基于运气理论辨治疑难眼病2则

莫雅婷，刘军，杨薇，冯俊

运气理论肇始于《黄帝内经》[1]，体现了中医学天人合一的整体观。《黄帝内经·素问·至真要大论》[1]中对自然界是如何影响人体作了高度的概括：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”。自然界的异常气候是人体疾病的病因之一，关于运气如何影响人体，《黄帝内经·素问·至真要大论》[1]载：“岁主脏害”，年岁的气候异常与人体相应脏腑及体质偏向同气相求，气候变化的太过与不及均能导致相应脏腑出现异常，或引致个人易感疾病的发作。因此，在疾病发生发展的过程中，须考虑相关时间运气因素盛衰变化以审察病机。据此，兹介绍临床上应用运气理论治疗眼病疗效较好的验案2 则，与同道交流。

1 临床资料

1.1 病案1

李某，男，57 岁，因“右眼视力突然下降14 d”于2020年4月20日就诊于中国中医科学院眼科医院门诊。14 d 前患者自觉右眼视力突然减退，眼前黑影飘动，就诊于外院，行荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）检查，结果示：右眼视网膜大量出血病灶，遮蔽视网膜，造影后期静脉管壁呈弥漫性强荧光。诊断为“右眼视网膜中央静脉阻塞；右眼黄斑水肿”，建议行右眼玻璃体腔注药术。患者拒绝，为求中医治疗，遂来诊。眼科检查：矫正视力，右眼 0.12，左眼 0.1。眼压，右眼11.5 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 12.8 mm Hg。双眼前节无异常，双瞳孔等大等圆，双侧瞳孔对光反射偏弱。眼底彩照示：右眼视网膜以视盘为中心遍布散在点片状出血，沿静脉分布（图1A）；左眼黄斑区视网膜变薄，可透见下方脉络膜。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黄斑水肿（图1B），左眼黄斑区视神经纤维层变薄。既往史：10年前左眼视网膜中央静脉阻塞、高血压病20 余年、痛风10 余年，偶发早搏4年余。否认糖尿病病史。刻下症：右眼眼前黑影飘动，视物模糊，在强光环境下感到眼花。稍怕热，纳可，大便每2日一行。西医诊断：（1）右眼视网膜中央静脉阻塞；（2）右眼黄斑水肿；（3）左眼黄斑萎缩；（4）高血压病II 级；（5）痛风。中医诊断：暴盲（风热上扰证）。治以祛风散热，处方予运气方正阳汤加味：桑白皮、鲜生姜、当归、怀牛膝、木瓜、旋覆花、通草9 g、玄参15 g、清炒甘草6 g、白芍15 g、川芎3 g、白薇6 g、炒杜仲30 g。7剂，水煎服，早晚饭后分服。

图1 患者李某治疗前、后右眼影像学资料

图2 顾氏三阴三阳开阖枢图

二诊（2020年4月28日）：患者诉右眼视物舒适，视力未觉明显变化。大便每日一行。前胸及右肩不适2 d。前方加淫羊藿9 g、槐花9 g。14 剂，服法同前。配合针刺治疗，前胸及右肩各1 针，针后1 min患者即感前胸右肩疼痛明显缓解，留针30 min后前胸及右肩不适已无。

三诊（2020年5月13日）：患者诉右眼视物较前清晰，前胸及右肩不适未再出现。眼底彩照示，右眼眼底出血大部分吸收。予初诊方加赤芍15 g。14剂，水煎服，早晚饭后分服。

四诊（2020年5月27日）：患者诉右眼视物较前明显清晰，矫正视力 0.8，左眼矫正视力 0.1。眼底彩照示：右眼眼底出血基本吸收（图1C）。OCT 示，右眼黄斑水肿基本消失，遗留中央椭圆体带异常（图1D）。予三诊方加杏仁6 g，继服14 剂，服法同前。

