超声雾化利多卡因吸入在FOB辅助经鼻清醒气管插管中的应用*

王 慧，王志华，闵红星

宁夏医科大学总医院麻醉科，宁夏 银川 750004

困难气道造成的麻醉意外在严重呼吸系统事故中约占17%，而规范准确地处理困难气道有利于降低脑损伤及非必要气管切开的发生率［1］。《困难气道管理指南（2022）》中推荐使用在清醒镇静麻醉下经纤维支气管镜（Fiberop⁃tic bronchoscope，FOB）引导进行气管插管的方法［2］，但该方法中麻醉辅助方法的选择在临床研究中尚未有明确的共识，其成为了国内外研究的热点。在清醒气管插管中，成功的气道局部麻醉是决定插管舒适度和成功率的关键因素。既往临床上常用喉喷器进行多次喉部局麻后的清醒插管，但该方法表面麻醉效果不完善导致插管成功率下降、不良反应明显增加［3］。环甲膜穿刺气道也是困难气道表面麻醉的方法之一，但其解剖体表标志定位的准确率仅约30%，并发症也较常见，如出血、咽痛甚至气管狭窄等［4-5］。超声雾化器是基于压电原理产生超声波，在高频震动下将液体分解为密度较高且均匀的气雾，可使麻醉药物均匀分布于整个气道黏膜，达到较好的表麻效果［6］。利多卡因经雾化吸入呼吸道表面麻醉的临床应用与咽喉喷雾、喉上神经阻滞、环甲膜穿刺气管内注射表面麻醉相比，操作简单、创伤刺激小、麻醉效果好［7］。已有研究［8］表明，超声雾化吸入利多卡因可降低FOB 检查的不良反应。而在麻醉领域，超声雾化吸入不但可以减少插管反应［9］，还可减轻拔管时的不良反应［10］。然而，将超声雾化利多卡因吸入用于FOB 辅助经鼻气管插管中是否能提高麻醉效果的研究仍显不足。基于此，本研究开展超声雾化利多卡因用于FOB 清醒气管插管中的应用效果研究，期望为临床干预提供帮助，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3 月—2022 年1 月宁夏医科大学总医院收治的需进行清醒气管插管的患者80例作为研究对象，按随机数表法分为对照组和实验组，每组各40 例。纳入标准：（1）年龄18～65 岁，（2）美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，（3）经有经验的麻醉医生评估需行清醒气管插管。排除标准：（1）心律失常，（2）严重的肝、肾功能异常，（3）精神病史及毒麻药物滥用史，（4）药物过敏史，（5）患者或家属不同意参加本试验，（6）不配合清醒气管插管的患者。两组患者年龄、性别、体重指数（BMI）及气道分级等一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料情况

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备 麻醉医生于术前1 d 访视患者，经由主治医师以上职称人员评估患者存在困难气道并符合本研究纳入标准，告知患者相关内容并签署同意书。麻醉前要求患者禁食6 h、禁饮2 h。手术当日患者入室后常规监测生命体征，开放静脉通道，术前30 min进行0.5 mg戊乙喹醚肌肉注射。

1.2.2 超声雾化 两组患者均给予右美托咪定1.0 μg/kg静脉泵注，10 min 泵注完毕。对照组采用传统2%利多卡因5 mL 注入喉头喷雾器中，于舌面、咽喉部喷雾2～3 次，每次间隔2 min，共10 mL。实验组采用2%利多卡因超声雾化中度流量吸入，共10 mL。

1.2.3 清醒气管插管及麻醉诱导 两组患者均在表面麻醉结束后1 min 开始由FOB 辅助下开展气管插管操作。插管成功后给予咪达唑仑0.02 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg顺序诱导，后连接呼吸机。

1.2.4 麻醉维持 术中采用微量注射泵持续输注丙泊酚、瑞芬太尼及右美托咪定以维持手术所需的镇静镇痛。根据手术需要间断推注罗库溴铵维持肌松，术毕拔管转送至麻醉恢复室。待患者清醒后送回病房。

1.3 观察指标

比较两组患者进入手术室即刻（T1）、插管前5 min（T2）、插管成功后1 min（T3）及插管成功后5 min（T4）时间点的平均动脉压（MAP）、心律（HR）、血氧饱和度（SPO2）变化；比较两组患者插管时间及插管成功情况；比较两组患者呼吸抑制发生率（出现以下情况之一视为呼吸抑制：RR≤8 次/分，SPO2≤90%，呼吸停止时间≥15 s）；比较两组患者呛咳及体动发生情况；比较两者患者术后对清醒气管插管的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时刻血流动力学情况

两组患者在T1、T2 时间点，MAP、HR 和SPO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组在T3、T4时间点上MAP 和HR 较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者SPO2在T1、T2、T3、T4 点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时刻血流动力学情况（±s）

