多次玻璃体腔注射抗血管内皮生长药物对黄斑水肿患者角膜生物力学的作用

祁媛媛 宁吉良 牟亚男 袁琳慧 张立军

眼底血管性疾病，如湿性老年性黄斑变性（neovascular age-related macular degeneration，nAMD）［1］、糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）［2］、视网膜静脉阻塞（retinal vein obstruction，RVO）［3］，是发生在中老年人群常见的眼底病变，因其经常会合并黄斑水肿（macular edema，ME），导致视力下降或视物变形，故临床上广受眼科医生及患者关注。玻璃体内给药血管内皮生长因子拮抗剂，成为目前各种眼底血管性疾病引起黄斑水肿的一线治疗方法，在临床上多需要反复进行眼内注射才能达到治疗效果。

目前，国外已有文献关于抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物对角膜生物力学影响的研究，但相关文献极少，均为回顾性研究，并且观察眼内注药对角膜影响的次数均不超过3 次，且所得结论不尽相同。本课题采取前瞻性研究方法，扩大研究药物种类并增加所研究的眼内注射次数，观察雷株单抗及阿柏西普两种药物多次玻璃体腔注射对角膜生物力学的影响，同时对不同药物、不同疾病的影响进行比较，以观察多次注射雷珠单抗和阿柏西普对nAMD、RVO、DME患者的角膜生物力学各种参数的影响，以期为临床治疗提供参考数据。

资料和方法

一、一般资料

前瞻性病例对照研究。选取2021年6月至2022年6月在我院眼内注射中心进行玻璃体腔注射抗VEGF 药物治疗的患者共64 例（64 只眼）。其中男性33例（33只眼），女性31例（31只眼），平均年龄（57±8.065）岁。DME 患者20 例（20 只眼），nAMD 患者19 例（19 只眼），RVO 患者25 例（25 只眼）。阿柏西普（2 mg/0.05 ml）治疗29 例（29 只眼），雷株单抗（0.5 mg/0.05 ml）治疗35 例（35 只眼）。所有入组病例均选取单眼注射，并采取3+PRN（pro re nata）的治疗方法进行随访治疗，即每月注射1 次，连续注射3个月，之后每个月来复查，根据复查情况决定再次注射的时间和方案。经过3次连续注射治疗的患者共64例（64只眼），经过4次连续注射治疗的患者共10例（10只眼）。本研究符合《赫尔辛基宣言》，并获得了医院的伦理审查委员会的批准（批准号：2022-001-001）。

纳入标准：（1）临床确诊为nAMD、DME、RVO，并因黄斑水肿需要进行抗VEGF药物玻璃体腔内注射治疗；（2）既往未接受任何眼内注射治疗；（3）无佩戴角膜接触镜史；（4）无内眼及眼表等眼部手术史。排除标准：（1）有任何角膜/眼表疾病；（2）既往眼部外伤史、眼部激光史和眼表、内眼手术史；（3）有免疫系统疾病。

二、检查内容

检查内容包括最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼压（intraocular pressure，IOP）、裂隙灯显微镜、检眼镜、眼底照相检查。使用频域相干光层析成像术（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）（Heidelberg）进行检查，确认黄斑水肿的诊断和程度，并进行术后随访以监测评估治疗效果。使用眼反应分析仪（eye response analyzer，ORA）进行角膜生物力学的检查。记录术前基线及每次注射后1 个月时以上各项指标的变化。

三、ORA检查方法

患者取坐位，前额紧靠额托并注视喷头中心指示灯，喷头喷出一定压强的气体并计算出各指标数值，取3 次相近的高信号强度值后取平均值。每次测量由同一名有经验的医师完成，信号分数 ＞ 6 的最佳测量结果纳入分析。测量指标包括：角膜阻力因子（corneal resistance factor，CRF）、角膜滞后量（corneal hysteresis，CH）、角膜补偿眼压值（corneal compensation intraocular pressure，IOPcc）、可重复的模拟Goldmann 眼压值（reproducible simulated goldmann intraocular pressure，IOPg）。

四、治疗方法

充分清洗结膜囊后，使用盐酸丙美卡因（Alcon）点眼，1滴/5 min，连续3次。消毒、铺巾，使用聚维酮碘浸泡结膜囊1 min 30 s，30G针头于角膜缘后3.5～4 mm 将药物注射至玻璃体腔。评估注射后的光知觉，术毕。所有患者术后使用盐酸左氧氟沙星（可乐必妥，参天）滴眼液，每天4次，连续7 d。

五、统计学分析

采用SPSS 23.0软件。Shapiro-Wilk进行正态性检验。正态分布资料采用平均值±标准差表示，两组间比较采用独立t检验，多组间比较采用方差分析，重复测量资料采用重复测量方差分析，多重比较采用LSD 法。非正态分布资料采用中位数（四分位数）表示，两组间比较采用Mann-Witney非参数检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验。