按语：本例患者从天象看，患者1962年壬寅年出生，木运太过，少阳相火司天，厥阴风木在泉，主气为二之气少阴君火，客气为太阴湿土。右眼发病及就诊时间为庚子年，金运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，主气为二之气少阴君火，客气为厥阴风木。出生时木运太过易于动风，易克伐脾土，易反侮肺金，呈现木火刑金的特点。同时金气易于来复，呈现肃杀刚劲的特点。司天与主气均为火，呈现风火相煽的特点，人体易发生风动，火热，脾虚。发病时间太商，燥性明显，克伐肝木，司天与主气均为少阴君火，客气厥阴风木，人体易于出现燥热，风动。从病象看，眼部位于诸阳之会的头部，视力突然下降，风为阳邪，其性疏泄，易袭阳位，风性主动，故发病急速。病位在右眼，即风热在上，右降不利；患者稍怕热，大便2日一行，呈现体质燥热的特点。结合全身辨证，确定病机为血热出血，结合运气理论及发病特点，具体为风热迫血妄行。三因司天方中的子午年正阳汤及庚年牛膝木瓜汤可恢复人体气机右降，祛风散热。方中白薇和寒热；玄参入少阴肾及心经，滋阴清热；桑白皮祛风散热，合旋覆花下气；怀牛膝性向下，引血下行；白芍酸收益金气，益厥阴之阴，制肺金之横；杜仲养风木；木瓜舒筋；川芎祛风行气活血，合当归和血，养血止血，补少阴之阴；小通草为作者治黄斑水肿常用药，可利水渗湿。全方治疗思路既制金，使一身气机的圆运动恢复，又滋阴清热，养血祛风，务求治病求本。针刺治疗按顾植山教授三阴三阳开阖枢针法，根据河图洛书理论，按照“戴九履一，左三右七，二四为肩，六八为足，五居其中”[2]，将三阴三阳开阖枢图与人体一身部位对应（图 2），前胸属于人体上部，对应少阳位，右肩对应太阴，故予前胸及右肩各1 针，效果显著。

1.2 病案2

王某，男性，49 岁，主因“双眼复视3 个月”于2019年4月8日就诊于中国中医科学院眼科医院。患者3 个月前无明显诱因突发行走不利，午睡后不能站起，双眼球震颤，复视等症状当时立即就诊于当地医院，诊断为“小脑梗死”，予溶栓、抗凝血、营养神经等治疗，后好转出院，现遗留双眼球不规律震颤，为求系统诊治，遂来诊。眼科检查：散瞳验光，右眼 -10.75 DS/-1.25 DC×19→0.3，左眼-10.75 DS/-0.25 DC×1→0.5；眼压：右眼 14.0 mm Hg，左眼：16.1 mm Hg。双眼球不自主震颤样运动，方向无规则，无节律性。双眼外转稍受限，其余各方位转动到位。同视机检查：左眼注视，眼球向右下方运动垂直角度最大，为6°（图3A）。既往高度近视20 余年，无高血压病、糖尿病史。刻下症：双眼视物不清，复视，可独立行走，但行走稍晃动，右侧脸面无知觉。左侧肢体畏寒、感觉减退，不喜饮水，饮水呛咳，纳眠可，大便每3～5日一行，质稀，伸舌左偏，舌暗，苔少，脉弦细。西医诊断：（1）眼肌麻痹；（2）眼震样运动；（3）双眼高度近视；（4）脑梗塞。中医诊断：辘轳转睛（脾胃亏虚，风中于络证）。处方予运气方麦门冬汤合白术厚朴汤：麦冬30 g、白芷10 g、法半夏10 g、淡竹叶10 g、煅钟乳石先煎10 g、桑白皮10 g、炙紫菀10 g、北沙参15 g、大枣2个、炙甘草6 g、白术10 g、厚朴6 g、青皮6 g、肉桂后下3 g、广藿香后下6 g、炮姜炭6 g。14剂，水煎服，早晚饭后分服。

图3 患者王某治疗前后同视机检查图像

二诊（2019年1月21日）：患者自述眼球震颤消失。头晕，复视好转，伸舌左偏，右侧头沉，走路左偏，右面部麻木、左侧肢体畏寒、感觉减退无明显好转，大便每日一行，质稀。处方予侯氏黑散加减：白菊花20 g、白术10 g、细辛4 g、茯苓10 g、桔梗6 g、生牡蛎先煎30 g、防风10 g、党参10 g、黄芩6 g、当归10 g、干姜6 g、桂枝10 g。14剂，服法同前。

三诊（2019年2月6日）：患者自觉双眼复视好转，仍头晕，头沉，右面部感觉较前灵敏，左侧面部烘热感，左侧肢体畏寒、感觉减退，活动后汗出较前减少，活动后易头晕，性情较前柔顺。伸舌左偏，舌嫩，稍胖大，苔薄白。同视机检查对比初诊显示眼球各方位运动垂直角度变小（图3B）。处方予补阳还五汤合白术厚朴汤：赤芍15 g、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花、法半夏、党参各10 g、白术15 g、厚朴6 g、青皮6 g、炙甘草6 g、肉桂后下3 g、木香6 g、炮姜炭6 g、生黄芪60 g。14剂，服法同前。

四诊（2019年2月20日）：患者觉双眼仍复视，自觉右半身发热，出汗多，左半身出汗快，右半身出汗慢，头昏沉，气短，大便质稀，脸面部痛觉感受可。舌淡红，水滑，苔少。右脉寸弦大，关弦，左寸弦细，关沉弦细，右脉较左脉弦大。处方依首诊方，14 剂，服法同前。

