低剂量两段法局部枸橼酸抗凝对高危出血风险患者行含钙透析液血液透析的影响研究＊

王静静

安阳市第六人民医院肾内科 (河南 安阳 455000)

血液透析为肾脏替代治疗方式，作为终末期肾病常见的干预手段，血液透析的治疗原理是半透膜原理，通过溶质转换清扫血液中的代谢废物，维持血液内酸碱平衡，同时达到去除体内多余水液目的，消除症状并延长生存期[1]。然而保证血透顺利进行的关键在于选择合适的抗凝剂[2]，目前临床上对于无出血风险的患者通常选择肝素抗凝，但对于高危出血风险的患者一般使用无肝素的方式，虽能在一定程度上避免出血发生，但容易导致体外循环凝血，无法保证患者得到充分透析，增加经济负担[3]。枸橼酸钠作为近年来出现的一种新型抗凝剂，以其抗凝效果明确、可控性强等优势成为临床优先选择的药物，并随之出现了枸橼酸两段法抗凝，取得满意效果。但实践中有学者发现，由于患者在透析过程中的血流量较低，常规剂量下的枸橼酸负荷量过重，导致超滤受限，极易出现透析充分性不足的情况[4-5]。为解决上述问题，笔者研究中，在抗凝方案选择中采取低剂量两段法局部枸橼酸抗凝，现对我院2020.7-2022.7收治的80例高危出血风险患者行含钙透析液血液透析患者进行研究，内容分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取纳入我院2020.7-2022.7收治的80例高危出血风险患者行含钙透析液血液透析患者进行研究。

纳入标准：均符合《肾脏病学》[6]诊断；均出现明显的出血风险因素症状；能够正常沟通；自愿参与研究者。排除标准：资料不完整；皮肤严重溃疡感染者；护理配合度低下者；合并严重并发症者。拒绝或中途因特殊原因退出研究者。经随机数字表法将研究对象均分为两组，40例/组，分别采用常规剂量与低剂量枸橼酸抗凝。研究获得伦理委员会的批准。

1.2 方法两组均行血液透析。使用相同血管通路，设备选用费森尤斯4008S Version V10型血液透析机(批号：国械注进20173456253)，透析液均选择标准的含钙透析液，且不在静脉回路补充钙剂，主要成分为：HCO: 22～26 mmol·L-1，Ca2+1.5 mmol·L-1 ，Na+135.mmol·L-1，K+ 3.01mmool·L-1，pH值为7.10。泵控血流量控制在200～250mL/min，透析液流量设定为500mL/min。采用两段法4%枸橼酸钠抗凝剂(8g/200mL，四川南格尔生物医药股份有限公司 生产批号：160123)，分别于透析液滤器前动脉端和静脉壶两个部位采用230mL·h-1和60mL·h-1输注枸橼酸钠液，记录输入量计入总超滤量。对照组采用常规剂量，透析器设定前，选择4%枸橼酸钠溶液输注量为血流量1.5倍；研究组采用低剂量，4%枸橼酸钠溶液输注量为血流量的1.0倍。

1.3 观察指标及评价工具(1)收集两组患者的一般资料进行对比。包括性别、年龄、体重指数、病程、原发疾病、文化程度等。(2)记录透析器、静脉壶的凝血情况，凝血评定标准分为0～3级，其中0级表示无凝血或少量(几丝)纤维凝血，抗凝效果满意；1级表示部分凝血或少量(几条)纤维凝血；2级表示有肉眼可见的凝血或纤维凝血近半；3级以上表示凝血严重，需立即更换透析管道。抗凝有效率是指发生1级以下的凝血，且按计划完成血液透析定义为抗凝有效[7]。(3)采用众驰Zonci XL1000I型全自动血凝分析仪(批号：京械注准20192220337) 测定凝血功能指标，主要包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(ATPP)、D-二聚体(D-D)和纤维蛋白原(FIB)。(4)记录本组患者透析器前和静脉壶的枸橼酸溶液输注量以及实际血流量。

1.4 统计学处理结果采用SPSS 13.0进行统计学处理。计数资料用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前后自身对照数均数比较采用配对t检验，若总例数＜40或最小的理论频数＜1，采用确切概率法，以n(%)形式表示；以P＜0.05代表该项资料有意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组抗凝有效率比较在枸橼酸抗凝不同剂量下，研究组透析器和静脉壶的抗凝有效率均高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组抗凝有效率比较[n(%)]

