面向DRG的重症监护室绩效评价体系探讨

潘立才 王志刚 姜 晶

重症医学科建设对提高危重疾病诊疗能力、完善国家公共卫生体系具有重大意义。公立医院高质量发展、医保支付方式改革、公立医院绩效“国考”、等级医院评审、“千县工程”中均强调了疑难危重症诊断治疗技术攻关的重要性，国家重症医学中心、国家重症区域医疗中心和相关专业临床专科能力建设快速推进。人口结构老龄化、多种复杂的治疗手段出现，重症监护室（ICU）资源投入持续增长是必然趋势。ICU危急重病密集、病情多变，需要投入大量高价值专用医疗设备、高水平医学人才。在大型医院中，ICU长期高强度、超负荷运转已成常态。DRG支付改革下，出院患者支付标准按所在DRG组的区域平均资源消耗计算，强化了对医疗资源使用的约束。医疗资源消耗显著的ICU绩效评价正面临着巨大的挑战。在保证医疗质量的前提下发挥ICU资源的最大效益，亟待构建适宜绩效评价，推动ICU专业技术团队的能力提升和重症诊疗资源的配置优化和效率提升。

1 DRG背景下ICU发展面临的挑战

1.1 ICU床位紧张，存在容量增长空间

《重症医学科建设与管理指南（2020版）》要求三级综合医院ICU病床数占病床总数比大于5%，二级综合医院大于2%。随着重症医学科为主导的重大突发公共卫生事件重症救治应急机制的完善，重症综合救治能力大幅提升。2020年和2021年医院重症医学科门急诊已达238万人次和213万人次[1]。至2021年医院重症医学床位数6.7万张，较之2019年增长了17.5%。至2022年12月9日，全国的重症医学床位总数为13.81万张，其中三级医疗机构重症医学床位10.65万张[2]。至2022年12月25日，床位总数达18.1万张，全国储备“可转换ICU”床位10.48万张[3]。医保支付改革方式在医院落地，根据DRG的分组规则，是否入住ICU是核心疾病诊断相关组ADRG细分为DRG组过程中考虑的一个因素，ICU收治的病组权重/分值相对较高，从国际经验看ICU的床位数也会逐年上升。

1.2 ICU医护配置率较低，工作负荷重

2022年底，重症医学医师总数为8.05万人，可转换ICU医生储备医师10.6万人，重症专业护士22万人，可转换ICU护士储备17.77万人[3]。超负荷工作、夜班以及不配合的患者等是ICU医护人员经历最多且倍感压力的因素[4]。ICU内ECMO、血液净化机等高精尖救治设备多，其技术性能、运行管理和使用操作相对复杂[5]。ICU 护理人力资源配置要求远高于普通病房，应对专业人员不足、技术水平差异、招聘与培养难度大、时间长等问题，科学合理且有激励效应的绩效方案是引导人才队伍稳定和发展的重要保障。

1.3 ICU医疗质量风险大

危重症患者病情变化快、并发症多、病死率高，诊疗方法、使用药品和卫生材料不确定性大。DRG付费下，同一个病组的患者大多数省份实施的DRG/DIP医保支付价格与ICU的使用以及患者在ICU期间的诊疗方式无直接关系，即进入ICU的资源消耗全部成为医疗机构的成本。若过度控制成本，可能导致诊疗中忽略部分关键的临床过程，增加医疗质量下降的风险。从国内外的实践和研究来看，DRG付费本身可能诱发一系列医疗质量问题[6]。顺应DRG支付改革，ICU发展方式上由资源消耗规模扩张型向内涵质量效率型转变，实现医疗资源使用效用最大化，对应的绩效导向应当强调医疗价值、适当控制成本，考核体现质量控制的关键指标。

2 应对DRG改革的ICU绩效评价导向

绩效评价坚持以患者为中心，以公益性为导向，兼顾规模、质量与成本目标，在保证医疗质量的前提下，最大限度地减少资源消耗，不断提升ICU使用效能。以合理评价为基础的收入分配更科学、公平，引导医护人员提升临床服务能力，支持专业人才引育与团队建设。

2.1 严控收治转出指征，合理分配ICU资源

参照患者年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、入院次数等进行收治分级，参照Glasgow昏迷评分（GCS）、APACHEII评分、多脏器功能障碍评分（MODS）、全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）、NUTRIC、机械通气患者的Brussels镇静评分等评价标准，执行转入、转出和分诊策略。

为优化CMI结构，收治向技术难度、工作强度和风险高的项目、病种倾斜，如患者复杂程度（PCCL）2～4级，对APACHEII评分大于15分的急性、可逆潜在威胁生命的风险因素、慢性病急性病等要按医疗规范收入ICU治疗，对不收治的科室或医生给予处罚。将慢性重症和急性重症区分开，更好地发挥ICU对于危重患者的救治价值。对APACHEII评分介于10～15分的患者，需要给予医学评估，通过多学科会诊或使用CDSS系统评价，选择性地收治。鼓励ICU及时将适宜患者转到康复科或慢性支持治疗病房。例如在欧美国家，长期加强监护医院或护理中心建设用于收容慢性需要呼吸支持或生命支持的重症患者。

