多巴胺对改善剖宫产椎管内麻醉患者血流动力学的临床研究*

曲 沛，王双兵

南阳医学高等专科学校附属中医院麻醉手术科，河南 南阳 473000

经阴道分娩是目前临床公认相对安全、产后恢复较快的分娩方式，但多数产妇因惧怕自然分娩时产生的剧烈疼痛而更倾向于选择剖宫产分娩，尤其对于初产妇来说，剖宫产无疑是一种较为理想的分娩方式。一直以来，剖宫产适用于挽救各类高危、难产产妇生命的重要手段，且随着近年来女性生育观念转变，临床剖宫产率较以往也出现了明显增长［1］。目前，国内剖宫产术的安全系数较以往有了明显提升，但此术式可给产妇机体造成较大损伤，为确保手术安全、顺利实施，临床常会在术中为患者实施积极的麻醉镇痛方案［2］。麻醉是目前用于各类手术患者的无痛医疗技术，对维持患者术中生命体征稳定、抑制手术侵入性操作引发的机体生理反射有重要作用，椎管内麻醉为剖宫产常见的麻醉方案之一［3-4］。经向椎管硬膜外注射利多卡因、罗哌卡因等局麻药及舒芬太尼等镇痛药后即可对腹部肌肉组织及神经产生暂时性麻醉效果。但上述麻醉药均可对中枢神经兴奋传导产生一定抑制效果，当机体发生交感阻滞时，即可导致患者血流动力改变，进而产生反射性低温及低血压症状［5］。多巴胺（DA）为去甲肾上腺素（NE）前提，可通过作用D1 受体而对机体心血管产生正向调节作用，在改善患者心血管血流动力学方面具有显著优势［6］。本研究主要探讨DA 用于剖宫产椎管内麻醉对改善患者血流动力学的影响，为改善新生儿脐动脉血气及母婴结局提供依据，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3 月—2022 年3 月南阳医学高等专科学校附属中医院择期行剖宫产分娩的130例患者作为研究对象。采用抽签法，按1∶1 比例将其分为常规组（65 例）和研究组（65 例）。常规组中患者年龄23～34 岁，平均年龄（27.15±0.18） 岁；孕周37～39 周，平均孕（38.22±0.17）周；产次：初产妇40 例，经产妇25 例；ASA 麻醉分级：Ⅰ级35 例，Ⅱ级30 例。研究组中患者年龄22～35 岁，平均年龄（27.11±0.25）岁，孕周36～40周，平均孕（38.17±0.25）周；产次：初产妇42例，经产妇23例；ASA麻醉分级：Ⅰ级35 例，Ⅱ级30 例。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。经核实，本研究符合医学伦理相关要求。纳入标准：（1）入组患者均是足月、单胎妊娠；（2）均符合剖宫产手术指征，自愿接受剖宫产术分娩；（3）均符合ASA 麻醉分级中Ⅰ级、Ⅱ级标准［7］；（4）均已知悉此次研究目的及试验内容，自愿参与研究且已签署同意书。排除标准：（1）自身存在严重妊娠期合并症；（2）有心、肝、肾等相关器质性疾病；（3）恶性肿瘤；（4）麻醉禁忌证；（5）存在感染症状或免疫缺陷；（6）存在凝血机制障碍或出血倾向；（7）存在认知、精神障碍性疾病或依从性较差。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 确认手术时间后，嘱患者于术前24 h完成血尿常规、肝肾功能、凝血功能等常规生化检查。确认符合手术指征后，嘱其在术前8 h开始禁食，术前2 h开始禁水。入室后需进行常规健康宣教，告知剖宫产大概手术流程、耗时及相关注意事项，确认无误后即可嘱患者取仰卧位，常规连接心电监护设备观察其基础体征，予以肌注阿托品（厂家：河北天成药业股份有限公司；国药准字：H13021755；规格：2 mL∶1 mg）后，按2 L/min速率予以吸氧并开放外周静脉通道。

