不同输血方式对高龄骨科手术患者术后转归影响的研究*

汪晓晓，张紫薇，康逸群，郭建荣

海军军医大学附属公利医院麻醉与围术期医学部，上海 200135

自体输血较异体输血更加安全有效，并可节约大量血源，从而成为研究的热点［1］。自体输血逐步取代异体输血已成为医学发展的必然趋势，但自体输血是否对高龄骨科手术患者术后转归产生影响，从不同输血方式的角度去评估血液保护技术的安全性以及科学价值，仍比较鲜见。本研究旨在比较传统的异体输血方法与自体输血方法，观察临床评估指标，正确评估不同输血方式的有效性以及预后变化的相对差异，实现科学，合理，有效的输血。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会［2020 研预审第（13）号］批准，并经患者或患者家属签署异体输血、自体输血相关知情同意书。选择90 例高龄（年龄≥70 岁）行髋部手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级。根据不同输血模式分为三组，每组各30 例：异体输血组（A 组），根据术中检测指标，当Hb＜8 g/dL 或Hct＜25%时，进行异体输血；自体输血组（B组），术中行回收式自体输血（IOCS），主要操作结束后回输自体血；自体＋异体输血组（C组），自体血回输后，若Hb＜8 g/dL 或Hct＜25%，酌情输注异体血。排除标准：心肺肝肾等功能严重异常、血液系统疾病，怀疑流出的血被细菌或消毒液污染。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食水6 h，所有患者均不使用术前药。入室常规监测血压、心率、心电图、血氧饱和度。麻醉诱导采用静注咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。气管插管成功后，术中持续泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）和顺式苯磺酸阿曲库铵2～3μg/（kg·min）维持麻醉和肌松。监测血气分析、血栓弹力图、凝血功能、脑电双频指数、体温。

1.3 观察指标

1.3.1 免疫指标检测 采集2 mL 中心静脉血，置于EDTA-K2抗凝管中，轻轻颠倒6～7次混匀，于采集当日上机检测；取流式上样管2支，编号为T1和B1；向2支管内各加入25 μL 抗凝全血，混匀；将10 μL CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC抗体加入到T1号管，10 μL CD3-FITC/CD16+CD56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC 抗体加入到B1号管，充分震荡、混匀，室温避光孵育至少15 min；每管中加入250 μL 溶血素，混合均匀，并在室温下避光放置至少3 min；送中心实验室用流式细胞仪FACS 行T 细胞亚群、NK 细胞检测，用仪器配置的Cellquest 软件分析，以前向散射光（FSC）及侧向散射光（SSC）设门，分析淋巴细胞群体。

1.3.2 术后转归观察指标 进行康复指标检测包括15项恢复质量量表（QoR-15）评分，记录经济学指标。手术评价：计算液体输入量、输异体血量、输自体血量、失血量（储血器中的液体总量+纱条中含血估计量－术中盐水冲洗量）、尿量、手术时间。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布或方差齐性检验未通过的采用非参数检验，正态分布资料的组间比较采用单因素方差分析（ANOVA）对各组组内数据进行比较，差异显著时使用LSD 检验进行两两比较，配对资料采用配对t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，采用多元广义线性回归模型分析不同输血方式的组间差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

三组患者性别、年龄、体质量、手术时间、尿量、晶体液量和胶体液量具有可比性（P＞0.05）。C组术中出血量多于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料和术中各指标情况

2.2 三组患者各时点细胞免疫功能指标情况

A 组术后、术后1 d、3 d、5 d 的CD3+、CD4+和NK 细胞百分比均低于术前，B 组术后1 d、3 d、5 d CD3+、CD4+细胞百分比，C 组术后3 d CD4+细胞百分比，术后5 d CD3+细胞百分比均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2，图1～3。

图1 三组患者术后CD3+细胞百分比

图2 三组患者术后CD4+细胞百分比

图3 A组患者术前、术后NK细胞百分比

表2 三组患者各时点细胞免疫功能指标情况（±s，n=30） %

表2 三组患者各时点细胞免疫功能指标情况（±s，n=30） %

a表示与术前比较，P＜0.05；b表示与A组比较，P＜0.05。

指标CD3+A组B组C组CD4+A组B组C组NK A组B组C组术前术后术后1 d 术后3 d 术后5 d 69.67±7.86 70.67±7.41 72.67±6.66 60.13±6.99a 63.62±12.29 66.67±5.03 51.20±5.71a 64.50±8.75b 61.00±8.66 53.13±5.46a 66.60±5.41b 71.00±4.24 53.87±6.31a 74.75±4.99b 71.00±5.83b 40.20±6.96 44.67±11.46 50.67±7.02 34.07±4.30a 36.62±13.74 43.00±10.44 32.80±8.38a 38.60±11.59 37.67±4.73 34.20±6.27a 42.00±8.80b 50.50±3.54b 34.53±7.77a 48.00±9.87b 44.00±5.23 15.80±4.35 15.00±1.83 18.33±1.71 10.67±5.25a 12.50±1.73 6.67±2.31 11.67±3.66a 12.67±2.08 15.00±2.83 12.20±3.76a 13.67±1.53 16.33±1.64 13.50±4.22 14.00±3.61 20.33±1.80