五诊（2019年3月7日）：患者右眼复视好转，视远困难，头沉重，头往右偏，头晕，走路左偏，左手温觉减退。左臂自觉烘热，伸舌左偏。查体：面部两侧痛觉一致，手臂两侧痛觉一致，左侧肢体感觉稍好转。大便成形，每日1次，左脚漂浮感，舌稍胖大，淡红，无苔，脉沉弦。散瞳配镜：右眼 -11.00 DS/-1.50 DC×5→0.9，左眼：-10.50 DS/-0.75 DC×5→0.9+1。近视力，右眼 -9.75 DS/-1.50 DC×5→J3/33 cm，左眼 -9.25 DS/-0.75 DC×5→J3/33 cm。同视机检查示：眼球向右下方运动垂直角度最大，为3°（图3C）。处方予升阳益胃汤，14剂，不适随诊。

按语：本例患者为眼震样运动，从天象看，患者于庚戌年出生，为岁运太金之年，金旺克木，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，客气太阴湿土加临主气太阳寒水，人体体质呈现寒湿重，肝易受邪的特点；首次发病时间为戊戌年，即是2018年阴历冬天发病，在戊戌年的大寒节气以前，仍是属岁运太火之年，太阴湿土在泉，客气太阴湿土加临太阳寒水，此时外界环境寒湿较重，人体阳气内收，呈现外寒湿内热的体质特点；首次来诊时间为2019年己亥年，岁运少土之年，风乃大行，厥阴司天则风淫所胜，少阳在泉则火淫所胜，此时二之气太阳寒水加临少阴君火，表寒内热，肝木易受邪。发病时运气与出生时运气相同，说明患者易感寒湿之邪。从病象看，患者己亥年就诊，此时岁土不足，风火相煽与寒邪杂而合病，呈现脾虚水浸，肝木克土的病理特点；患者大便异常可知脾虚；患者眼球震颤样运动，走路晃动，双眼复视，“风胜主动”，故治应祛风、泄火、健脾，首诊予2018年运气方麦门冬汤合2019年运气方白术厚朴汤。麦门冬汤泄火补土，益气养阴；白术厚朴汤温散寒湿，健脾平肝，土实木自不侵。后续诊疗中，患者眼球震颤样运动已无，复视好转等风动症状好转，患者已用白术厚朴汤温散寒湿，健脾温脾患者却仍头沉、大便稀、仍有水不往下走等症说明患者脾胃极虚，寒湿极重，再次证明了发病时间与出生时间具有较强联系，体质易感寒湿的特点。治法以祛风、散寒、祛湿、健脾、滋阴为主。处以集祛风温脾、益气养血、温阳化痰为一身的侯氏黑散。后期正气充足后处以补阳还五汤益气活血，白术厚朴汤温脾祛湿。本案未按常规使用祛风法，而是使用与发病当时和就诊时运气密切相关的运气方，使眼震样运动一诊而愈，体现了因时因人制宜的诊疗方式具有较好的疗效。

2 讨论

五运六气理论[1]是古人根据观察天象，在天文历法背景下以“十天干化五运，十二地支”为时间、空间、序列叙事构建的计量体系，在特定的时间和空间中，相应的气候（六气）对物候、人体禀赋、流行病邪产生影响，表现在医学上，则是天地对人的生命活动影响为构架的中医理论[3]，在人与自然为一整体以及司天—司人—司病症的思维模式下，以出生时外界环境的运气对患者产生的体质影响为本，分析患者体质偏颇，易患病倾向。

目前在理论上，对五运六气进行了跨学科文化的挖掘，如五运六气与中国古代宇宙观的相关性、五运六气与古天文学的联系等[4-10]。临床方面，五运六气理论广泛应用于临床各科的诊疗，在科研方面，结合患者的出生日期，探究特定病种与先天禀赋是否存在关联性成为研究热点[5-6]，对过敏性结膜炎[7]、结直肠腺瘤性息肉[8]、慢性乙型肝炎肝纤维化[9]、双相情感障碍[10]等展开了相关性研究。

在本案中对患者当下病症进行整体与局部辨证，分析发病时运气引动本身体质的偏向、发病以及就诊时运气可使原有的脏腑辨证体系更为全面及精确，突出病变脏腑，体现治疗重点。通过病—证—象结合，灵活选用十六首司天方或符合病象的经方及时方一般可取得较好疗效，运用这一思路可扩展到临床各科疾病，以上病案这再次说明运气理论中司天、司人、司病症的核心思想对实际具有较好的指导作用。