1.2.2 椎管内麻醉 两组患者均予以腰硬联合麻醉，具体麻醉用药包括利多卡因（厂家：上海朝晖药业有限公司；国药准字：H31021071；规格：20 mL∶0.4 g）、罗哌卡因（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字：H20060137；规格：10 mL∶100 mg）以及舒芬太尼（厂家：广东嘉博制药有限公司；国药准字：H20113381；规格：10 mL∶75 mg）。具体麻醉方法如下：（1）经静脉注射500 mL 由葡萄糖（浓度为5%）混合而成的生理盐水后，于腰3～4 间隙处实施穿刺，朝头侧方向置入长3～4 cm的导管，确认回抽无血后即可进行固定并连接注射器（规格为5 mL）；（2）经静脉通道向注射器内注入5 mL利多卡因后等待5 min；（3）再次确认回抽无血即可向硬膜腔内注射10 mL 罗哌卡因+舒芬太尼混合液后实施剖宫产。研究组于麻醉前5 min按20 μg/kg剂量持续泵注DA 辅助椎管内麻醉，至产后应用缩宫素止血15 min时停止泵注。

1.2.3 术后处理 术后进行常规抗感染、体征监测，并连接静脉自控镇痛泵（PCA），PCA 镇痛泵中加入浓度为0.1%的罗哌卡因，背景剂量设定为8 mL/h，单次给药剂量为2 mL，时间锁定15 min。

1.3 观察指标

（1）于术中、术后通过连接心电监护设备检测并对比两组患者的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）等体征指标。（2）待新生儿娩出后即取脐带动脉血为样本，经抗凝后采用BECKMAN COULTER 公司提供的AU5800型全自动生化分析仪检测并对比两组新生儿脐动脉氧分压（PaO2）、酸碱值（pH）值、动脉二氧化碳分压（PaCO2）等血气指标。（3）于新生儿娩出后1 min、5 min、10 min 采用Apgar 评分［8］评估两组新生儿的预后情况，Apgar 量表主要对新生儿的肌张力、脉搏、皱眉动作、刺激反应、肤色、呼吸等基础情况进行综合评估，分值1～10 分，7～10 分表明新生儿各项指标正常、预后好。（4）统计并对比两组患者术后不良事件发生情况，主要包括术后低血压、术后寒战、术后循环抑制及术后恶心呕吐等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后体征指标情况

术中，研究组的HR、SBP、DBP、MAP 均低于常规组，SPO2高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后，研究组的HR、SBP、DBP、MAP 均低于常规组，SPO2高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中、术后体征指标情况（±s）

表1 两组患者术中、术后体征指标情况（±s）

组别研究组（n=65）常规组（n=65）t值P值HR（次/min）术中71.25±0.36 71.58±0.82 2.971 0.004术后70.11±5.24 73.52±5.81 3.514 0.001 SBP（mmHg）术中128.45±10.27 133.86±10.88 2.915 0.004术后125.11±10.26 130.52±10.79 2.929 0.004 DBP（mmHg）术中88.45±5.36 91.79±5.81 3.407 0.001术后82.36±5.33 85.77±5.85 3.474 0.001 MAP（mmHg）术中90.45±5.36 93.82±5.83 3.431 0.001术后85.25±5.41 88.61±5.82 3.409 0.001 SPO2（%）术中99.75±0.85 99.32±0.16 4.008＜0.001术后99.62±0.82 99.32±0.21 2.857 0.005

2.2 两组新生儿脐动脉血气指标情况

在不同麻醉方案下，研究组新生儿娩出后的PaO2高于常规组，pH 值、PaCO2低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组新生儿脐动脉血气指标情况（±s）

表2 两组新生儿脐动脉血气指标情况（±s）

组别研究组（n=65）常规组（n=65）PaO2（mmHg）65.84±5.65 62.25±5.17 pH值7.32±0.25 7.78±0.82 PaCO2（mmHg）66.42±5.31 63.25±5.47 t值P值3.779＜0.001 4.326＜0.001 3.353 0.001