表2 两组患者不同时刻血流动力学情况（±s）

组别MAP（mmHg）对照组（n=40）实验组（n=40）t值P值HR（次/分）对照组（n=40）实验组（n=40）t值P值SPO2（%）对照组（n=40）实验组（n=40）χ2值P值T1 T2 T3 T4 80.5±5.5 81.7±6.7 4.21 0.07 99.8±7.6 86.9±7.1-10.96 0.05 105.7±12.1 92.7±9.5-11.06 0.03 100.6±8.0 96.5±9.3-6.33 0.04 60.3±9.8 61.1±8.7 4.11 0.07 85.7±6.5 77.8±5.9-8.92 0.06 92.3±5.4 83.3±6.1-9.76 0.02 80.6±6.5 75.6±6.7-6.81 0.01 96.4±3.5 97.1±2.8 3.42 0.07 93.2±8.6 94.7±8.1 4.01 0.07 92.8±2.3 93.5±3.5 3.84 0.06 96.5±3.2 96.6±4.1 2.69 0.08

2.2 两组患者不同插管指标情况

与对照组相比，实验组插管时间较短，首次插管成功率高，呼吸抑制、呛咳及体动发生率均低，差异有统计学 意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同插管指标情况

2.3 两组患者术后满意度情况

实验组插管满意度（69.1%）较对照组（57.4%）明显提高，差异有统计学意义（χ2=-4.37，P＜0.05）。

3 讨论

气管插管是麻醉医生临床工作中较为常见的操作内容。困难气道目前临床中仍存在较大的难度及挑战。困难气道是造成麻醉不良事件的主要原因之一，若处理不当或者插管失败还会对患者的心理和生理造成较大的影响，甚至可能会危及患者生命安全。清醒气管插管是解决可预料困难气道的主要方法。理想状态下的清醒气管插管需使患者处于安静、镇痛、低恶心呕吐、低敏感性和遗忘，同时又能被随时唤醒、高度合作的状态。右美托咪定是一种安全、有效的镇静镇痛药物，主要机制是抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，使患者维持平稳的呼吸状态。将右美托咪定用于困难气管插管前的镇静药物，可提高插管成功率，减少血流动力学波动［11］。但是具体使用剂量并无定论。本研究中选取了右美托咪定静脉泵注剂量中位数，在镇静的同时可减少心率减慢的副作用，保证患者插管过程中的舒适性及安全性。

本实验中采用FOB 引导下经鼻清醒气管插管。FOB 具有可视范围大、弯曲性大、操作简便、安全性高的优点，对于困难气道插管具有较好的引导作用，且对鼻黏膜损伤较小，已广泛应用于临床插管中，效果显著［12］。使用FOB引导清醒气管插管可明显提高插管成功率，缩短插管时间以及减少并发症等优点。

在困难气道的处理中，完善的表面麻醉是清醒气管插管的关键之一。超声雾化利多卡因吸入表面麻醉，减少插管过程的直接刺激，可减少插管过程中的不良反应。超声雾化吸入是将局部麻醉药物由超声机分解为微粒，再经由患者自主呼吸后分布于患者咽喉和气管处。既往研究已证实拔管前超声雾化吸入利多卡因可以降低拔管不良反应。也有研究［13-15］指出通过超声雾化诱导麻醉，其效果良好，安全性高，对于特殊患者，包括咽喉肿物、头部活动受限及张口等患者作用更大。本研究中采用中流量利多卡因表面麻醉10 mL，在插管过程中获得了较为满意的表面麻醉效果，与对照组相比血流动力学波动减小，患者呛咳及体动的发生率明显降低。

本研究的创新之处在于将超声雾化利多卡因表面麻醉与右美托咪定的镇静麻醉相联合，以期提高清醒气管插管的成功率和舒适度。患者在整个插管过程中均处于轻度镇静状态，呛咳及体动的发生率较喉喷组明显下降。在术后第2 d 的随访结果显示，使用镇静联合超声雾化利多卡因吸入的满意度明显提高。但本研究也发现，两者的满意度都仍处于较低的状态。这也提示在未来的工作中，在如何提高清醒气管插管患者舒适度及满意度方面，麻醉医生还有很大的提升空间。

综上所述，右美托咪定可唤醒的药物特性联合超声雾化利多卡因的完善表面麻醉，在FOB 引导的经鼻清醒气管插管中不仅保证患者插管过程中自主呼吸，同时给予适当镇静，减少血流动力学波动及插管不良反应。这一研究结果为FOB 清醒气管插管提供了新的麻醉方案。本研究的不足之处在于纳入样本量较少，对整体的代表性欠佳。另外，由于造成困难气道的原因不同，如张口度、肿物压迫或是阻塞性呼吸暂停综合征等原因无法进行比较和统计，在未来的研究中，仍需进一步完善。同时，在研究中发现，由于利多卡因雾化吸入的时间大约在15～20 min，会延长患者入室至麻醉诱导的时间，影响手术室周转率。因此，设计更加简易便携的雾化设备也是临床工作迫切需要解决的问题。