应用行为分析疗法联合结构化教学在儿童孤独症康复治疗中的应用效果

刘晓娟，薛 媛，王智敏，刘钇彤

河南中医药大学人民医院（郑州人民医院），河南 郑州 450000

据一项国内孤独症患病率的研究显示［1］，近来年我国儿童孤独症发病率已超过200 万并呈增长趋势，临床表现通常为社恐、社会语言沟通不畅、自闭且经常出现重复性的行动、活动等。该病尚无特效药，治疗儿童孤独症以康复训练干预为主，需要消耗大量人力、物力，包括适当的药物治疗等，即使有所缓解，后期康复中产生的有效机体耐受与药物不良反应也可能加重患儿痛苦［2］。专家研究［3］，绝大多数孤独症患儿尽早接受干预和教育训练，指导学习掌握关键生存技能，可以促进中枢神经系统发育，提升日常自理能力与生存质量。多国干预方案中，应用行为分析疗法（ABA）、结构化教学、孤独症儿童治疗教育课程（TEACCH）等逐步被构建，受不同家庭经济水平、患儿依从性等特点影响［4］，尚无确切的最优治疗方案。受国内外孤独症儿童教育研究内容启发，应用ABA 以刺激、反应、强化学习模式，通过控制行为导致的转变趋势，塑造和发展患儿对教育、环境及训练内容理解下的行为，进而实现孤独症儿童缺陷修复，矫正发脾气、自伤等破坏性行为和不当情绪［5］。为进一步改善儿童孤独症康复效果，医院在近年已经开展结构化教学模式的基础上，联合ABA疗法进行干预，旨在获得更优的康复治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年4 月—2021 年4 月河南中医药大学人民医院治疗的儿童孤独症患儿作为研究对象，随机分成对照组与观察组，每组各48 例。其中，对照组男性患儿25 例，女性患儿23例；年龄4～11岁，平均年龄（6.32±1.02）岁；患儿家属学历水平：初中及以下1例，高中19例，大专14例，大专及以上14 例。观察组男性患儿27 例，女性患儿21 例；年龄3～12 岁，平均年龄（6.19±0.89）岁；患儿家属学历水平：初中及以下2例，初中20例，高中13例，大专及以上13 例。两组患儿一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经河南中医药大学人民医院医学伦委会批准，并经患儿或家属知情同意后实施本次研究。

1.1.1 纳入标准：（1）诊断标准按《孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识（2017）》［6］进行确诊。（2）有固定家属照护者，签署知情同书。（3）首次患病并接受治疗。

1.1.2 排除标准：（1） 并发神经内科疾病，并发脏器损伤。（2）样本资料不全。（3）中途退出病例。

1.2 方法

1.2.1 对照组患儿给予结构化教学干预 具体实施方案为：分为学习环境结构化、语言训练、视觉化训练以及个体化学习阶段等环节，医护人员视患儿个体情况制定结构化教学目标和内容。（1）学习环境结构化：在明亮宽敞、整洁干净的院内场所进行训练，使用清晰文字或色彩界限区分出供患儿游戏娱乐、学习、休息及日常活动的几个区域，辅助患儿进行有秩序的学习、生活及日常活动。（2）语言训练：把患儿听觉、视觉发育水平划分为简、中、难3 个等级，从发音、拼音、单词、词组和短句等开始，循序渐进至造句、问答与纠错训练，设计标签鲜明的图画、实物（衣服、食物、玩具）等指认形式，刺激患儿自我需求表达。（3）视觉化训练：在开展个体学习区域中进行固定的位置的彩笔、图片进行有次序的排放，辅助患儿进行绘画、涂色等任务的训练活动，让患儿了解生活中颜色标记、活动范围内容特点，包括：桌椅板凳、玩具、衣物等颜色识别。（4）个体化学习阶段：该环节作为结构化教学重要流程，与每位患儿教学任务结合，借助文字、图片以及影像等表达形式，分为3 个阶段，部分不识字患儿利用集体学习、家属陪伴式组织学习，情况如下：首先指导患儿剪纸、拧螺丝或上螺母等一系列的训练活动，并指导患儿进行日常的洗手、刷牙、使用餐具、自己穿衣穿鞋等提高自我管理能力的训练项目，同时指导患儿进行乐高游戏、积木游戏、手工活动及跳绳等训练活动，1 次/d，各阶段精细动作应在40 min内，促进患儿与他人沟通交流协作。每个阶段持续2个月。

