基于帕累托图分析2022年1—2月医院口腔急诊不合理处方情况

郑利光

为促进临床合理用药,2020年国家卫生健康委员会、教育部等6个部门联合下发了《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》[1],要求强化药师或其他药学技术人员对处方的审核能力,对于书写不规范处方、用药不适宜处方及超常处方等及时与处方医师沟通并督促其修改,确保处方用药安全、有效、经济、适宜[1]。帕累托图又称排列图、主次图,由意大利经济学家V.Pareto提出,是将出现的质量问题和质量改进项目按照重要程度依次排列而呈现的一种图表,可用来分析质量问题,确定产生质量问题的主要因素,现已广泛用于统计学、经济学、管理学等领域,在药事管理中也有较多应用[2-4]。北京大学口腔医院口腔急诊科是以治疗急性牙痛、牙外伤、口腔颌面部炎症与创伤为主要业务的综合性临床科室,处方数量、金额在临床科室中位居前列[5]。本研究对北京大学口腔医院2022年1—2月开具的7 250张口腔急诊处方进行点评,并用帕累托图对不合理处方类型、不合理使用药品进行统计与分析,以期为制定处方干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 利用美康临床药学管理系统提取北京大学口腔医院2022年1—2月开具的口腔急诊处方7 250张。

1.2 方法 依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《医疗机构处方审核规范》《长期处方管理规范(试行)》中的有关规定,严格按照药品临床应用指导原则、临床诊疗指南及药品说明书等资料,对处方逐一人工点评。使用Excel软件处理数据,将各类型不合理处方数、不合理处方所涉药品例次进行降序排列,并绘制帕累托图,累计构成比<80%的因素为主要因素,80%～90%的因素为次要因素,>90%的因素为一般因素[2-4]。

2 结 果

2.1 口腔急诊不合理处方类型分析 7 250张口腔急诊处方中,点评出不合理处方91张,占1.26%。不合理处方类型主要包括适应证不适宜(68张,占74.73%)、临床诊断书写不全(12张,占13.19%)、用法用量不适宜(10张,占10.99%)、遴选药品不适宜(1张,占1.10%),其中适应证不适宜是不合理处方的主要因素,临床诊断书写不全为次要因素,见表1,绘制帕累托图见图1。

图1 不合理处方类型的帕累托图

表1 口腔急诊不合理处方类型分析

2.2 口腔急诊不合理处方所涉药品分析 91张不合理处方中,涉及不合理使用药品8种,使用98例

次,分别为洛芬待因片(31例次,占31.63%)、甲硝唑维B6片(29例次,占29.59%)、复方氯己定含漱液(18例次,占18.37%)、阿莫西林克拉维酸钾分散片(15例次,占15.31%)、卡马西平片(2例次,占2.04%)、替硝唑片(1例次,占1.02%)、头孢克洛干混悬剂(1例次,占1.02%)和维生素B12糖衣片(1例次,占1.02%),其中洛芬待因片、甲硝唑维B6片、复方氯己定含漱液是不合理处方所涉药品的主要因素,见表2,不合理处方所涉药品帕累托图见图2。

图2 不合理处方所涉药品的帕累托图

表2 口腔急诊不合理处方所涉药品分析

3 讨 论

3.1 口腔急诊不合理处方类型分析

3.1.1 适应证不适宜：医院口腔急诊2022年1—2月开具的不合理处方类型中,适应证不适宜占74.73%,主要表现为处方开具药品的适应证、功能主治、作用及用途等与临床诊断或病情不符。案例分析：(1)某59岁男性患者,疾病诊断为“残根”,处方开具了洛芬待因片。残根是因为各种原因造成牙冠部缺失,只保留了牙根,细菌可通过根管到达根尖,形成根尖周炎,使牙齿成为病灶牙,可引起疼痛。洛芬待因片可用于中等疼痛的止痛治疗,适用于术后痛和中度癌痛。因残根并不必然伴随疼痛,若对患者实施了残根拔除术,建议补充“残根拔除术”的临床诊断。(2)某40岁女性患者,疾病诊断为“阻生齿”,处方开具了甲硝唑维B6片。阻生齿指牙齿部分萌出或完全不能萌出,今后不会自行萌出,这种牙齿萌出异常是由邻牙、骨或软组织阻碍引起,由于牙齿不能正常萌出,可造成邻牙、附近骨或软组织感染。甲硝唑维B6片可用于各种厌氧菌感染如牙周感染的治疗。因阻生齿并不必然伴随口腔感染,若患者存在阻生齿引起冠周炎或采取牙拔除术,建议补充“冠周炎”或“牙拔除术”的临床诊断。