结 果

一、多次抗VEGF 药物玻璃体腔注射后对角膜生物力学各指标的影响

1.手术眼3 次注射后与术前基线相比：角膜生物力学的变化：经历3 次玻璃体注射的手术眼术后不同时间点角膜生物力学各指标较术前相比，差异均无统计学意义。见表1。

表1 3次注射后与术前基线相比角膜生物力学各指标的变化（术眼）

2.手术眼4次注射后与术前基线相比：角膜生物力学各指标的变化：经历4次玻璃体注射的手术眼术后不同时间点角膜生物力学各指标较术前相比，差异均无统计学意义。见表2。

表2 4次注射后与术前基线相比角膜生物力学各指标的变化（术眼）

3.不同注射次数后：手术眼角膜生物力学各指标的变化：不同注射次数后，手术眼角膜生物力学各项指标相比差异均无统计学意义，注射次数与角膜生物力学的各项指标的改变无明显相关性。见表3。

表3 不同注射次数手术眼角膜生物力学各指标的对比情况

4.不同药物多次注射后：手术眼角膜生物力学各指标的变化：比较阿柏西普注射后，手术眼不同时间点角膜各指标的变化。阿柏西普注射后手术眼不同时间点角膜生物力学各指标差异均无统计学意义。见表4。

表4 阿柏西普3次注射后与术前基线相比角膜生物力学各指标的变化（术眼）(± s）

表4 阿柏西普3次注射后与术前基线相比角膜生物力学各指标的变化（术眼）(± s）

指标CH CRF IOPcc IOPg时间点术前(n=29)11.07±1.86 10.58±1.94 13.90±3.29 14.10±3.78第1次术后(n=29)11.01±1.83 10.51±1.88 13.91±3.25 13.79±3.19第2次术后(n=29)10.97±1.90 10.60±2.02 14.07±2.93 13.63±2.73第3次术后(n=29)10.98±1.66 10.97±2.00 14.32±2.73 13.83±2.48 F值0.193 2.286 0.534 0.461 P值0.842 0.115 0.581 0.622

5.比较雷株单抗注射后：手术眼不同时间点角膜生物力学各指标的变化：雷株单抗注射后手术眼不同时间点角膜生物力学各指标差异均无统计学意义。见表5。

表5 雷株单抗组前3次注射后与术前基线相比角膜生物力学各指标的变化（术眼）（± s）

表5 雷株单抗组前3次注射后与术前基线相比角膜生物力学各指标的变化（术眼）（± s）

指标CH CRF IOPcc IOPg时间点术前(n=35)11.11±1.88 10.68±1.70 14.08±3.89 14.38±3.92第1次术后(n=35)10.93±1.72 10.82±1.60 14.53±4.01 14.93±3.93第2次术后(n=35)11.03±1.55 10.75±1.40 14.04±3.08 14.45±3.35第3次术后(n=35)10.95±1.30 10.73±1.33 14.38±3.42 14.54±2.67 F值0.362 0.373 0.845 1.098 P值0.705 0.706 0.430 0.344

二、比较两种药物注射前手术眼角膜生物力学各指标的水平

两种药物角膜生物动力学各指标在基线时的差异均无统计学意义，故具有可比性。见表6。

表6 手术眼角膜生物力学各指标的术前基线的对比情况

1.比较两种药物注射3 次后，手术眼角膜生物力学各指标的水平变化情况：所有角膜生物力学指标在使用不同药物注射3 次后差异均无统计学意义。见表7。

表7 两种药物注射3次后，手术眼角膜生物力学各指标的对比情况

2.不同疾病多次注射后，手术眼角膜生物力学各指标的变化：比较不同疾病术前基线时，手术眼角膜生物力学各指标的水平变化情况。角膜生物力学等各指标在3种不同疾病患者基线时差异无统计学意义。见表8。

表8 不同疾病术前基线时，手术眼角膜生物力学各指标的对比情况

3.比较不同疾病注射3 次后，手术眼角膜生物力学各指标的水平变化情况：DM 组注射3 次后CH值较RVO组和AMD组升高，且差异有统计学意义。其余指标在3 种不同疾病患者间差异无统计学意义。见表9。

表9 不同疾病患者注射3次后手术眼各指标的对比情况

三、并发症

所有患者均完成了术后3～6 个月的随访。在此期间没有发生系统性或眼部不良事件。

讨 论

近年来，抗VEGF 药物被广泛应用于眼底血管性疾病引起的黄斑水肿治疗中，很多国家的各种临床指南均把玻璃体内注射抗VEGF药物作为治疗黄斑水肿的一线治疗方法［4］。虽然抗VEGF 玻璃体内注射简单易行，但仍可能出现葡萄膜炎、玻璃体出血、眼压升高、白内障进展等眼部并发症［5］或全身副作用［6］，而多次玻璃体腔内注射抗VEGF 药物是否对角膜会产生影响，需要在临床工作中观察验证。