2.3 两组新生儿不同时间预后情况

在不同麻醉方案下，研究组新生儿娩出后1 min、5 min、10 min时的Apgar评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组新生儿不同时间预后情况（±s） 分

表3 两组新生儿不同时间预后情况（±s） 分

组别研究组（n=65）常规组（n=65）t值P值娩出后1 min 8.12±0.79 7.81±0.32 2.932 0.004娩出后5 min 8.45±0.82 8.02±0.31 3.955＜0.001娩出后10 min 9.04±0.85 8.77±0.23 2.472 0.015

2.4 两组患者术后不良事件发生情况

在不同麻醉方案下，研究组患者术后不良事件发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后不良事件发生情况 例（%）

3 讨论

妊娠为女性一生必经历程，但随着生育政策及生育观念的改变，经阴道自然分娩这一相对安全的分娩方式已不再是所有产妇的首选，尤其对于初产妇来说，因惧怕自然分娩时产生的剧烈疼痛，在其首次或后续多次生育中，更多会倾向选择剖宫产完成分娩［9］。此前，临床常将剖宫产作为瘢痕子宫、高龄产妇及难产产妇的首选治疗手段，通过提前结束妊娠可有效避免足月妊娠产妇及新生儿发生不良预后的风险［10］。目前剖宫产手术在我国已发展至相对成熟阶段，尽管此术式安全系数明显提升，但为确保手术顺利实施，临床也会在患者予以积极麻醉方案辅助［11］。椎管内麻醉是目前用于剖宫产术的重要辅助技术，对维持患者术中生命体征稳定、抑制手术侵入性操作引发的机体生理反射均有积极作用，而椎管内麻醉所致不良事件仍是可严重威胁母婴安全的危险因素［12］。经硬膜外注入局麻药可对机体中枢神经产生的暂时性麻醉效果，随心血管血流动力学异常，患者术后发生低血压、低温、循环抑制以及恶心呕吐等不良事件的风险会相应升高［13］。

DA 是NE 合成的重要前提，为一种重要的神经递质，可通过激活β 受体，α 受体和多巴胺受体而增加心肌收缩力，对改善机体心输出量、维持心血管血流动力学稳定均有积极作用［14］。本研究结果提示，在联合应用DA 辅助椎管内麻醉后，研究组患者的心脏血流动力学波动更小，除与DA 的兴奋β 受体、促进心肌收缩这一机制相关外，术中各项体征无明显改变还考虑与DA 可阻断中枢神经兴奋传导、强化硬膜外麻醉镇痛效果相关［15］。本研究结果显示，在不同麻醉方案下，研究组新生儿娩出后的PaO2高于常规组，pH 值、PaCO2低于常规组。DA 作为NE 合成前体，可在维持血流动力学稳定同时，改善宫内氧和环境，对维持宫内稳定、降低新生儿窒息风险均有重要意义，可显著优化新生儿脐动脉血的血气指标，降低酸中毒、碱中毒风险，进而显著改善新生儿预后［16］。一般来说，当予以小剂量DA后即可对DA受体产生显著激活效果，可通过增加尿液中钠含量而改善肾脏功能。中等剂量DA 则可直接对心脏β 受体、α 受体产生活化效果，从而显著增强心肌收缩、促进NE 释放、改善血流动力学。除可降低术后低血压、寒战或循环抑制风险外，在应用DA 维血流动力学稳定的情况下，待胎儿娩出后，产妇也不会因为压力骤降导致灌注不足而发生恶心呕吐等相关不良事件。

综上所述，采用DA 辅助椎管内麻醉对维持剖宫产患者术中、术后血流动力学稳定有积极作用，同时对改善新生儿脐动脉血气指标及预后、降低产妇术后不良事件发生风险均有积极意义。