2.3 两组凝血功能指标比较两组干预前凝血功能指标比较无明显差异(P＞0.05)；两组干预后凝血功能各指标均有所改善，但组间对比不存在统计学差异(P＞0.05)，见表3。

表3 两组凝血功能指标比较

2.4 两组透析输注量和实际血流量对比研究组透析器前和静脉壶的枸橼酸溶液输注量以及实际血流量均高于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组透析输注量和实际血流量对比

2.5 安全性观察两组患者透析期间均未发生严重出血、低血压、心律失常或低钙血症等不良反应，对照组仅出现1例口周麻木，于后端枸橼酸加量加速时出现，经对症处理后明显好转，研究组未出现上述不良反应。

3 讨 论

近年来随着国民生活水平的提高，慢性肾脏病人群数量趋于升高，呈现出年轻化发展趋势，国内数据显示，其发病率为10.8%[8-9]。而诊断终末期肾病的治疗手段也随着临床医疗科技的不断发展也频繁更新，目前在干预手段中，肾脏移植、血液透析及灌流等依然为医学常见的治疗方式，经肾脏移植能根本上解决问题，但目前国内肾脏来源匮乏，同时，耗费时间长及操作复杂程度高，在临床上推广难度较高[10]。在终末期肾病患者中，有效及重要的治疗方式中，可选择血液透析干预，又被称之为“人工肾替代疗法”，解决了众多肾脏问题，延长患者的生命线[11-12]。

目前，血液透析在治疗之中，最为重要环节为抗凝干预，其方法的使用至今仍是临床备受争议的话题。若抗凝不当将会出现严重凝血，影响治疗进展，高危出血风险的血透患者会增加并发症率，选择合适的抗凝方案更加至关重要[13]。为此，临床上两段法局部枸橼酸抗凝措施问世，主要是在患者血液透析治疗时，通过自动脉端输入枸橼酸钠，以此达到体外血液内游离的钙离子重合，阻断内外源性凝血途径，产生抗凝效果，但在实践过程中，仍然发现其无法避免体外循环凝血的现象[14]，既往对此主要选择增加抗凝剂剂量来处理，但使用的效果并不理想，不仅增加超滤量的要求，也加大不良反应发生风险，故此笔者认为，在治疗之中，总枸橼酸输注量处于不便的前提，在透析器前、静脉壶部位采取两段法的方式，是否可破除这一难题[15]。结果显示：在枸橼酸抗凝不同剂量下，研究组透析器和静脉壶的抗凝有效率均高于对照组(P＜0.05)，且研究组透析器前和静脉壶的枸橼酸溶液输注量以及实际血流量均高于对照组(P＜0.05)。由此可见，目前对局部枸橼酸抗凝之中，含钙透析液应用简化后，避免了钙剂的补充，便于临床使用，静脉壶凝血现象依然存在，此时，抗凝中，开展两段法，已不再局限于缓慢的低效透析抗凝，同时在透析器与静脉壶两处补充低剂量枸橼酸，有效防止严重凝血的发生[16]。相比朱淑华等[17]研究中采用15%的枸橼酸三钠(TSC)，本文之中，4%枸橼酸钠抗凝剂在应用期间，优势多，不仅使用简单，且浓度更低，预防高钠血症的效果更佳。但笔者前期研究中认为，若4%枸橼酸溶液输注量过大，此时超滤负荷会增加近200ml/h。另外两组干预后凝血功能各指标均有所改善，但组间对比不存在统计学差异(P＞0.05)，说明不同剂量的枸橼酸抗凝不会对凝血指标造成影响，且透析过程中未出现严重不良反应，进一步证实枸橼酸抗凝是安全且有效的[18]。

综上所述，基于两段法局部枸橼酸抗凝作为依据，选择低剂量抗凝，不仅能够达到理想的抗凝效果，同时也明显提高透析充分性，是一种安全有效可行的抗凝方案，为临床高危出血风险人群中可选择一类方式。但本次研究中依旧有一定的不足之处，例如采用的横断面调查研究，仅调查至患者出院，研究时间不长，未对两组进行远期随访，可能会与术后其他时间的调查结果有所差别；因样本量较小，最终结果有选择偏倚，研究结果是否准确有待于未来的研究进一步讲行验证。下一步还应在日后研究中扩大样本量，延长研究时间，涵盖多课程甚至多专业，进一步加强研究设计的严密性，深入分析低剂量两段法局部枸橼酸抗凝对血液透析患者远期预后的影响，使其更好地指导临床实践，使该研究在临床应用时更具可靠性。