2.2 关注ICU使用强度，优化医保支付依据

大多数省份的DRG支付制度，医保支付价格只与DRG分组以及是否有（严重）合并症或并发症有关，与ICU使用强度无关。即同一组DRG，高强度使用ICU所消耗的资源成本由医院承担。在此情况下，医院只能适度控制出入ICU的标准。佛山等极少数地区将ICU的使用强度（如48小时以内，48～120小时以及120小时以上）作为DRG支付的依据之一，对应提高病种（组）权重/分值（RW）。这种做法对收治病情严重患者较多的医院有较大的正向激励作用，保证医疗质量，有利于患者安全。此外，手术室是衔接上游手术患者和下游ICU资源的枢纽，手术调度计划是否高效直接影响后续部门及医院的运作效率，设计调度计划时应充分考虑下游ICU成本资源容量约束，有助于提高手术室、ICU病床的资源利用率[7]。

2.3 优化变动成本，鼓励合理使用药耗和检验、检查资源

DRG实施后，医院收入确认方式和成本责任中心发生新的变化，涉及病案首页的出入院科室、急诊、多科室转诊等核算规则。建议依据DRG分组建立ICU的科室和项目成本核算体系，对标、监测、分析实际成本与标准成本的差异，联动绩效评价激励，通过奖罚规则充分发挥绩效管理的杠杆作用。

将成本核算从科室成本到项目成本进行归集、分配。资源耗费类按成本项目（人员经费、卫生材料费、药品费、固定资产折旧费等）进行归集，同时关联到不同的核算对象（如科室、项目、病种）。服务单元类消耗按照服务项目类别聚合。此外，通过绩效正向引导药耗使用比例高的学组积极开展改善项目，如构建三级库改善药品的补给策略，由ICU药品使用量来确定库存量和补给量[8]。通过加强临床预测与库存分析来降低因高值耗材过期产生损耗[9]。

2.4 理解DRG分组规则，遴选适宜的激励方式

依据2019年10月发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》对于使用DRG付费的重症患者，符合并发症与合并症（complication &comorbidity，CC）和严重并发症与合并症（major complication &comorbidity，MCC）表中的诊断，会列入有严重合并症或并发症组、合并症或并发症组。但是，依据CHS-DGR的分组规则《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》，对于MCC和CC表中的“除外诊断”的临床重症患者，并不能获得额外的支付。例如，脑创伤入院患者，在临床诊疗中行“脑创伤开颅术”，如果合并脑疝，在临床上会认为是严重的并发症，大多需要进入ICU进行监护治疗；但是在CHS-DGR的分组规则中，这个患者分组是“BB15 脑创伤开颅术，不伴并发症或合并症 B 外科手术组”，脑疝的诊断是《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》“并发症或合并症排除列表”中“表7-74”内的“除外诊断”项目。这种情况下，即使使用了ICU，只要没有达到有创呼吸机治疗96小时以上，当前的分组不变，支付价格不变。在此情况下，如果医院简单将成本结果作为依据考核临床专科或专科医生，激励方式不当，将导致治疗不足，产生潜在的质量风险。

3 DRG付费下ICU内部绩效考核

国家卫生健康委等八部门联合印发的《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》建议借鉴DRG和RBRVS方法进行考核。DRG付费下ICU绩效考核升级以工作量、成本和KPI作为考核重点，主要体现岗位职责和知识价值，重点向关键岗位、高层次人才、业务骨干和做出突出成绩的工作人员倾斜。

3.1 医护工作量评价

DRG是用于住院费用支付的定价工具。由于ICU是住院诊疗过程中的一个重症治疗平台科室，大多是阶段性地服务某一个患者，不能直接使用DRG作为评价依据。可以借鉴RBRVS评价工作量，即评价医生、护理及医技人员在具体诊疗过程中每一个诊疗项目的劳动价值。RBRVS的价值评价由医生的劳动点数或劳动价值点数、医生的执业成本点数和医生的职业风险点数三部分构成[10]。

内部管理考核按岗分配、质量优先、兼顾公平，并与二次绩效分配挂钩。对医生的岗位主要用DRG权重和有创检查、治疗的RBRVS工作量，护理所有的服务项目均可以使用RBRVS作为工作量评价的参考，上述岗位的资源消耗评价中，需要将ICU的科室直接成本和DRG成本都计算在内。医生的二次分配建议60%以上按工作量，其他按照年资、职称和职务，然后算科内考核和各种扣分，如有教学的工时则换成点数。护理绩效用岗位系数核算替代执行项目核算，在出科人次上乘以CMI核算工作量。此外，护理工作量考核可以兼顾层级系数[11]、护理能级、班次工分解决内部排班或指令性任务的核算，充分调动护士工作积极性。参考公式如下：工作量=（科室绩效总点数×点单价-分摊成本)×KPI%；科室绩效总点数=执行工作量RBRVS+DRG工作量核算；医生的DRG工作量核算=出科人次有效RW×ICU期间费用占出院费用比/床日比；护理的DRG工作量核算=岗位系数+出科人次×CMI。