3.1.2 临床诊断书写不全：医院口腔急诊2022年1—2月开具的不合理处方类型中,临床诊断书写不全处方占13.19%,主要表现为临床诊断缺少与药品适应证直接相关的诊断信息,易被不熟悉口腔治疗的处方点评者判定为不合理处方,需补充与药品适应证直接相关的诊断信息。案例分析：(1)某72岁男性患者,疾病诊断为“牙髓治疗中”,处方开具了阿莫西林克拉维酸钾分散片。在不熟悉口腔治疗的处方点评者看来,牙髓治疗中患者未合并感染,实际上患者因存在牙髓炎、根尖周炎等口腔感染才接受牙髓治疗,故使用抗菌药物具有合理性,建议补充“牙髓炎”或“根尖周炎”等临床诊断。(2)某13岁女性患者,疾病诊断为“正畸失用牙”,处方开具了洛芬待因片。在不熟悉口腔治疗的处方点评者看来,正畸失用牙患者无疼痛指征,不能使用洛芬待因片,实际上患者因正畸,需拔除多余牙齿,使用解热镇痛药治疗拔牙后疼痛具有合理性,建议补充“牙拔除术”的临床诊断。

3.1.3 用法用量不适宜：医院口腔急诊2022年1—2月开具的不合理处方类型中,用法用量不适宜处方占10.99%,均表现为给药频次错误。案例分析：某30岁男性患者,疾病诊断为“挫裂伤”,处方开具了复方氯己定含漱液,给药频次为每天3次。然而复方氯己定含漱液的药品说明书规定的给药频次为“每天2次”,处方给药频次超出规定,建议将给药频次更改为“每天2次”。

3.1.4 遴选药品不适宜：医院口腔急诊2022年1—2月开具的不合理处方类型中,遴选药品不适宜处方占1.10%,主要表现为开具药品是某些特殊人群禁忌用药。如某7岁男性患儿,疾病诊断为“慢性根尖周炎”,处方开具了洛芬待因片镇痛。然而,洛芬待因片的药品说明书规定年龄<12岁儿童禁用,建议开具其他适用于儿童的镇痛药,如对乙酰氨基酚或布洛芬。

3.2 不合理处方类型的帕累托图分析 帕累托图是进行优化和改进的有效工具,能区分“微不足道的大多数”和“至关重要的极少数”,有助于人们关注于重要的类别。由图1可见,在不合理处方类型中,适应证不适宜累积构成比为74.73%,为主要因素;临床诊断书写不全累积构成比为87.91%,为次要因素;用法用量不适宜和遴选药品不适宜的累计构成比均在90%～100%区间,为一般因素,提示口腔急诊医师应重点关注适应证不适宜处方。由表2可见,不合理处方所涉药品的不合理情况大部分体现在适应证不适宜(73例次,占74.49%)和临床诊断书写不全(14例次,占14.29%),多为医师开具处方时漏写与药品适应证相关的临床诊断、临床诊断书写不全所致。由图2可见,在不合理处方所涉药品中,洛芬待因片、甲硝唑维B6片和复方氯己定含漱液的累积构成比均<80%,为主要因素;阿莫西林克拉维酸钾分散片、卡马西平片、替硝唑片、头孢克洛干混悬剂和维生素B12糖衣片的累积构成比均在90%～100%区间,为一般因素,提示口腔急诊医师应重点关注洛芬待因片、甲硝唑维B6片和复方氯己定含漱液使用的合理性。

