后交叉韧带保留型假体全膝关节置换术对膝骨性关节炎并膝外翻畸形的疗效分析

吴炳友，万 千，马海鱼，赵 强

信阳市中心医院骨科，河南 信阳 464000

膝骨性关节炎是一种发病率较高且以膝关节软骨退行性改变及骨质增生为主要病理表现的骨科疾病。现代临床研究指出，肥胖、外部创伤、炎症反应及遗传等因素与膝骨性关节炎的发生存在密切联系，随着年龄的增长也会增加该疾病发生风险［1］。膝骨性关节炎发作后可引起膝关节疼痛、肿胀，且常存在不同程度的活动障碍，随着病情的发展可引起膝关节外翻畸形［2］。对于膝骨性关节炎患者，目前临床上主要采用全膝关节置换术（TKA）进行治疗，能够缓解患者临床症状，矫正膝关节外翻，使患者膝关节功能有效恢复。但是膝关节外翻畸形容易导致股骨髁发育不良、外侧软组织紧缩等一系列骨和软组织解剖变异，使TKA 实施难度大幅上升，增加术后并发症发生风险［3］。因此，应用TKA 时需要全面考虑多方面事项，如假体选择、软组织平衡等，其中假体选择对TKA的实施及治疗效果的影响尤为明显。后方稳定型假体及后交叉韧带保留型假体是目前临床上应用较多的假体，近些年来的临床实践显示后交叉韧带保留型假体能够保留更多的本体感觉，增加膝关节活动范围，促使患者步态恢复正常［4］。基于此，为进一步验证后交叉韧带保留型假体TKA 效果，本研究选取2019 年1 月—2021 年12 月信阳市中心医院收治的92 例膝骨性关节炎并膝外翻畸形患者作为研究对象，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2021 年12 月信阳市中心医院收治的92例膝骨性关节炎并膝外翻畸形患者作为研究对象，根据术中所用假体的不同分为两组。其中，A组46例，男20例，女26例；年龄55～79岁，平均年龄（68.97±6.38）岁；身体质量指数（BMI） 18～27 kg/m2，平均BMI （22.85±1.09）kg/m2；Krackow 分型：Ⅰ型42 例，Ⅱ型4 例。B 组46 例，男18 例，女28 例；年 龄57～79 岁，平 均 年 龄（69.23±6.56） 岁；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI （22.69±1.20）kg/m2；Krackow 分型：Ⅰ型40 例，Ⅱ型6 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批。

纳入标准：经X 线检查、实验室检查及临床体征评估诊断为膝骨性关节炎；合并膝外翻畸形；主要脏器功能正常；已签署知情同意书。排除标准：合并膝内翻畸形；合并手术禁忌证；合并急慢性感染；精神异常；内外侧副韧带不稳定；凝血异常；未全程参与本次研究。

1.2 方法

两组患者常规麻醉后取仰卧位进手术治疗，于患膝关节前内侧作一切口，从髌骨内侧将关节囊切开，用吸引器将关节囊内积液清理干净，使患膝关节充分暴露。用手由内向外轻轻翻转髌骨，将游离体清除，取咬骨钳将增生骨赘清除，并将部分滑膜、半月板等组织结构切除。A 组保留后交叉韧带，给予后交叉韧带保留型假体。B 组不保留后交叉韧带，给予后方稳定型假体。股骨远端截骨以骨髓腔内定位法进行处理，在外翻5°～7°、外旋3°的状态下行股骨截骨。以胫骨髓腔外定位法进行胫骨平台截骨处理，使垂直杆平行于胫骨长轴，后倾5°取摆锯行胫骨截骨，完成后对患肢肢体轴线进行测量，合理调整膝关节屈曲张力，使患膝周围软组织保持平衡。之后扫除骨质碎片，进行试模后确定假体型号，用骨水泥适时固定股骨假体及胫骨假体。手术过程中不进行髌骨置换，髌骨周围增生骨质用咬骨钳清除，对关节面进行修整，之后取电刀对髌骨周围软组织进行去神经支配处理。关节腔用生理盐水彻底冲洗，放置负压引流管，将切开组织逐层缝合。