1.2.2 观察组患儿在对照组的基础上采用ABA干预 由科室主治医师预先审核训练方案，训练前后用儿童孤独症评定量表（CARS）评估每位患儿症状严重度并指导家长协助评估与训练。（1）布置行为分析环境：选择光线充足、安静、空荡简单场所作为训练环境，放置1 张桌子、2 把椅子（高度：治疗师与患儿可以对视），依据靶行为治疗分析需求准备教材和教具。训练室墙壁为镀膜玻璃，家长或其他人员可通过玻璃了解训练进展与患儿反应。（2）确定患儿需要治疗的靶行为：责任护士观察患儿在训练环境中出现的语言（发音、说单词、说短句、纠正语音及语调、回答问题等）、识别辨认（图片、事物类同判别、辨认）、模仿（语言或动作模仿）、生活能力（穿衣、吃饭、摔东西）、社交（打人）、大运动（喜欢围着特定事物转圈、独木桥、滑板等），将上述靶行为详细记录，并依据重到轻记录所需频率和时间。（3）分析靶行为并制定治疗方案：条件允许下，与专业医护人员、心理分析师和家长，按照CARS评估结果，共同分析上述靶行为出现原因，制定具体目标和计划治疗方案。（4）应用ABA 进行干预，具体的实施方案为：首先是患儿家属的宣教，方式是采用“讲解具体实施方法—示范具体实施措施—联合情景模式进行展示”的多维指导方案，指导家属将患儿参与的语言、模仿、能力、认知和精细动作等每项技能划分，通过理论讲解、实际操作、小组讨论等实施培训。培训内容：①患儿孤独症病因、症状特征、治疗方式、预后干预；②患儿常见行为问题、主要应对方式；③应用ABA的训练模式、进度与内容；④纠正、引导患儿家长需要协助治疗师的工作内容与注意事项。实施过程对家长进行2次/月的培训，60 min/次，治疗师每月第4 个周五下午观察家长教育训练成效，及时纠正应用行为分析训练过程的缺陷。（5）治疗训练时间安排：治疗师对患儿进行20～30 min/次训练，并按照患儿年龄及整体水平调整训练时间，每月至少1 次，由康复科医师、治疗师进行指导，患儿的分解任务强化训练至少持续3～6个月。

1.3 观察指标

（1）临床总有效率［7］：参考权威相关文献关于儿童孤独症康复治疗效果量表，根据不同疗效分为优良、尚可及较差3 个等级，其中临床症状完全消失或明显改善，社会功能恢复属于优良，临床症状有所好转属于尚可，未达到以上标准甚至加重属于较差。（2）病情严重程度及恢复情况：选择孤独症行为量表（ABC）［8］对患儿对应指征进行评估，此量表共分为5 个维度（感觉-交往-躯体运动-语言-生活自理），将评分结果标准化为0～100 分，评分高低与恢复程度好坏成负相关。同时选择CARS［9］对患儿病情严重程度进行评价，该量表包括表达（14 个条目）、感知（18 个条目）、健康行为（25 个条目）、社交（20 个条目）等4 个维度，77 个条目，各个条目采取1～2 分评分法，评分高低与孤独症程度严重度成正比。（3）家属满意度：采用医院自制的满意度调查表对家属的满意情况进行评估，纳入服务态度、康复内容、操作技术等方面，包括20 个条目，每个条目使用1～5 分评分法，累计总分范围在100分，其中按照＜60 分，60～79 分，80～100 分将其分为不满意、基本满意、满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床总有效率情况

观察组患儿临床总有效率为95.83%，明显高于对照组的70.83%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿临床总有效率情况

2.2 两组患儿干预后ABC评分与CARS评分情况

干预后，观察组患儿ABC 评分与CARS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿干预后ABC评分与CARS评分情况（±s） 分

