度的一个指标。

总之，在视网膜脱离患者中，F-ERG 作为客观评价视网膜整体功能的检查手段，各反应指标证实了视网膜脱离患者患眼感光细胞双极细胞及无长突细胞等的损伤，而术前的损伤程度在一定程度上决定了今后患者的恢复情况［10］，因此对于判断患者术前的视功能，术中手术方式的选择，术后的恢复具有关键借鉴价值。而本研究通过与超广角扫描激光眼底成像中视网膜脱离范围的相关性分析发现，视网膜脱离范围的大小也间接反映了视网膜脱离的损伤程度，而且其检查时间短，无需扩瞳，无损伤且图像准确等特点，减轻了患者的生理及心理负担，在一定程度上可以替代视网膜电图检查作为判断患者术前视网膜脱离时眼底功能损伤程度的指标。但是，超广角扫描激光眼底成像也具有一定的局限性，超广角扫描激光检眼镜拍摄范围为以黄斑为中心的200o单视野像［11］，无法对外围的锯齿缘成像，可能会漏掉视网膜前病变，进一步的技术可能会开发出更全面的照相技术更好的服务患者。而且此研究为横断面研究，在提供时间过程信息方面有局限性。用超广角扫描激光检眼镜光查到的视网膜脱离范围与脱离色素上皮层覆盖眼底程度相关，我们无法判断这是疾病进展的结果还是疾病的表型变化。因此，我们不能预测患者术后能否保持良好的眼底功能及是否复发，进一步的研究会对这个问题进行探讨。

最后，我们发现，超广角扫描激光检眼镜描述的视网膜脱离范围与F-ERG振幅密切相关，这些数据表明，使用超广角扫描激光检眼镜分析视网膜脱离损伤的客观程度可能是一个很好的策略，可以代表视锥视杆等细胞的功能变化，总之，视网膜电图和超广角扫描激光检眼镜眼底检查在临床医学领域将会发挥更重要的医学价值。