1.3 观察指标

（1）手术治疗指标：术中观察测量患者出血量，并详细记录患者手术时间及住院时间。（2）膝外翻角、膝关节活动度：于术前及术后2 周、3 个月由同一组医务人员进行测量评估。（3）膝关节功能评分：使用包含6 个评分维度的美国特种外科医院（HSS）膝关节评分于术前及术后3 个月进行评估，各维度得分与患者膝关节功能障碍严重程度为负相关。（4）并发症发生情况：以膝关节脱位、假体断裂、假体周围骨折、感染等作为判定指标进行统计记录。（5）生活质量水平：使用包含8 个评分维度、各维度均为100 分的简明健康调查量表（SF-36）于术前及术后3个月对患者进行评估，各维度得分与患者生活质量水平为正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗指标情况

与B 组比较，A 组术中出血量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者手术时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术治疗指标情况（±s）

表1 两组患者手术治疗指标情况（±s）

组别A组（n=46）B组（n=46）t值P值术中出血量（mL）189.34±10.92 197.69±12.47 3.417 0.001手术时间（min）95.36±8.24 96.48±9.30 0.611 0.543住院时间（d）13.98±1.12 13.71±1.40 1.021 0.310

2.2 两组患者膝外翻角、膝关节活动度情况

术后2 周，与B 组比较，A 组膝外翻角更小，膝关节活动度更大，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前及术后3 个月，两组患者膝外翻角、膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者膝外翻角、膝关节活动度情况（±s） °

表2 两组患者膝外翻角、膝关节活动度情况（±s） °

组别膝外翻角膝关节活动度A组（n=46）B组（n=46）t值P值术前17.96±3.21 17.65±3.39 0.450 0.645术后2周5.10±1.48 5.85±1.91 2.105 0.038术后3个月6.48±1.72 6.67±1.93 0.498 0.619术前72.14±9.21 71.92±9.47 0.113 0.910术后2周104.58±9.87 100.56±8.63 2.080 0.040术后3个月112.04±5.99 110.92±8.01 0.759 0.450

2.3 两组患者膝关节功能评分情况

术后3 个月，与B 组比较，A 组膝关节功能、活动度及屈曲畸形评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05），其他维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者膝关节功能评分情况（±s） 分

表3 两组患者膝关节功能评分情况（±s） 分

项目疼痛功能稳定性肌力活动度屈曲畸形术前A组（n=46）14.86±2.21 13.98±2.72 7.74±1.76 7.45±1.62 10.33±2.75 6.44±1.86 B组（n=46）14.13±2.67 13.22±2.83 7.11±1.52 7.91±1.20 10.75±2.91 6.80±1.42 t值1.428 1.313 1.837 1.548 0.711 1.043 P值0.157 0.192 0.069 0.125 0.479 0.300术后3个月A组（n=46）25.36±3.08 19.55±0.63 9.31±0.45 9.06±0.51 14.93±2.89 9.79±0.20 B组（n=46）25.12±3.25 19.03±1.54 9.18±0.39 9.18±0.46 13.85±2.24 9.60±0.38 t值0.364 2.120 1.481 1.185 2.003 3.001 P值0.717 0.037 0.142 0.239 0.048 0.003

2.4 两组患者并发症发生情况

两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况 例（%）

2.5 两组患者生活质量评分情况

术后3个月，与B组比较，A组SF-36生理机能、生命活力及社会功能评分更高，差异有统计学意义（P＜0.05），其他维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者生活质量评分情况（±s） 分