表2 两组患儿干预后ABC评分与CARS评分情况（±s） 分

组别观察组（n=48）对照组（n=48）t值P值ABC评分57.90±3.51 69.53±4.07 14.992＜0.001 CARS评分30.48±2.30 35.13±3.92 7.088＜0.001

2.3 两组患儿干预后家属满意度情况

干预后，观察组患儿家属满意率为97.92%，高于对照组的79.17%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿干预后家属满意度情况

3 讨论

据我国相关部门统计［10］，儿童孤独症发病率日趋升高，对该病治疗无特效性药，常采取传统教学方式、训练精细动作等缓解症状，提升患儿自身认知，促使患儿手指等部位肌肉群拉伸运动，并逐步持续刺激脑部认知区域，以期望实现改善儿童孤独症脑功能目标。多篇文献研究认为［11］，20 世纪美国精神科学最早提出的结构化教学方式为孤独症或沟通障碍患儿提供健康教育模式，早期教育训练患儿日常生活能力、行为认知能力与社交沟通能力，对其发展具有重要意义。同时，使用ABA干预也被尝试用在儿童孤独症康复治疗中，由于个体差异影响，该项方法的康复程度研究不多，但部分学者［12］指出，结构化教学方式在社交技能等方面，改善儿童孤独症不良症状并不十分突出，因此，本研究尝试创新联合应用行为分析疗法与结构化教学，寻求儿童孤独症康复治疗的有效方法。

在ABA治疗过程中，使用个性化康复形式，提升患儿布置行为分析的环境，确定患儿需要治疗的靶行为，分析靶行为并制定治疗方案利用应用行为分析疗法实施指导，通过一对一、集体合作等模式训练，为评估患儿行为、纠正错误习惯，提高其自我行为管理能力，有效改善临床疗效［13］。本研究显示，观察组患儿临床总有效率为95.83%显著高于对照组的70.83%。在ABA 联合结构化教学当中，患儿还接受模仿训练，增加患儿交流。实验组患儿ABC评分与CARS 评分结局均低于对照组，说明实施应用ABA 联合结构化教学属于有效的治疗方案，有利于患儿康复进展。与传统教学方法比较，结构化教学模式结合了患儿视觉结构、环境结构等因素，组织化、系统化考虑到儿童学习程度等优劣势，将其与诸多要素有机组合，积极开展协调精细动作、视觉动作能力，有利于患儿学习能力提升。但是，上述教学无法专注治疗患儿最迫切、最严重的靶行为，ABA 通过改善教学环境，分析孤独症患儿普遍存在的目光恐惧及畏惧表达、言语及交流能力低，为积极构建良性沟通做铺垫［14］。家长以温和耐心语调教导患儿发音、拼音、单词等，感知发音口型、顺序时无法达到预期效果，可以通过应用行为分析疗法对家长的持续纠正、引导，促进思维、兴趣、记忆、学习及执行能力发展，获取患儿社交活动、情感支持的最有利条件，有利于患儿意志活动与智能提升。本研究结果中，观察组家属满意度更高。

有研究［15］提到，儿童孤独症存在20%左右无智力受损病例，在观察和记录靶行为同时，对每位患儿生理测评、心理测评、典型症状重点治疗或协调训练是以往常规结构化教学所忽视的，然而ABA疗法安排对应需求患儿多名共同完成任务，加速了患儿靶行为治疗进度。同时，改善康复护理措施单一、笼统等问题，具体分析患儿智力、情绪、症状等，有利于改善患儿厌烦情绪，提升临床治疗总有效率外，还提高了家属满意度。本研究ABA干预一方面协助日常生活技能练习、多感官刺激训练，提升社交、沟通技能，强化正确行为、认知等；另一方面患儿沟通困难、社交障碍等症状个体差异针对性靶行为分析并制定治疗方案，能够充分调动患儿学习兴趣和积极性，借助穿珠、器械工具等训练，并纳入家属参与的亲子互动中，便于离院后返回家中规范练习，对儿童孤独症康复提供院内科学有效的护理服务，进而提高家属满意度［16-17］。

综上所诉，在儿童孤独症康复治疗过程中采用行为分析疗法与结构化教学方法联合干预不仅可以提升患儿临床总有效率，改善患儿ABC 评分与CARS 评分，还可以提高家属满意度。