3.3 不合理处方所涉药品选择尚属合理 沈烨青等[6]对某三甲医院口腔急诊病种进行统计分析,结果显示,前5位病种依次为颌面外伤(占29.17%)、颌面部感染(占26.95%)、牙髓炎(占10.08%)、根尖周炎(占8.25%)和冠周炎(占7.79%)。其中,牙髓炎、根尖周炎和冠周炎的患病部位均在口腔,均为感染,患者多伴有剧烈疼痛,有时需口服镇痛药、抗菌药,使用消毒防腐类含漱液含漱。洛芬待因片为布洛芬和磷酸可待因组成的复方制剂,其中布洛芬为非甾体类抗炎药,具有抗炎和解热、镇痛作用,其作用机制可能与抑制前列腺素合成有关[7];可待因可能通过作用于中枢神经系统的阿片受体而发挥镇痛作用,其镇痛效果弱于吗啡,并有镇咳作用,二者合用可使镇痛作用加强。甲硝唑维B6片为甲硝唑和维生素B6组成的复方制剂,其中甲硝唑对大多数厌氧菌具有强大的抗菌作用,抗菌谱包括脆弱拟杆菌和其他拟杆菌属、梭形杆菌、产气梭状芽胞杆菌、真杆菌、韦容球菌、消化球菌和消化链球菌等,广泛用于厌氧菌感染的治疗[8];维生素B6可减少甲硝唑不良反应。复方氯己定含漱液为葡萄糖酸氯己定和甲硝唑组成的复方含漱液,可用于牙龈炎、冠周炎、口腔黏膜炎等导致的牙龈出血、牙周脓肿、口腔黏膜溃疡等的辅助治疗[9],其中葡萄糖酸氯己定为消毒防腐药,某些葡萄球菌、变异链球菌、唾液链球菌、白色念珠菌、大肠埃希菌和厌氧丙酸菌对其高度敏感,其作用机制为吸附于细菌胞浆膜的渗透屏障,使细胞内容物漏出而发挥抗菌作用。葡萄糖酸氯己定带阳性电荷,口腔含漱时吸附于带阴性电荷的齿、斑块和口腔黏膜表面,随后吸附的药物从这些部位弥散,逐渐释出。由图2可见,洛芬待因片、甲硝唑维B6片和复方氯己定含漱液为不合理处方所涉主要药品,不合理原因多为医师开具处方时漏写与药品适应证相关的临床诊断、临床诊断书写不全及用法用量不适宜所致,药品品种选择尚属合理。

3.4 不合理处方干预建议 近年来,医院不断加强了合理用药管理工作,每月开展药品用量动态监测、处方点评、病历点评、不合理用药公示,包括口腔急诊用药在内的全院用药总体较为规范、合理[5,10-12]。2022年1—2月口腔急诊不合理处方占总点评处方数的1.26%,远低于山东某三甲综合医院门诊不合理处方占比(8.67%)[13]、福建某三甲中医医院门诊不合理处方占比(7.55%)[14]。本调查结果显示,口腔急诊适应证不适宜、临床诊断书写不全主要因医师漏写与药品适应证相关的临床诊断、临床诊断书写不全所致。口腔疾病诊疗有其特殊性,有些相同临床诊断的疾病可以采用不同的治疗方法,需使用的药品也不同,导致不同专业背景专家(医师、药师、管理)对同一张处方合理性的认定结果不同,提示医师在开具处方时需要准确书写临床诊断,必要时注明治疗方法。

口腔急诊用法用量不适宜处方占10.99%,均为复方氯己定含漱液给药频次错误所致。不同含漱液药品说明书规定的给药频次有所不同,如西吡氯铵含漱液的给药频次是“每天至少使用2次”,聚维酮碘溶液用于含漱的给药频次是“每天2～3次”,提示医师应注意不同药品的给药频次,开具处方应熟悉药品说明书的用法用量,按照药品说明书规定的给药频次开具处方。

综上所述,医院2022年1—2月开具的不合理处方所涉药品品种选择尚属合理,但需重点关注适应证不适宜处方及洛芬待因片、甲硝唑维B6片和复方氯己定含漱液的使用合理性,应准确书写临床诊断,按照药品说明书规定的给药频次开具处方。

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