表5 两组患者生活质量评分情况（±s） 分

项目生理机能生理职能情感职能精神健康生命活力社会功能躯体疼痛总体健康术前A组（n=46）72.36±4.46 71.98±4.77 74.74±4.36 72.46±3.98 71.89±4.23 73.45±4.60 71.33±4.75 72.74±4.86 B组（n=46）72.13±4.57 72.52±4.69 74.11±4.52 72.95±4.09 72.27±4.14 73.91±4.29 70.95±4.84 72.80±4.53 t值0.244 0.547 0.680 0.582 0.435 0.496 0.380 0.061 P值0.808 0.585 0.498 0.562 0.664 0.621 0.705 0.951术后3个月A组（n=46）85.78±5.08 83.90±4.15 86.79±4.10 84.98±3.74 87.96±3.99 85.93±3.89 86.91±4.30 86.43±4.16 B组（n=46）82.12±4.85 83.33±4.42 87.01±3.90 83.57±3.42 85.56±4.77 84.05±3.24 87.38±4.75 86.05±4.33 t值3.534 0.638 0.264 1.887 2.617 2.519 0.498 0.429 P值0.001 0.525 0.793 0.062 0.010 0.014 0.620 0.669

3 讨论

膝骨性关节炎并膝外翻畸形多发于中老年人群，TKA是治疗该疾病的常用方法，能够使患者关节疼痛症状得到有效缓解，对关节畸形具有较好的矫正效果，治疗后可使膝关节功能明显恢复，有利于改善患者生活质量。但由于疾病本身的复杂性，导致TKA实施难度较高，且容易引起一系列并发症，这就要求临床上在实施手术时要综合考虑多方面的影响因素，假体选择是主要影响因素之一［5］。

后交叉韧带保留型假体、后方稳定型假体在TKA 治疗中均较为常用，但目前临床上对于两种假体的治疗效果孰优孰劣尚存在争论。有研究指出［6］，膝骨性关节炎并膝外翻畸形患者的后交叉韧带经常出现挛缩现象，若TKA治疗不将后交叉韧带切除，则会严重影响软组织平衡，对患者术后屈膝活动造成阻碍，因此在合并外翻膝患者中适合应用后方稳定型假体；但也有研究指出［7］，后方稳定型假体虽然能够使膝关节稳定性增强，但对于内侧副韧带松弛引起的关节不稳定等问题却无法有效解决。近年来，随着相关方面研究的不断深入，更多的研究指出在TKA治疗中不切除后交叉韧带，使用后交叉韧带保留型假体，能够使相应部位的本体感觉最大程度的保留，且在骨股后轮滚动作下能够使股四头肌功能增强，并使髌骨关节应力降低，从而进一步扩大膝关节活动范围，使患者恢复正常步态，骨界面与假体之间形成的剪切力进一步降低，减少假体松动等不良事件的发生［8］。

本研究结果提示，TKA 治疗中应用后交叉韧带保留型假体术中出血量更少，术后短时间内对患者膝外翻角、膝关节活动度的改善作用更为明显，有利于改善患者生活质量。后交叉韧带在膝关节内发挥着重要作用，直接关系着膝关节的稳定性与活动度，同时对胫骨后移、过伸及膝关节旋转等也起到限制作用［9］。后交叉韧带保留型假体的设计最大程度地保留了后交叉韧带，能够使患者通过自身后交叉韧带感受器对股骨髁后滚运动进行控制，可对屈膝时股骨后滚机制进行有效重建，使膝关节活动度及稳定性得到有效改善，同时骨界面与假体之间的剪切应力减少，可使患者本体感觉功能进一步提升［10］。需要注意的是，两组患者在手术时间、住院时间、并发症发生率及术前及术后3 个月膝外翻角、膝关节活动度等方面的比较无明显差异，提示后交叉韧带保留型假体相较于后方稳定型假体并未显示出全面的应用优势。鉴于本次研究时间较短，且纳入病例较少，因此所得结果可能无法全面反映临床实际情况，未来还需要进一步延长研究时间，纳入更多病例开展大样本量研究，以进一步验证后交叉韧带保留型假体的应用优势。

综上所述，后交叉韧带保留型假体较后方稳定型假体可减少术中出血量更少，进一步改善患者膝关节功能及生活质量，但并未显示出全面的应用优势，未来还需要进一步研究验证。