2.3 三组患者手术前后QoR-15评分情况

B、C 组在术后1 d、3 d QoR-15 评分均高于A 组，C组在术后1 d、3 d QoR-15 评分均低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者手术前后QoR-15评分情况（±s） 分

表3 三组患者手术前后QoR-15评分情况（±s） 分

a表示与术前比较，P＜0.05；b表示与A组比较，P＜0.05。

组别A组（n=30）B组（n=30）C组（n=30）术前1 d 119.67±5.40 115.00±5.07 118.67±5.14术后1 d 100.00±6.87 108.00±4.23a 97.33±4.84ab术后3 d 109.67±5.43 117.33±4.06a 105.33±5.53ab术后7 d 118.00±5.29 120.67±7.22 117.00±6.65

2.4 三组患者术后住院时间影响因素广义线性回归分析

调整患者年龄、性别、体质量、术中出血量因素后，B 组术后住院时间短于A 组，术后住院时间平均减少2.472（95%CI：0.238～5.324）d，C 组术后住院时间相比于A 组平均减少0.545（95%CI：-1.921～2.991）d，差异无统计学意义（P=0.69），见表4。

表4 三组患者术后住院时间影响因素广义线性回归分析结果

3 讨论

髋关节置换术由于创伤大，术中、术后失血量高，患者需要输血情况较多，易发生输血并发症，为了减少大量异体血输注可能给患者带来的危害，此类手术是应用回收式自体输血（IOCS）技术的良好适应证。因术中失血较多，易引起剧烈的血流动力学改变，影响患者生命体征的平稳性，高龄患者循环功能及代偿能力相对下降，也给术中麻醉管理带来一定的风险。面对高龄患者与髋关节置换手术这两个出血高危因素，以及自体血和异体血的巨大差异，本研究对择期全麻下行髋部手术的高龄患者进行研究，综合比较IOCS技术对高龄患者的具体效益。

血浆中T 细胞亚群及NK 细胞百分比的检测可代表循环中淋巴细胞的变化，是反映患者术后细胞免疫功能的有效指标，对确定患者术后的预后具有重要价值［2］。T 淋巴细胞在人体免疫反应过程中扮演着重要角色，根据表面标记可分为CD3+、 CD4+亚群等。 CD3+是T 细胞识别内源性抗原的主要识别单位，CD4+T 细胞可使效应T 细胞活化，实现对机体免疫的调节。 NK 细胞是一种对先天免疫系统至关重要的细胞毒性免疫调节细胞，构成主要的先天淋巴细胞亚群［3］。本研究结果表明，A 组术后、术后1 d、3 d、5 d CD3+、CD4+较术前均明显下降，说明异体输血会降低细胞免疫功能，其机制可能是异体血中包含白细胞碎片和血浆，是强有力的免疫抑制因素，这与国内外研究结果一致［4-6］。A 组术后NK 细胞数量下降多且恢复慢，这可能是异体血对高龄患者的体液免疫产生不利影响。异体血中的枸橼酸钠抗凝液对淋巴细胞也有较强抑制作用，机体在清除输入的受损红细胞时，可能使网状内皮系统过量负荷，引起免疫抑制。B组、C组术后CD3+、CD4+、NK细胞轻微下降，均无明显改变，说明自体输血对患者的T 细胞免疫功能基本无影响，自体输血不含异体血中的免疫活性效应物质，而自身有免疫调节反应，对细胞免疫有内在的正向调节作用，使各细胞免疫指标迅速恢复正常。C 组术后3 d CD4+细胞百分比、术后5 d CD3+细胞百分比均高于A组，进一步表明自体输血可改善异体输血引起的细胞免疫抑制［7］。王瑞含等［8］研究也发现，与同种异体输血相比，术中自体输血应用于剖宫产产妇，不会引起同种免疫反应。

本研究选择QoR-15 对高龄骨科手术患者术后的恢复质量进行评分。B、C 组在术后1 d、术后3 d QoR-15 评分均高于A 组，C 组在术后1 d、术后3 d QoR-15 评分均低于B 组，术后7 d 无显著差异，说明自体输血为患者术后的早期康复带来积极影响，能够改善患者术后的恢复质量和心理状态［9-10］。

本研究构建包括年龄、性别、体质量、术中出血量和输血类型的多元广义线性回归模型，结果显示，B 组术后住院时间低于A 组，C 组术后住院时间也少于A 组，但无明显差异。研究表明自体输血能缩短术后住院时间，有利于患者术后康复。

综上所述，IOCS应用于高龄骨科手术患者，相对于异体输血可有效促进患者术后转归，提高术后早期恢复质量，缩短术后住院时间。