3.2 成本核算及分摊规则

医院将医技部门、麻醉、手术等关联成本通过项目成本、医疗服务单元成本、作业成本核算等方式转移给相关的临床专科或专科医生，成为医师绩效中的成本评价依据。使用直接变动成本，包括不计价卫生材料、公共药品、检验试剂等。使用直接成本核算，增加人力成本和医疗设备折旧，常用实际药品费/药品消耗指数，实际材料收入/材料消耗指数来核算。

分摊规则依据实际情况设计。若物耗支出高，提高物耗类成本承担比例，调低人力资源成本承担比例。DRG组的成本可以依据APACHEⅡ评分区间设计成本分摊比例，按入出ICU人次分摊成本给临床专科，不建议按患者在ICU期间实际发生的医疗成本分摊到临床专科或ICU。

现行DRG支付制度中，经急诊收入院的患者，如果在急诊期间产生诊察费用，打包到出院费用中统一支付，出院时按患者所在DRG分组的RW支付给医院，支付方不为急诊期间发生的医疗费用进行额外支付。因此，对经急诊收治到专科病区的患者，在急诊期间产生的医疗成本，应当给予适当的豁免，不建议分摊给专科医生。

DRG患者使用的医技检查项目产生的成本，仍可以按医技项目的直接成本分摊给临床专科或专科医师，对医技科室工作量计算，宜依据相关政策[12]使用RBRVS等工具进行评价。

为防止过度检查和治疗，对相关科室的工作量核算，建议以床日或人次为基准，并用患者出院时的CMI值作为调整因素，以整合不同专科医师和急诊、ICU的利益。

3.3 遴选关键绩效指标

ICU重点考核医疗质量和成本控制，除了常规科室运营指标、三级公立医院绩效考核指标外，还有适用于PICU、EICU、CCU等所有重症医学救治单元的《重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）》的15个指标，ICU患者收治率和ICU患者收治床日率、ICU患者预计病死率、ICU患者标化病死指数、非计划转入ICU率、转出ICU后48小时重返率等，建议占30%～50%。遴选科室临床诊疗能力、技术发展、科研教学、医患关系等考核指标，如CMI增长率、费用消耗指数、申报和获得科研课题或贡献奖励、岗前培训考核、临床技能考核成绩等。此外，根据需要选取ICU亚专科岗位特点制定考核指标，也助于体现岗位特点，提升医疗服务质量和满意度[13]。部分示例指标见表1。

表1 关键绩效指标KPI示例

4 讨论

医保支付改革对医院的要求需要通过绩效系统传递到业务科室，科学合理、可操作性强的绩效评价体系是体现公立医院公益性，体现内部公平的前提，也是有效激励医护人员潜能的管理过程[14]。ICU绩效考核的重点是医疗质量和成本管控，核心是医护分开，考核结果与二次分配绩效挂钩。DRG支付改革下，ICU应避免过度控制成本，尤其是和院感相关的一些卫生材料，视具体情况设计分摊规则。医保支付方如能针对ICU资源消耗进行精算，给予一定的支付补偿，更有利于医生在合理使用医疗资源、控制医疗费用上涨的同时，防止治疗不足导致医疗质量下降的潜在问题。对ICU的收治与转出做精细化管理，加强技术和病种结构分析，提高医疗资源投入产出效率，发展学科品牌、人才团队并产出医教研成果。

绩效评价标准应紧跟政策导向和患者需求，满足重症医学人才队伍建设的要求。在院间或科室间建立设备资源共享机制，如呼吸治疗中心，有助于更好地利用重症医疗资源。ICU配备受过专门训练、掌握重症医学知识，对危重症的识别和判断能力、救治能力的团队，其他相关专科ICU的医师也应当接受重症医学培训[15]。探索适合多学科合作的绩效考核体系，明确利益分配机制，由上级管理部门定期对多学科协作病床进行质控。

绩效评价标准应持续完善以顺应重症医学组织形式变革。如院内建立以训练有素的重症医学专业人员为主导的重症快速反应小组实现“早期发现、快速处理”的目标[16]。区域内以重症医学为主导的重症医院集中医疗资源，改善重症患者的预后，或开展远程重症监护解决重症医学人才短缺和弥补重症医疗质量地域差异[17]。

设计关键事项重点指标的监测模型，关注临床和管理视角的关键环节数据，提高绩效考核数据的准确性。针对患者的就诊过程、诊断、生命体征、医嘱用药、检验检查、护理计划等，应用大数据和云计算构建疾病诊断与死亡率预测、住院时长等场景模型，开展临床研究新模式。利用深度学习的技术对病历以及医疗分布资源进行挖掘，通过分析患者诊疗过程数据、监护设备和治疗设备的数据以及学科领域的最新治疗方案和知识，形成决策支持库。