角膜作为非线性应力应变的生物组织，我们除了描述其曲率等形态学指标外，还要描述其生物力学特征，包括硬度、弹性、黏滞性等。现在应用比较广泛的是使用ORA来测量角膜生物力学指标。近年来，各种手术对角膜生物力学的影响的研究逐年增加，但抗VEGF对角膜生物力学的影响报道目前罕见，故本课题也将此项作为观察目标之一。目前对角膜生物力学的影响发表的文献极少。Sinan Bekmez等［7］对120只眼玻璃体腔注射雷株单抗，采用ORA观察术前、术后1 h、3 h及24 h的各种角膜生物力学指标，认为玻璃体腔注射抗VEGF后，眼内压短时间内明显上升，但CH、CRF明显下降，但是这些改变都是暂时的。Nasser Shoeibi等［8］对16名患者注射贝伐单抗并使用ORA观察术前及术后三个月的角膜生物力学参数，发现玻璃体腔注射贝伐单抗可以改变CRF，IOPcc及IOPg，Chen等［9］发现CTGF是视网膜破裂的主要中介因子，是一种潜在有效的治疗靶点。Kuiper等［10］假设CTGF和VEGF之间平衡的转变与增生性视网膜病变中血管生成到纤维化的转变有关。玻璃体内抗VEGF治疗通过增加CTGF水平导致PDR患者玻璃体视网膜破裂几率增加，可见CTGF与纤维化程度呈正相关，VEGF与纤维化程度呈负相关。玻璃体内注射抗VEGF药物后，VEGF水平降低，导致CTGF/VEGF平衡向有利于CTGF的方向转变，从而加速纤维化。在贝伐单抗治疗后，糖尿病纤维血管增生膜中观察到牵拉视网膜脱离或纤维化开关的进展或发展［11，12］。据报道，CTGF在包括角膜和巩膜在内的许多组织中都有发现，在伤口愈合过程中，CTGF比例水平的增加会导致角膜中母细胞刺激基质收缩，可能会影响角膜的弹性、刚度或其他生物力学参数。

在这项前瞻性研究中，我们比较了手术眼术后不同时间点与术前基线时角膜生物力学的水平，各指标在各时间点差异均无统计学意义。不同注射次数后，手术眼生物力学各项指标相比差异均无统计学意义。阿柏西普和雷株单抗多次注射后手术眼不同时间点与术前基线相比，生物力学各指标差异均无统计学意义。比较三种不同疾病注射3 次后，手术眼角膜生物力学各指标的水平变化情况，发现仅DM 组抗VEGF 注射3 次后，CH 值较RVO 和AMD组升高，且差异有统计学意义。糖尿病对角膜硬度和弹性有天然的影响［13］。糖尿病可以引起角膜基质改变，包括胶原交联产生的结构改变和角膜硬度的增加，影响人类角膜的生物力学参数。我们推测，糖尿病患者玻璃体内注射抗VEGF 药物后，CH 升高的原因可能是角膜基质的变化，多次抗VEGF 药物注射后，VEGF 水平降低，导致CTGF/VEGF 平衡向有利于CTGF 的方向转变，CTGF 比例水平的增加会导致角膜中母细胞刺激基质收缩，从而影响角膜的弹性、刚度。

临床上观察人眼内多次注射抗VEGF药物对角膜生物力学影响的文献有限，且大多是眼内注射3次药物的临床观察，而我们这项研究中还初步探索了玻璃体腔注射4次抗VEGF 药物对角膜生物力学的影响，同时我们比较了阿柏西普和雷株单抗两种不同药物多次玻璃体腔注射对角膜生物力学各项指标的影响，这是我们的创新之处。文献中罕有比较DM、RVO 和AMD 三种不同疾病多次玻璃体腔注射对角膜生物力学各指标的影响，大多文献仅对其中某一种特定疾病进行了回顾性观察研究。我们这项研究是对这三种疾病多次玻璃体腔注射对角膜生物力学各指标的影响的前瞻性研究，初步发现糖尿病黄斑水肿患者多次玻璃体腔注射抗VEGF药物对角膜生物力学会产生一定影响，这也是我们的创新之一。我们的研究仍然具有一定的局限性。本研究患者随访时间短，涉及的药物和疾病多种，但是每种药物和每种疾病的样本量相对少，尤其是注射4 次的患者样本量很小，仍需要进一步扩大每种疾病及每种药物治疗的样本量，延长随访时间以进一步观察，以获得更精准的结论，我们也正在继续收集病例中，把此作为一项长期的前瞻性研究。